Interaktive Fortbildung

Hirn- und Leberabszesse durch Streptokokkus intermedius

1. Februar 2006

Kai Wolfgang Wagner

Geboren 1972, 1994 bis 2000 Studium der Zahnheilkunde, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universität Göttingen, 2000 Staatsexamen und Approbation zum Zahnarzt, 1998 Famulatur: Department of Prosthodontics, Chosun University, Gwangju, Korea, Mai 2000 bis Mai 2002 Vorbereitungsassistent, Mai 2002 bis Dezember 2002 Doktorand, Abt. für Kardiologie und Pulmologie, Uniklinik Göttingen, seit 2003 Weiterbildungsassistent für Oralchirurgie, Abt. für MKG-Chirurgie, Uniklinikum Freiburg, seit 2003 Wissenschaftlicher Mitarbeiter Abt. für MKG-Chirurgie, Uniklinikum Freiburg.


Abstract

Organabszesse sind eine seltene und lebensbedrohliche Komplikation. Häufige Ursachen von hämatogen disseminierten Hirnabszessen sind Mastoiditis, Otitis und Endokarditis [Kao et al., 2003]. Darüber hinaus sind odontogene Infektionen als Ursache von Hirnabszessen bekannt [Marques da Silva et al., 2004; Stojnik et al., 2004]. Die häufigste Ursache von Leberabszessen ist die Gallengangsobstruktion [Huang et al., 1996]. In der internationalen
Abb. 1a: Die Kontrastmittel-unterstützte Computertomographie zeigt eine ausgedehnte hypointense Läsion im Bereich der Lebersegmente VIII und IVa.
 
Abb. 1b: Interventionelle Computertomographie zur Punktion des Leberabszesses: Es konnten 50 Milliliter Pus aspiriert werden.
Literatur gibt es nur wenige Berichte über Leberabszesse infolge einer Zahnbehandlung oder mit Assoziation zu einer Zahnerkrankung [Schiff et al., 2003; Crippin et al., 1992]. Die Schlussfolgerung odontogene Leberabszesse fand in diesen Fällen ohne mikrobiologische Diagnosesicherung seitens der suspekten oralen Infektionen statt. Bei fehlendem Keimnachweis in der Mundhöhle ist die Identifikation eines odontogenen Infektfokus jedoch lediglich eine Ausschlussdiagnose. Schnellstmögliche Erkennung und Sanierung des primären Infektfokus sind für die Behandlung wichtig. Die Identifikation von Organabszessen erfolgt vorzugsweise mittels Kontrastmittel-unterstützter Computertomographie (CT) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT). Wir berichten von einem Fall mit durch Streptokokkus intermedius verursachten Hirn- und Leberabszessen. Streptokokkus intermedius ist ein gewöhnlicherweise oral, oropharyngeal und gastrointestinal nachzuweisender Keim mit aeroben und anaeroben Eigenschaften. Als primärer Infektfokus der Hirn- und Leberabszesse wurde eine parodontale Abszedierung mit Streptokokkus intermedius identifiziert.


Fallbericht
Ein 39-jähriger Patient wurde mit gesichertem Leberabszess in die medizinische Notaufnahme unserer Klinik eingewiesen. In der Kontrastmittel-unterstützten Computertomographie stellte sich eine 6,9 x 5,4 x 6 Zentimeter (cm) große hypointense Läsion im Bereich der Lebersegmente VIII, V und IVa nahe der Pfortadergabelung dar (Abbildung 1a). Der leicht somnolente Patient zeigte Zeichen einer zentralen Fazialisparese mit Bell-Phänomen über dem linken Auge. In der Magnetresonanz-Tomographie kamen in der Kontrastmittel-angehobenen T1 Sequenz Hirnabszesse links-frontal, rechts-temporal sowie im Bereich der unteren Brückenhaube zur Darstellung. Nach Initialisierung einer intravenösen Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon und Metronidazol wurde der Leberabszess transkutan CT-assistiert drainiert (Abbildung 1b). Sowohl im Abszesspunktat als auch in der Blutkultur konnte Streptokokkus intermedius nachgewiesen werden. Streptokokkus intermedius wurde auf Columbia-Blut-Agar und auf Hefeextrakt-Cystein-Blut-Agarplatten kultiviert. Nach Sensitivitätstestung erfolgte die Umstellung der Antibiotikatherapie auf Benzylpenizillin und Metronidazol. Ein Infektfokus im Hals-, Nasen- Ohrenbereich und eine gastrointestinale Infektion als Ursache der Hirn- und Leberabszesse wurden durch klinische Untersuchungen ausgeschlossen. Eine Endokarditis konnte durch transösophageale und transthorakale Echokardiographie ausgeschlossen werden. Danach wurde der Patient von der neurologischen Intensivstation zur Fokussuche in unsere kieferchirurgische Ambulanz überwiesen. In der angefertigten Panoramaschichtaufnahme zeigten sich generalisierter horizontaler Knochenabbau sowie vertikale Knochentaschen mit
Abb. 2: Panoramaschichtaufnahme: Es zeigen sich generalisierter horizontaler Knochenabbau sowie vertikale Knochentaschen mit Schwerpunkt im Oberkieferseitenzahnbereich und im Unterkiefer rechts.
Schwerpunkt im Oberkieferseitenzahnbereich und im Unterkiefer rechts (Abbildung 2).

