Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität bei Senioren im Heim Der Zahnarzt kann einen positiven Einfluss nehmen Alexander Hassel, Ulrich Koke, Peter Rammelsberg
16. Februar 2006 - Der Anteil an alten und sehr alten Menschen in den westlichen Industriegesellschaften wird bei abnehmenden Gesamtbevölkerungszahlen zunehmend größer. Prognosen zufolge wird im Jahr 2050 Senioren in Altenheimen bevorzugen weiche, süße Nahrung. Auch sind sie oft manuell damit überfordert, ihren Zahnersatz gründlich zu reinigen. Das hat Folgen. jeder zweite Bundesbürger älter als 48 Jahre und jeder Dritte älter als 60 Jahre sein. Standen im Jahre 2001 noch 44 Menschen im Rentenalter 100 Menschen im Erwerbsalter gegenüber, werden es 2050 schon 78 sein [1]. Diese Prognose erfordert ein Umdenken des gesamten medizinischen Sektors, hier speziell des Zahnarztes. Der vorliegende Beitrag geht auf die Lebensqualität des alten, in einem Heim lebenden Patienten ein. Daten zur Lebenssituation Über 90 Prozent der Menschen, die älter als 65 Jahre alt sind, leben zu Hause. Über 500 000 Menschen dieser Altersgruppe leben dem "dritten Bericht zur Lage der älteren Generation" zufolge in Gemeinschaftsunterkünften, wie Alten- und Pflegeheimen. Etwa 80 Prozent der Heimbewohner sind Frauen, zirka ein Drittel sind 60 bis 80 Jahre alt, zwei Drittel über 80 Jahre. Bei denjenigen, die Pflegestufen zugeordnet sind, entfallen auf die Pflegestufe I etwa ein Drittel, auf die Pflegestufen II und III rund zwei Drittel. Nach Schätzungen wird sich mit zunehmender Lebenserwartung auch die Zahl älterer Menschen erhöhen, die in Altersheimen leben. Dies wird in besonderem Maße Männer betreffen [2, 3]. Zahnmedizinische Betreuung in den Heimen In den Heimen sind die zahnmedizinische Betreuung und der Gesundheitszustand des oralen Systems der Bewohner häufig eingeschränkt [4, 5]. Die regelmäßigen Zahnarztbesuche werden mit zunehmendem Alter seltener [6] und die kritischen Umstände für die Mundgesundheit nehmen zu (beispielsweise Speichelfluss reduzierende Medikamente und zuckerhaltige Speisen) [7]. Eine Verbesserung der Mundhygiene durch Mithilfe des Pflegepersonals scheitert häufig an der personellen Unterbesetzung und ungenügenden Schulung des Personals. Der Zahnarzt selbst steht bei der Behandlung von in Heimen lebenden Senioren häufig vor schwierigen technischen aber auch psychologischen Situationen. Die Konfrontation mit den Auswirkungen des Alterns und dem Tod können ihn belasten. Fünf Prozent der Zahnärzte in einer repräsentativen Umfrage unter Kollegen gaben an, dass eben diese Gründe hauptsächlich dafür entscheidend sind, nicht in einem Altersheim tätig zu werden. Über 50 Prozent aber sahen die schwierigen und eingeschränkten Arbeitsbedingungen als Hinderungsgrund für die Arbeit im Altenheim [8]. Zusätzlich wird die Behandlung durch nachlassendes Adaptationsvermögen der älteren Patienten an neuen Zahnersatz, reduzierte Belastungsfähigkeit und durch eine zunehmende Anzahl Allgemeinkrankheiten schwieriger. Es stellt sich bei diesem in vielen Bereichen gehandicapten Kollektiv besonders die Frage nach einer für den jeweiligen Patienten optimalen Therapie. Dabei muss die anspruchsvollste Versorgungsform - bedenkt man die Anstrengungen des therapeutischen Eingriffs - nicht unbedingt den größten Erfolg bringen. Mundgesundheit im Alter Die dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS-III) konnte im Gegensatz zu dem Erfolg der prophylaktischen Bemühungen bei den Jugendlichen keine Veränderung bei den Alten feststellen. So konnte bei Jugendlichen im Vergleich von der 1989 durchgeführten DMS-I Studie zu den Daten der 1997 erhobenen DMS-III ein Rückgang des DMF-T-Wertes von 5,1 auf 1,7 Schlechter Mundgesundheitszustand bei einem Probanden mit festsitzendem Zahnersatz festgestellt werden. 