| Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich aber in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, sollen mit dieser Serie unsere Leser auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats. |
Adipositas-Chirurgie
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| Überschüssige Hautlappen einfach wegschneiden - allerdings nicht ohne Risiken. | ||
Die Fettsucht ist keinesfalls nur ein kosmetisches Problem. Sie ist wegen der mit dem massiven Übergewicht verbundenen hohen Morbidität und Mortalität bereits seit 1987 durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) offiziell als Erkrankung klassifiziert. Von einer Adipositas ist ab einem Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 30 kg/m3 auszugehen. Ab Werten über 40 kg/m3 besteht eine so genannte morbide Adipositas (Adipositas Grad III).
Die Zahl der adipösen wie auch der stark adipösen Menschen steigt dabei seit Jahren kontinuierlich. Nicht nur in den USA, sondern auch in Deutschland, wie die hier erhobenen Gesundheitssurveys aktuell belegen.
Konservative Therapie wenig erfolgreich
Die Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft sehen für die Behandlung der Patienten primär ein umfassendes Therapieprogramm aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie vor. Damit allein aber lässt sich bei den Patienten, die oftmals zahlreiche Diätversuche und Bewegungsprogramme hinter sich haben, eine befriedigende und vor allem anhaltende Gewichtsreduktion meist nicht induzieren. Im Gegenteil: Infolge des Jo-Jo-Effektes sind die Patienten trotz initialer Gewichtsreduktion nach wenigen Wochen meist schwerer als zuvor. So konnte bislang für kein konservatives Verfahren gezeigt werden, dass morbid adipöse Patienten mehr als zehn Prozent ihres Körpergewichtes abnehmen und das reduzierte Gewicht über mindestens zwei Jahre halten können.
Anders sieht das bei den chirurgischen Verfahren, den sogenannten bariatrischen Operationen aus, die in aller Regel eine nachhaltige Gewichtsreduktion bei Patienten mit morbider Adipositas induzieren. Es gibt verschiedene Behandlungsalternativen bei der Adipositas-Chirurgie, von den restriktiven Verfahren, wie dem Legen eines Magenbandes, bis hin zu Methoden, die eine Malabsorption nach sich ziehen, wie dem Magenbypass, sowie anderen kombinierten Eingriffen.
Metabolische Chirurgie
Die Operationen zielen darauf ab, das massive Übergewicht der Patienten abzubauen und damit zugleich die mit der Adipositas assoziierten gesundheitlichen Risiken zu minimieren. Das betrifft nicht nur die Gelenke des Patienten, sondern mehr noch die Stoffwechselsituation, weshalb bei bariatrischen Operationen auch bereits von einer "metabolischen Chirurgie" gesprochen wird. So lässt sich durch die Operation nach Professor Dr. Rudolf A. Weiner, Frankfurt, nicht nur eine aktive Prävention des Typ 2-Diabetes erwirken, es können auch bereits manifeste Stoffwechselveränderungen rückgebildet werden.
Sogar ein eingetretener Typ 2-Diabetes lässt sich wieder beheben, wenn dieser nicht länger als 15 Jahre besteht, schreibt der Mediziner im "AdipositasSpektrum". Neben dem Diabetes können durch die Adipositas-Chirurgie und die damit induzierte, meist massive Gewichtsreduktion weitere mit der Fettsucht assoziierte Stoffwechselstörungen normalisiert werden.
Dennoch wird diese spezielle Chirurgiemethode hierzulande nur zögerlich praktiziert. Weiner hierzu: "Bei der Zahl der operativen Eingriffe pro Kopf nimmt Deutschland noch immer einen hinteren Platz in Europa ein", so der Mediziner.
Hohe Komorbidität, weniger Lebenserwartung
Dabei leiden in Deutschland nach dem letzten Gesundheitssurvey aus dem Jahre 2003 ein bis knapp zwei Prozent der Bevölkerung an einer massiven Adipositas. Das entspricht mehr als 800 000 Menschen. Sie weisen ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen bis hin zu Herzinfarkt und Schlaganfall auf, sind aber auch für eine Schlaf-Apnoe und degenerative Skeletterkrankungen stark gefährdet.
Die Komorbidität ist bei der morbiden Adipositas nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Das Mortalitätsrisiko der Betroffenen ist um das Sechs- bis Zwölffache gegenüber der Normalbevölkerung erhöht. Die Lebenserwartung verkürzt sich dadurch bei Männern im Mittel
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| Wichtig ist die umfassende Beratung - auch über alle möglichen Risiken eines operativen Eingriffs. | ||
Ziel ist es, die Mortalität zu senken
Deutlich bessern ließe sich das Sterblichkeitsrisiko, wenn frühzeitig adäquat interveniert und beispielsweise durch einen operativen Eingriff das Körpergewicht drastisch reduziert wird, so der Chirurg. Allerdings werden pro Jahr hierzulande nur rund 1 200 bariatrische Operationen durchgeführt. Nach einer Erhebung des Bundesverbandes der Medizintechnologie (BVMed) liegt die Pro-Kopf-Rate der Operationen in Deutschland bei 3,6 Eingriffen. In anderen Ländern ist sie deutlich höher: So liegt die Pro-Kopf-Rate der Eingriffe in Österreich bei 23,5 und in Frankreich sogar bei 26,9.
