| Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich aber in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, sollen mit dieser Serie unsere Leser auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats. |
Akromegalie
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| Sein Aussehen hat sich erst in den letzten Jahren verändert. Schädel, Nase, Kinn und auch die Hände sind gewachsen: Ursache einer übermäßigen Wachstumshormonausschüttung. | ||
Die Bezeichnung Akromegalie leitet sich von den altgriechischen Begriffen "akros" (hervorspringende Körperenden) und mega (groß) ab und charakterisiert damit bereits die wesentliche Grundlage der Erkrankung: Denn diese geht auf eine übermäßige Bildung des Wachstumshormons (Growth Hormon, kurz GH, auch somatotropes Hormon (STH) genannt), zurück, was langfristig eine deutliche Vergröße-rung vor allem der Körperendglieder der Patienten wie der Finger und der Hände sowie der Zehen und der Füße, aber auch der Nase, des Kinns und der Jochbögen zur Folge hat.
Vermehrte Bildung von Wachstumshormon
Welche Veränderungen bei der Akromegalie auftreten, hängt wesentlich davon ab, in welchem Lebensalter es zur unkontrollierten Bildung von Wachstumshormon kommt. Die Sekretion des GH wird beim Gesunden durch zwei Hormone gesteuert, welche im Hypothalamus gebildet werden: das Somatostatin, das durch eine Bindung an spezielle Rezeptoren auf der Zelloberfläche die GH-Bildung hemmt, und der Somatostatin-Gegenspieler, das Wachstumshormon-Releasing Hormon (GHRH), das wiederum die GH-Sekretion stimuliert.
Bei der Mehrzahl der Patienten bildet sich die Akromegalie zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr aus. Frauen erkranken generell etwas häufiger als Männer.
Symptome auf vielen Ebenen
Der unkontrollierten GH-Sekretion liegt in 95 Prozent der Fälle ein gutartiger Tumor des Hypophysen-Vorderlappens zugrunde. Entwickelt er sich, bevor die Epiphysenfugen geschlossen sind, so ist ein massiv forciertes Längenwachstum, der so genannte hypophysäre Riesenwuchs oder Gigantismus, die Folge. Dabei bleiben die normalen Körperproportionen erhalten.
Anders sieht das aus, wenn sich der Tumor erst später entwickelt. Dann kommt es bei den Knochen "nur" noch zum Wachstum im Bereich der Akren sowie bei den Gesichtsknochen. Vor allem Füße und Hände werden dadurch größer, und die Gesichtszüge vergröbern sich.
Typisch ist ein sich entwickelndes, auffallend hervorstehendes Kinn, eine sich vergrößernde Nase und ausgeprägte Lippen. Wie dies konkret aussieht, wird üblicherweise an einem von etwa 1350 vor Christius stammenden Bild des Pharao Echnaton demonstriert. Er besaß ein stark vorspringendes Kinn, eine große Nase und wulstige Lippen und litt offenbar unter einer Akromegalie.
Veränderung der Gesichtszüge
Menschen mit Akromegalie merken selbst allerdings oft nur, dass zum Beispiel die Schuhe zu klein werden und Fingerringe nicht mehr passen. Die Veränderung der Gesich
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| Wenn die zierlichen Hände zu Pranken werden ist der Endokrinologe gefragt. | ||
Beim Zahnarzt kann zudem eine zunehmende Fehlstellung des Gebisses mit entsprechenden kieferorthopädischen Problemen auffallen. Das erklärt, warum der entscheidende Anstoß zu weiterführenden Untersuchungen und damit letztlich zur Diagnosefindung nicht selten durch den behandelnden Zahnarzt erfolgt.
Wachstumsprozesse im gesamten Körper
Allerdings vollziehen sich die Wachstumsprozesse nicht nur im Knochen. Das Somatostatin regt auch Weichteile zum unkontrollierten Wachstum an. Dies hat zur Folge, dass sich auch die inneren Organe, wie etwa das Herz, vergrößern (Viszeromegalie). Auch Kehlkopf und Zunge können wachsen, es kann zur Kropfbildung kommen, zur vermehrten Knorpelbildung und einem übermäßigen Haarwuchs, speziell der Körperbehaarung.