1997 lag der Anteil naturgesunder Gebisse bei 42 Prozent. Bei der Gruppe der 65- bis 74-Jährigen hingegen blieb der DMF-T-Index zwischen den beiden Messzeitpunkten nahezu unverändert (23 / 23,6). Auch die Anzahl naturgesunder Gebisse in dieser Altersgruppe blieb mit 0,3 Prozent zu 0,2 Prozent auf ausgesprochen niedrigem Niveau. Immer noch sind zirka ein Viertel der Menschen in der Gruppe der 65- bis 74-Jährigen zahnlos. Es wird prognostiziert, dass die Zahl der fehlenden Zähne sich bei den Erwachsenen bis zum Jahr 2020 auch unter günstigen Annahmen nur gering verändert, mit einer Verschiebung des Zahnverlustes ins höhere Alter. Wiederholt konnte gerade bei in Heimen lebenden Senioren eine besonders schlechte zahnmedizinische Versorgungssituation und ein großer zahnärztlicher Behandlungsbedarf beschrieben werden [4, 5]. Es wurde auf eine Diskrepanz zwischen den desolaten objektiven Verhältnissen und den subjektiven Einschätzungen der Mundsituation durch die Heimbewohner hingewiesen. Die subjektiven Einschätzungen aber wurden nicht standardisiert mit einem Instrument erfasst, das die mit der Mundgesundheit verbundene Lebensqualität valide messen kann. Lebensqualität durch Mundgesundheit In den letzten Jahrzehnten erfuhr der Begriff Gesundheit eine deutliche Ausdehnung. Wurde früher "gesund" als die Abwesenheit von Erkrankung und Schmerzen definiert, so gewinnt heute die individuelle Lebensqualität immer stärkeren Einfluss. Dies zeigt sich auch in der WHO (World Health Organisation) Erklärung von Genf, 1946, die Gesundheit als komplettes physisches, psychisches und soziales Wohlempfinden eines Individuums sieht [9]. Somit sollte sowohl die optimale Rehabilitation eines Patienten angestrebt werden, als auch eine Steigerung der Lebensqualität Ziel medizinischer und zahnmedizinischer Therapien sein. Für den Bereich der Zahnheilkunde wurde der Begriff der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (MLQ) etabliert. Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität wird gebildet aus funktionellen Aspekten - wie beispielsweise der Kaufunktion, akuten oder chronischen Schmerzen, psychologischen Aspekten, wie selbstsicherem Auftreten, und sozialen Aspekten, wie Kommunikation [10]. Um sich das Konzept der MLQ für die Therapie oder auch Beschreibung der oralen Situation eines Individuums oder von Kollektiven nutzbar zu machen, wurden vor allem im englischsprachigen Raum Fragebögen zur Messung der MLQ entwickelt (Oral Health Impact Profile OHIP, Geriatric/General Oral Health Assessment Index GOHAI, Dental Impact Profile DIP, Dental Impact on Daily Life DIDL und viele mehr) [11 bis 15]. Die Untersuchten können den Grad oder die Häufigkeit der Beeinträchtigung angeben, die sie bei einer speziellen Frage empfinden. Oral Health Impact Profile kurz "OHIP" genannt Bisher ist das OHIP-G (G für die Abgrenzung zur englischen Version) das einzige für den deutschsprachigen Raum validierte Untersuchungsinstrument für die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität. Das OHIP enthält 49 Fragen in der Vollversion (in deutscher Version sind vier Zusatzfragen beschrieben, OHIP-G53), es gibt aber auch kürzere Versionen (beispielsweise das 14 Fragen umfassende OHIP-G14) [16]. Die Auswertung des OHIP kann über die einfache Addition aller Antworten bei gleicher (oder gewichteter) Wertung