Dass sich die Adipositas-Chirurgie aber sowohl für den Patienten wie auch die Krankenkassen lohnt, hat ein aktueller HTA-Bericht (Health Technology Assessment) des Deutschen Institutes für Medizinische Dokumentation (DIMDI) ergeben. Dazu wurden 25 medizinische und sieben gesundheitsökonomische Studien zur Adipositas-Chirurgie ausgewertet. Das Berichtsergebnis: Extrem Dicke profitieren mit einer reduzierten Komorbidität und vor allem einem Rückgang des Diabetes. "Eine Reduktion der Mortalität kann angenommen werden", heißt es abschließend in dem Bericht. Die Adipositas-Chirurgie erweise sich zudem als kosteneffektiv.
Sie reduziert darüber hinaus das Schnarchen und bessert Schlaf-Apnoe, wie eine spanische Studie dokumentiert. Eine österreichische Untersuchung belegt darüber hinaus deutliche hormonelle Verschiebungen nach einer Adipositas-Operation, die eindeutig günstige metabolische Folgen haben. Demnach brauchen acht von zehn stark adipösen Diabetikern nach der Operation keine blutzuckersenkenden Medikamente mehr.
Optimistischer als der HTA-Bericht fällt hinsichtlich der Minderung der Übersterblichkeit extrem adipöser Menschen das Ergebnis der SOS-Studie (Swedish Obese Study) aus, die für bariatische Operationen klare Überlebensvorteile belegt. In die Studie wurden rund 4 000 Patienten mit einem BMI von mehr als 34 eingeschlossen. Die Hälfte von ihnen wurde operiert, die andere Hälfte erhielt eine konservative Behandlung. Die Kontrollgruppe nahm im Mittel zwei Prozent des Körpergewichtes ab, die operierten Patienten allerdings 32 Prozent (Magenbypass). Im Verlaufe der zehnjährigen Nachbeobachtung ereigneten sich in der Kontroll-Gruppe 129 Todesfälle gegenüber nur 101 Todesfällen in der Gruppe der operierten Patienten. Demnach kann rund jeder vierte bis sogar jeder dritte Todesfall durch die Operation verhindert werden.
Wo Licht ist, ist auch Schatten
Dem stehen Untersuchungen entgegen, die ein um 58 Prozent erhöhtes Suizidrisiko bei den operierten Patienten berichten. Eine US-Studie, bei der das Schicksal von mehr als 16.000 Patienten nach bariatischer Operation seit 1995 nachverfolgt wurde, stellt zudem den Vorteil auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität in Frage. So wurde in der Studie demonstriert, dass trotz Operation deutlich mehr der ehemals stark adipösen Patienten im Beobachtungszeitraum verstarben und dass überproportional häufig eine Herzerkrankung als Todesursache angegeben wurde.