Je nachdem, welche Organe besonders stark betroffen sind, können verschiedenste Erkrankungen als Folge der übermäßigen Wachstumshormonbildung auftreten. Es können sich ein Diabetes mellitus sowie Herzerkrankungen entwickeln. Viele Akromegalie-Patienten leiden zudem unter einer Hypertonie, was Folge einer sich ausbildenden Schlaf-Apnoe sein kann, die ihrerseits mit Schnarchen und einer erhöhten Müdigkeit durch das Fehlen des erholsamen Nachtschlafs verbunden ist. Sie wird begünstigt durch die sich vergrößernden Strukturen von Kehlkopf, Zunge und Nase.
Weitere häufige Symptome bei der Akromegalie sind Taubheitsgefühle und Kribbeln in den Händen aufgrund eines sich entwickelnden Karpaltunnelsyndroms.
Typisch sind ferner eine allgemeine Abgeschlagenheit, Knochenschmerzen und vermehrtes Schwitzen.
Auch können Symptome auftreten, die durch die lokale Druckwirkung des Tumors bedingt sind, wie Kopfschmerzen oder eine Beeinträchtigung des Sexuallebens, wenn der Tumor die hormonellen Regelkreise stört. So geben viele betroffene Männer
Erektionsstörungen an. Männer wie auch Frauen verlieren häufig ihr sexuelles Interesse. Es kommt zudem bei Frauen zur Amenorrhoe.
Ist der Tumor bereits fortgeschritten, so drohen außerdem Sehstörungen und speziell Gesichtsfeldausfälle, wenn die Geschwulst auf die entsprechenden Hirnnerven drückt.
Die Ursache ist ein Hypophysenadenom
Die wissenschaftliche Beschreibung der Akromegalie geht auf den Arzt Pierre Marie zurück, einen Neurologen am Pariser Klinikum Salpêtrière, der gegen Ende des 19. Jahrhunderts bei Patienten mit den beschriebenen äußeren Merkmalen erstmals eine unnatürliche Vergrößerung des vorderen Teils der Hirnanhangdrüse feststellte. Er prägte den Begriff der Akromegalie. Die Assoziation zu einer vermehrten Bildung von Wachstumshormonen zog Anfang des 20. Jahrhunderts dann der amerikanische Arzt H. W. Cushing.
Inzwischen ist gut bekannt, dass die Erkrankung auf einem Adenom der Hypophyse beruht, einem kirschkerngroßen Organ, das in einer Knochennische, der sella turnica, in Höhe der Augen direkt hinter der Nasenwurzel liegt. Die Hypophyse befindet sich an der Basis, und zwar außerhalb des Gehirns, und ist mit diesem durch einen Stiel verbunden, was die deutsche Bezeichnung "Hirnanhangdrüse" erklärt.