Klinisch zeigten sich Zeichen einer generalisierten aggressiven Parodontitis mit Bleeding on Probing (BOP) und putridem Taschensekret im Bereich der Oberkiefermolaren. Es fanden sich Sondierungstiefen bis acht Millimeter. Durch Abstriche mit sterilen Papierspitzen vom Parodontalsekret der Oberkiefermolaren konnte ebenfalls Streptokokkus intermedius nachgewiesen werden. Streptokokkus intermedius wurde auf Columbia-Blut-Agar kultiviert. Im Rahmen der Infektfokussanierung wurde eine subgingivale Zahnreinigung durchgeführt und insgesamt neun Zähne in mehreren Sitzungen entfernt. Eine Verlaufskontrolle der Hirnabszesse mittels Kontrastmittel-unterstützter Magnetresonanz-Tomographie zeigte eine Größenzunahme der drei Hirnabszesse (Abbildung 3). Deswegen wurden die Hirnabszesse links-frontal und rechts-temporal transkraniell stereotaktisch drainiert. Im Abszesspunktat konnte ebenfalls Streptokokkus intermedius nachgewiesen werden. Nach Drainage der Leber- und Hirnabszesse sowie oraler Infektfokussanierung zeigte der Patient einen deutlich gebesserten Allgemeinzustand. Die Funktion des Nervus fazialis links war fast vollständig wieder hergestellt. Ein suffizienter Lidschluss war drei Wochen nach Therapiebeginn möglich. In einer zweiter Kontrastmittel-unterstützten Magnetresonanz-Tomographie Verlaufskontrolle stellten sich die Hirnabszesse kollabiert beziehungsweise deutlich rückläufig dar (Abbildung 4).


Diskussion
Im vorliegenden Fall berichten wir von durch Streptokokkus intermedius verursachten Hirn- und Leberabszessen. Streptokokkus intermedius wurde im Punktat der Hirn- und Leberabszesse, in der Blutkultur und in Parodontalabstrichen nachgewiesen. Es fand sich kein Anhalt für ein Immundefizit des Patienten oder einen Diabetes mellitus. Verschiedene Autoren berichten von Organabszessen mit zeitlich korrelierten oralen Infektionen, schlechter Mundhygiene, zahnärztlichen Eingriffen und Mundhygienemaßnahmen [Andersen et al., 1990; Renton et al., 1996; Wohl et al., 1991; Gendron et al., 2000].

Abb. 3: Axiale Kontrastmittel-unterstützte Magnetresonanz-Tomographie des Schädels: Es kommen drei große Hirnabszesse zur Darstellung. A: links-frontal. B: rechts-temporal. C: untere Brückenhaube.


Die Anamnese des Patienten blieb diesbezüglich unauffällig. Es fanden im Vorfeld der Organabszedierungen keine zahnärztlichen Manipulationen statt. Somit identifizierten wir die bestehende aggressive Parodontitis als disseminierenden Infektfokus. Profane Mundhygienemaßnahmen, wie zum Beispiel Zähneputzen oder auch einfaches Kauen, können bei bestehender Parodontitis eine spontane Bakteriämie verursachen [Gendron et al., 2000]. Über orofaziale Venen kann eine Keimaszension über die Vena angularis und die Vena ophtalmica sowie den Sinus cavernosus nach intrakraniell erfolgen und Hirnabszesse verursachen [Li et al., 1999]. Weitere systemische Bakteriämie kann zu dem Leberabszess geführt haben. Neben einem reduzierten Allgemeinzustand zeigte der Patient Zeichen einer zentralen Fazialisparese mit Bell-Phänomen über dem linken Auge. Verantwortlich hierfür ist ein Abszess im Bereich der unteren Brückenhaube. Nach hoch dosierter intravenöser Antibiotikatherapie, Abszessdrainage und oraler Infektfokussanierung zeigte der Patient zum Zeitpunkt der Entlassung in die Rehabilitation eine nahezu vollständig wiederhergestellte Fazialisfunktion.

Abb. 4: Axiale Kontrastmittel-unterstützte Magnetresonanz-Tomographie des Schädels zur Verlaufskontrolle: Die drei großen Hirnabszesse stellen sich kollabiert beziehungsweise deutlich rückläufig dar. A: links-frontal. B: rechts-temporal. C: untere Brückenhaube.


Der vorliegende Fall demonstriert die medizinische Relevanz oraler Infektfoki und die Notwendigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit. Unbehandelte orale Entzündungen, zum Beispiel marginale und apikale Parodontitiden, können für den Allgemeinorganismus bedeutsame pathogene Bakteriämien verursachen. Bei unklarem Fieber und Entzündungszeichen sollte immer auch eine zahnärztliche Fokussuche erfolgen.

Kai Wolfgang Wagner
Dr. Dirk Schulze
PD Dr. Dr. Ralf Schön
Prof. Dr. Dr. Jörg-Elard Otten
Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg

Dr. Klaus Pelz
Institut für Medizinische Mikrobiologie
und Hygiene
Universitätsklinik Freiburg
Hermann-Herder-Straße 11
79104 Freiburg

Prof. Dr. Martin Schumacher
Sektion Neuroradiologie, Neurozentrum
Neurochirurgische Universitätsklinik
Breisacher Straße 64
79106 Freiburg

Korrespondenzadresse:
Kai Wolfgang Wagner
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg
kai.wolfgang.wagner@uniklinik-freiburg.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

Zum Fragebogen


zm 96, Nr. 3, 01.02.2006, Seite 52-54