Unter den insgesamt 440 Todesfällen war zudem in 45 Fällen eine nicht natürliche Todesursache festgestellt worden. Darunter fanden sich 16 Suizide, was einer Rate von 4 Prozent entspricht und 14 Drogentode, was 3 Prozent der Todesfälle ausmacht. Beide Parameter waren damit weit häufiger, als anhand der Daten der Normalbevölk
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Aus der Sicht
der Zahnmedizin
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| Adipositaschirurgie Die morbide Adipositas ist vor allem aufgrund der häufig bestehenden Komorbiditäten (metabolisches Syndrom mit Hypertonus, Diabetes mellitus Typ II, Fettstoffwechselstörung oder Schlaf-Apnoe-Syndrom) ein Risikofaktor für die zahnärztliche Behandlung. Aber auch die direkten Auswirkungen müssen beachtet werden. So kann Dyspnoe bei sehr flacher oder Kopftieflage auftreten, ebenso ein ösophagealer Reflux. Es sollten daher keine sedierenden Medikamente oder solche, die die Magensäureproduktion anregen, verabreicht werden. Nach operativen Eingriffen muss eine Immobilisation vermieden beziehungsweise eine effiziente Thromboembolieprophylaxe betrieben werden. Bariatrische Operationen sollen und können die Langzeitfolgen der Adipositas wie erhöhte Krebsrate (zum Beispiel bei Colon-, Pankreas- und Mammakarzinom), Entwicklung eines Typ II Diabetes, koronare Herzerkrankung, degenerative Gelenkschäden und mehr reduzieren. Allerdings wird dieser Effekt zumindest teilweise aufgehoben durch die perioperative Mortalität, Verstärkung der bestehenden Beschwerden ( Refluxösophagitis) und neu entstandene Risiken. Diese sind vor allem Defizite an Mineralien und Vitaminen (wie Eisen-, Kalzium- und Zinkmangel) infolge einer reduzierten Resorption, ein sekundärer Hyperparathyreoidismus und eine abnorme bakterielle Besiedlung des Dünndarms, die ebenfalls zu Mangelerscheinungen führen kann. Das Risiko einer Osteoporose wird ebenfalls diskutiert. Die anatomisch veränderten Resorptionsverhältnisse wirken sich nicht nur auf die Nahrung, sondern auch die oral applizierten Medikamente aus. Wirklich erfolgreich ist die operative Behandlung bei Patienten, die große Mengen an Nahrungsmitteln auf einmal zu sich nehmen (wie Binge Eating Disorder), da dies die bariatrische Operation verhindert. Jedoch werden andere Essstörungen nur eingeschränkt und Probleme der Adipositas nicht beseitigt, worauf die erhöhte Suizidrate bei diesen Patienten schließen lässt. Das Anpassen des herausnehmbaren Zahnersatzes nach der radikalen Gewichtsabnahme (bis zu 70 des Körpergewichtes) dürfte von den Patienten eher positiv wahrgenommen werden. Da die Patienten aber überwiegend weiblich und jung (mittleres Alter 39,4 Jahre) sind, ist davon nur ein kleiner Teil betroffen.
Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer
Johannes Gutenberg Universität Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Augustusplatz 2 55131 Mainz |
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Auch gibt es Hinweise darauf, dass die Malabsorption auch bei den restriktiven Verfahren nicht unerheblich ist: Es kann zu Störungen der Resorption von Vitaminen und Spurenelementen wie Kalzium und Zink kommen, was neben dem allgemeinen Vitamin- und Mineralstoffmangel auch die Konsequenz hat, eine Osteoporose zu begünstigen.
Das Magenband
Bei den Operationsmethoden gibt es grundsätzlich verschiedene Möglichkeiten: Das operative Anlegen eines Magenbandes (Gastric Banding) gehört dabei zu den restriktiven Verfahren, also zu den Operationen, durch die praktisch zwangsweise die Nahrungszufuhr begrenzt wird. Entwickelt wurde die Methode von amerikanischen Chirurgen. Inzwischen ist das Legen des Magenbandes auch über einen laparoskopischen Eingriff möglich, was die Operationsrisiken minimiert.
Bei dem Eingriff wird der Magen kurz unterhalb des Überganges von der Speiseröhre durch ein Band eingeschnürt, so das praktisch zwei Bereiche entstehen, ein oberer Magenteil, der sogenannte Vormagen (Pouch), sowie der Restmagen unterhalb der Einschnürung (Stoma).
Durch die Magenverkleinerung wird die Magenwand im Pouch bei der Nahrungsaufnahme erheblich gedehnt und es kommt zu einem weit früheren Sättigungssignal. Der Patient verspürt keinen Hunger mehr und wird damit zwangsläufig die Nahrungszufuhr reduzieren.
Integriert ist üblicherweise ein Ballon, der über ein Portsystem postoperativ befüllt werden kann. Dadurch lässt sich auch im Nachhinein die Enge des Magenbandes noch variieren und damit noch früher ein Sättigungsgefühl beim Essen auslösen. Darüber hinaus befinden sich sogenannte ferngesteuerte Magenbänder, also Vorrichtungen, mit denen sich der Banddurchmesser auch ohne Legen eines Portsystems nach dem operativen Eingriff von außen verändern lässt, noch im experimentellen Stadium.
Nach der Operation erhalten die Patienten zunächst flüssige Kost und werden nach und nach auf feste Nahrung umgestellt. Es kommt in aller Regel zu einer raschen Gewichtsreduktion, da die Patienten durch das Magenband praktisch gezwungen werden, die Nahrung gut zu kauen, was die Reduktion der zugeführten Nahrungsmenge noch unterstützt.
Das Gastric Banding gilt inzwischen als sicheres Operationsverfahren, die perioperative Letalität wird mit unter 0,2 Prozent angegeben. Schwere Komplikationen, beispielsweise eine Dislokation des Bandes als Folge der Aufnahme zu großer Nahrungsmengen, treten nur selten auf, machen dann aber in aller Regel einen erneuten Eingriff notwendig. Die Rate zusätzlicher notwendiger Operationen aufgrund von Komplikationen liegt allerdings insgesamt bei zehn bis 20 Prozent.