Die Hypophyse steuert die Hormonbildung, zum Beispiel in den Nebennieren und in der Schilddrüse, und bildet auch selbst Hormone, wie das Wachstumshormon, das bei Kindern das Wachstum steuert, und bei Erwachsenen wichtige Funktionen im L
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Aus Sicht der Zahnmedizin |
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| Akromegalie Der Zahnarzt hat nicht nur bei der Therapie bestehender Veränderungen, sondern insbesondere in der Frühdiagnostik einer bisher nicht bekannten Erkrankung eine besondere Verantwortung. Wobei die Verdachtsdiagnose anhand einer Veränderung der Sella turcica im Fernröntgenseitenbild, wie von Alkofide et al. [2001] beschrieben, sicherlich die Ausnahme darstellt. Veränderungen in ihrer Kausalität als Folge einer Akromegalie im orofacialen Bereich entwickeln sich bei erwachsenen Patienten in der Regel über einen Zeitraum von Jahren. Dabei besitzen diese Veränderungen einen besonderen diagnostischen Stellenwert und können in unterschiedlicher Form als Symptom einer Akromegalie auftreten. Patienten suchen nicht nur aufgrund typischer Veränderungen, wie Makroglossie, Makrocheilie, der vielfach beschriebenen Vergröberung der Gesichtszüge mit einhergehender Prominenz der Jochbögen und des Unterkiefers den Arzt oder Zahnarzt auf. Insbesondere nach dem Abschluss des Wachstums entwickelt sich in der Regel eine Dysgnathie, wobei es sich bei etwa 75 Prozent der Akromegaliepatienten um eine typische Klasse III Beziehung handelt [Markovic, 1978]. Diese typischen Symptome können in ihrer klinischen Ausprägung aber auch eine untergeordnete Rolle spielen oder gänzlich fehlen. Insbesondere zu Beginn der Erkrankung stehen unter Umständen unspezifische Befunde im Vordergrund, die den Patienten veranlassen, speziell den Zahnarzt aufzusuchen. Die Bandbreite der beschriebenen Beschwerden, die zur Diagnose einer Akromegalie führten, reicht von Kopfschmerzen bis hin zu Arthritiden des Kiefergelenks [Clemmons, 2003; Nachtigall, 2006]. Allerdings werden weitaus häufiger Veränderungen der Okklusion infolge von Zahnverschiebungen bei dem erneuten Kieferwachstum von den Betroffenen selbst festgestellt [Cohen, 1993], welche sich auch zunächst nur durch Probleme bei der Nahrungsaufnahme bemerkbar machen können [Sugata, 1998] oder den Besuch des Zahnarztes zur Erneuerung einer "nicht mehr passenden" prothetischen Versorgung veranlassen. Insbesondere das Abbeißen bereitet den Patienten Schwierigkeiten infolge eines frontoffenen oder progenen Bisses. Auch bei diesen Veränderungen sollte nach Ausschluss anderer Ursachen, wie raumfordernden Prozessen, degenerativen Erkrankungen des Kiefergelenks, Frakturen, oralen Habits oder weiteren fortschreitenden systemischen Erkrankungen, die Möglichkeit einer Akromegalie in die differentialdiagnostischen Überlegungen des Zahnarztes mit einbezogen werden. Da sich die Veränderungen der sklettalen facialen Physiognomie nur sehr langsam vollziehen, ist bei der Diagnostik ein Vergleich mit älteren Photos oder Modellen der Patienten hilfreich. Da sich die sklelettalen Veränderungen auch bei erfolgreicher Therapie des Tumors nicht wieder zurückbilden, sind häufig neben prothetischen und kieferorthopädischen Maßnahmen auch operative Korrekturen notwendig. Diese sollten jedoch erst nach langfristiger Normalisierung des Wachstumshormonpiegels durchgeführt werden. Dr. Martin Emmel Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer Johannes Gutenberg Universität Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Augustusplatz 2 55131 Mainz |
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Nur in sehr seltenen Fällen liegt der Erkrankung eine andere Ursache, wie etwa ein bösartiger Wachstumshormon-bildender Tumor, zugrunde.
Häufigkeit unterschätzt
Die Akromegalie gilt allgemein als seltene Erkrankung, wobei früher von einer Inzidenz von drei bis vier und inzwischen von rund 60 Neuerkrankungen pro eine Million Einwohner pro Jahr ausgegangen wird. Doch auch das dürfte die tatsächliche Inzidenz noch unterschätzen, vermutet Professor Dr. Günther K. Stalla aus München. Neuere Erhebungen lassen seinen Angaben zufolge sogar eine nahezu 20-fach höhere Inzidenz vermuten.
Damit dürfte praktisch jeder Arzt in seiner Praxis Akromegalie-Patienten betreuen, wobei sehr häufig die Störung nicht diagnostiziert wird. Vom Auftreten der Symptome bis zur richtigen Diagnose vergehen laut Stalla im Mittel immerhin neun Jahre. Damit aber werden wertvolle Heilungschancen vertan. Denn diese sind umso besser, je kleiner das Adenom ist, je früher also die Diagnose gestellt wird.