Eine Indikation für ein Magenband wird in Deutschland bei einem BMI über 40 kg/m³ sowie bei einem BMI über 35 kg/m³, wenn bereits eine Komorbidität besteht, gesehen. Die Altersgrenzen liegen bei 18 und bei 60 Jahren. Das massive Übergewicht muss bereits länger als fünf Jahre bestehen, es müssen mindestens fünf ernsthafte Diätversuche fehlgeschlagen und eine gute Compliance des Patienten zu erwarten sein.
Wichtig ist eine adäquate Aufklärung des Patienten. Zusätzlich ist vor dem Eingriff eine genaue Ernährungsanalyse erforderlich. Denn, wenn das Übergewicht vorwiegend auf dem Verzehr großer Mengen von Süßigkeiten (Sweat Eater) oder Soft Drinks beruht, wird das Legen eines Magenbandes nicht erfolgreich sein.
Ansonsten ist eine Gewichtsreduktion um 40 bis 60 Prozent in ein bis zwei Jahren realistisch. Mit der Gewichtsreduktion bessern sich im Normalfall ein bestehender Hypertonus, eine Dyslipidämie und auch begleitende Gelenkbeschwerden.
Sleeve-Gastrektomie
Einem ähnlichem Prinzip wie das Magenband folgt die sogenannte Sleeve-Gastrektomie, bei der der Magen operativ zu einem vertikalen Schlauch verkleinert wird. Anders als beim Magenband, das sich operativ wieder entfernen lässt, bleibt der Schlauchmagen lebenslang erhalten.
Der Magenbypass
Vor allem in den USA ist mittlerweile nicht mehr das Legen des Magenbandes sondern der Magenbypass, auch Roux-en-Y-gastric-Bypass-Operation oder kurz RNY-Magenbypass genannt, das gängige Verfahren, um bei adipösen Patienten eine Gewichtsreduktion praktisch zu erzwingen. Bei der Operation wird auch eine Art Pouch gebildet, der sich jedoch nicht in den Magen fortsetzt, sondern über eine Anastomose in eine Dünndarmschlinge geführt wird. So wird der Magen ebenfalls nachhaltig verkleinert und eine Gewichtsreduktion initiiert. Es kommt aber neben der Verkleinerung der aufgenommenen Nahrungsmenge auch zu einer Malabsorption, so dass die Patienten im Nachhinein dahingehend zu überwachen sind, dass keine Mangelsituationen hinsichtlich des Eiweiß-, Vitamin und Elektrolythaushaltes auftreten. Ist dies der Fall, so muss entsprechend substituiert werden.
Das Verfahren ist offenbar etwas riskanter als das Legen eines Magenbandes, die perioperative Mortalität wird mit unter einem Prozent angegeben. Gefürchtet sind allerdings Wundinfektionen, die mit einer Häufigkeit von bis zu 25 Prozent auftreten sowie eine Anastomoseninsuffizienz, eine Komplikation, die mit einer hohen Letalität behaftet ist.
Die Wahl der Operationsmethode
Sowohl das Legen eines Magenbandes wie auch die Magenbypass-Operation sind mittlerweile als laparoskopischer Eingriff möglich. Wann welches Verfahren gewählt wird, hängt von den individuellen Gegebenheiten des Patienten ab, von Komorbiditäten, vom Ausmaß des Übergewichtes und letztendlich auch von der Expertise des jeweiligen Operateurs.
Umfassende Patientenbetreuung
Gleichgültig, welches der beiden gängigen Verfahren gewählt wird, ist stets eine umfassende Betreuung der Patienten erforderlich. Das geschieht in einem multidisziplinären Team, dem neben dem Chirurgen auch der Hausarzt, der Gastroenterologe sowie ein Ernährungstherapeut und ein Psychologe angehören sollten. Denn unabhängig von potenziellen körperlichen Komplikationen können trotz der erfolgreichen Gewichtsreduktion und der damit verbundenen Verbesserung der Lebensqualität im Langzeitverlauf psychische und soziale Probleme auftreten, die im Idealfall früh erkannt und behandelt werden sollten.
Die Nachsorge ist, so äußerte sich der Wissenschaftler, ähnlich aufwändig wie nach einer Organtransplantation: Kontrolluntersuchungen sind im ersten Jahr nach dem Eingriff nach einem sowie nach drei, sechs, neun und zwölf Monaten erforderlich, danach können die Intervalle auf halbjährlich und jährlich verlängert werden.
| Die Autorin der Rubrik "Repetitorium" ist
gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten Christine Vetter Merkenicher Str. 224 50735 Köln |
zm 99, Nr. 3, 01.02.2009, Seite 40-43