Diagnosesicherung per Kernspintomographie
Liegt der Verdacht auf eine Akromegalie vor, so wird die Diagnose üblicherweise mittels endokrinologischer Untersuchungen gestellt. Zentrale Bedeutung hat dabei der orale Glukosetoleranztest (oGTT), da Glukose beim Gesunden, nicht aber beim Akromegalie-Patienten, eine Absenkung der Wachstumshormon-Spiegel bewirkt. Fehlt diese Absenkung, so besteht ein starker Verdacht auf eine quasi autonome Ausschüttung von Somatostatin infolge eines Tumors. Die direkte Bestimmung des Wachstumshormons ist hingegen wenig aussagekräftig, da die Freisetzung pulsatil erfolgt, wodurch Einzelmessungen wenig aussagekräftig sind.
Hinweisend auf die Erkrankung kann ferner eine erhöhte Sekretionsrate des in der Leber gebildeten Wachstumsfaktors IGF-1 (Insulin-like-Growth-Factor-1) sein, die durch Somatostatin angeregt wird. Die Bestimmung des IGF-1 dient dabei nicht nur zur Diagnosestellung, sondern auch der Verlaufskontrolle.
Gesichert wird die Verdachtsdiagnose zumeist durch eine Magnetresonanzuntersuchung, also per Kernspintomographie.
Drei verschiedene Therapieverfahren
Behandeln lässt sich die Akromegalie mittels der operativen Entfernung des Tumors, durch eine medikamentöse Therapie oder auch per Bestrahlung.
Das bedeutsamste Verfahren ist die transsphenoidale Operation durch den Neurochirurgen, da nur durch die operative Entfernung des Tumors eine Kuration erwirkt werden kann. Erreichen lässt sich dieses Therapieziel bei etwa drei Viertel der Patienten mit einem Mikroadenom, also einer Geschwulst, die im Durchmesser unter einem Zentimeter liegt. Liegt dagegen ein Makroadenom vor (Durchmesser über einem Zentimeter), so ist eine vollständige Entfernung des Tumors unter Erhalt des normalen Gewebes der Hypophyse meist nicht möglich, und es kommt nicht zu einer völligen Normalisierung der Wachstumshormon-Spiegel. In solchen Fällen sind zusätzlich Medikamente oder eine Strahlentherapie angezeigt. Der operative Eingriff macht dennoch Sinn, weil er eine Verkleinerung des Tumors bewirkt. Dies führt zumeist zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik, wie der Abgeschlagenheit, der Kopfschmerzen und auch der Hypertonie.
Strahlentherapie - Wirkung setzt nur langsam ein
Deutlich weniger und vor allem erheblich langsamer wirksam ist die Radiotherapie, durch die die Tumorzellen am weiteren Wachstum gehindert und möglichst zum Absterben gebracht werden sollen. Bei drei Viertel der Patienten wird durch die Bestrahlung eine ausreichende Absenkung der GH-Spiegel erreicht, allerdings erst über einen Zeitraum von zehn bis 15 Jahren. Es muss deshalb parallel eine medikamentöse Behandlung erfolgen.
Ein weiterer Nachteil der Strahlentherapie ist die Tatsache, dass praktisch immer auch die Hypophyse selbst geschädigt wird, was eine Hypophysen-Insuffizienz zur Folge hat und eine langfristige Substitution von Hypophysenhormonen erforderlich machen kann.
Es besteht inzwischen außerdem die Möglichkeit der Radiochirurgie, einer speziellen Bestrahlungstechnik mit hoher Zielgenauigkeit, wobei sich mit dem so genannten "Gamma-Knife" (Gammastrahlen des Kobald-60) hohe Strahlendosen in nur einer Sitzung applizieren lassen. Allerdings ist dieses Verfahren nur möglich, wenn das Adenom nicht größer als drei bis dreieinhalb Zentimeter ist und einen ausreichenden Abstand zu benachbarten empfindlichen Teilen des Gehirns hat, beispielsweise zu dem Sehnerven.
Medikamentöse Therapie
Infolge der Limitationen von Operation und Radiotherapie führt an der medikamentösen Behandlung oft kein Weg vorbei. Die Gabe von Medikamenten ist aber nicht nur notwendig, wenn operativ der Tumor nicht völlig entfernt werden konnte. Sie ist auch präoperativ indiziert, um den Tumor besser operabel zu machen, Sie stellt eine alternative Maßnahme dar, wenn eine Operation nicht möglich ist oder wenig Aussicht auf Erfolg bietet. In Kombination mit der Radiotherapie hilft sie, den Zeitraum zu überbrücken, bis die Strahlentherapie voll greift, was durchaus erst nach Jahren der Fall sein kann.
Über verschiedene Strategien kann dabei versucht werden, die GH-Bildung zu drosseln. So wurde beispielsweise beobachtet, dass der Neurotransmitter Dopamin eine nachhaltige Reduktion der GH-Bildung bedingt. Wirksamer noch sind Dopamin-Agonisten. Sie können als Tabletten eingenommen werden und führen bei bis zu jedem zweiten Akromegalie-Patienten zu einer Senkung der Spiegel an Wachstumshormon. Allerdings wird nur bei zehn bis 20 Prozent der Patienten eine wirkliche Krankheitskontrolle erzielt.
Verschiedene Strategien
Alternativ oder ergänzend sind deshalb bei der Mehrzahl der Betroffenen Somatostatin-Analoga induziert, also Wirkstoffe, die ähnlich wie es physiologisch der Fall ist, die GH-Bildung durch Blockieren der Rezeptoren auf der Zelloberfläche hemmen. Frühere Wirkstoffe mussten dabei dreimal täglich subkutan injiziert werden. Inzwischen stehen auch Depotpräparate zur Verfügung, bei denen der Wirkstoff in Mikrokapseln eines Polymers eingebettet ist und aus diesen kontinuierlich freigesetzt wird. Die Injektion muss bei dieser Behandlungsform nur einmal pro Monat erfolgen, dies allerdings intramuskulär.
Durch die Somatostatin-Analoga lässt sich bei der Mehrzahl der Patienten eine rasche Symptomlinderung erwirken, vor allem Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, die Müdigkeit und das übermäßige Schwitzen bessern sich. Bei 80 bis 95 Prozent der Akromegalie-Patienten wird zudem eine anhaltende Reduktion der Konzentration des Wachstumshormons erwirkt, wobei diese bei zwei Drittel der Betroffenen sogar unter den Schwellenwert von 2,5 µg/l sinkt. Etwa jeder zweite Patient reagiert zudem mit einer erkennbaren Verkleinerung des Hypophysen-Adenoms unter der Therapie.
Lässt sich mit den genannten Strategien ein ausreichender Behandlungserfolg nicht sichern, so ist auch eine Therapie mit GH-Antagonisten möglich. Diese besetzen ihrerseits den GH-Rezeptor und konkurrieren dort mit dem Wachstumshormon. Durch die Bindung des GH-Antagonisten aber wird die normalerweise durch die GH-Bindung ausgelöste Signalkette unterbunden und damit die Wirkung des Wachstumshormons verhindert. Der Wachstumshormon-Rezeptorantagonist unterdrückt anders als die sonstigen Therapieverfahren die Auswirkungen des Wachstumshormonüberschusses. Dazu zählt auch die Bildung des für viele Beschwerden verantwortlichen Wachstumsfaktors IGF-1. Ähnlich wie früher die Somatostatin-Analoga, muss aber auch der GH-Antagonist täglich subkutan injiziert werden. n
| Die Autorin der Rubrik "Repetitorium" ist
gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten Christine Vetter Merkenicher Str. 224 50735 Köln |
zm 98, Nr. 3, 01. 02. 2008, Seite 62-65