der verschiedenen Fragen zu einem Summenwert erfolgen ("nie" entspricht 0 Punkten, "sehr oft" vier Punkten bei einfacher Addition). Der sich ergebende Wert kann als abstrahierter Überblick über die MLQ angesehen werden. Um besonders auffällige Beeinträchtigungen zu beschreiben, können die Antworthäufigkeiten der "oft"- und "sehr oft"-Antworten addiert werden. Aktuelle Untersuchung: Mundgesundheit und MLQ in Heidelberger Altenheimen Ziel der Untersuchung In dem Kollektiv der in vielen Bereichen gehandicapten Menschen, die in Pflege - und Altenheimen leben, erscheint es besonders wichtig, gerade die subjektive Einschätzung der oralen Situation zu kennen. Dies hilft, einen Behandlungsbedarf einzuschätzen, und gibt Hinweise auf mögliche individuelle Behandlungsziele. Da sich bisher in Deutschland durchgeführte Studien zur mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität auf nicht in Heimen lebende Personen unter 79 Jahren beschränkten, wurde in mehreren Altenheimen in Heidelberg eine Erhebung der MLQ durchgeführt. Zusätzlich wurde der Mundgesundheitszustand überprüft. Methode In fünf Heidelberger Altenheimen wurden Probanden mit niedriger Pflegestufe (158 Teilnehmer, 83 Jahre im Mittel, davon 20 Prozent Männer) zahnmedizinische Befunde und zur Einschätzung der MLQ das OHIP vor Ort in den Heimen erhoben. Insgesamt wurde die Studie 196 zufällig ausgewählten Probanden angeboten, somit lag der Prozentsatz derjenigen, die teilnahmen, bei 81 Prozent. Die Untersucher dokumentierten die Art der prothetischen Versorgung, die Anzahl der Zähne, den DMF-T-Index Eine über viele Jahre getragene Interimsprothese mit unzureichender Abstützung und die Anzahl an kariösen Läsionen sowie den Plaque- und Blutungsindex. Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität wurde mit dem OHIP-G49 erfragt. Der Bogen wurde als Interview ausgefüllt. Die Fragen bezogen sich auf den letzten Monat. Um eine besonders deutliche Beeinträchtigung zu messen, wurden die Antworthäufigkeiten der "oft"- und "sehr oft"- Antworten betrachtet. Ergebnisse Mundgesundheit Im Mittel hatten die Probanden noch acht eigene Zähne. Der mittlere DMF-T-Index lag bei 25, der niedrigste DMF-T eines Probanden war drei. Die Probanden mit eigenen Zähnen hatten durchschnittlich an zwölf Prozent von diesen kariöse Läsionen. Der mittlere GI-Grad lag bei eins. Nur vier der Probanden mit eigenen Zähnen hatten einen Plaqueindex von Null. OHIP Über 40 Prozent aller Probanden gaben an, im letzten Monat bei mindestens einer Frage des OHIP "oft" oder "sehr oft" beeinträchtigt gewesen zu sein. Die Anzahl dieser "oft"- und "sehr oft"-Antworten reichten bei den einzelnen Probanden von nur einer Antwort bis hin zu über zwanzig. Die häufigsten Beeinträchtigungen wurden in der Unterkategorie "Funktionelle Beieinträchtigung" gefunden, die wenigsten Beeinträchtigungen zeigten sich in der Kategorie "soziale Beeinträchtigung". Am meisten wurden schlecht sitzende Prothesen bemängelt. Ein Unterschied im Grad der Beeinträchtigungen, gemessen am Gesamtwert des OHIPs, zwischen verschiedenen Arten von Zahnersatz konnte nicht festgestellt werden. Signifikanten Einfluss auf das OHIP-Ergebnis zeigte sich aber bezüglich des Halts einer Prothese und dem Alter einer herausnehmbaren Prothese. Ältere Prothesen und schlecht haltende Prothesen erhöhten den Grad an Beeinträchtigung der Lebensqualität. Diskussion Auch diese Untersuchung in Altersheimen bestätigt wieder, dass sich in zu geringem Maße die Mundgesundheit älterer Menschen in Heimen zu verbessern scheint. Sowohl der Anteil an zahnlosen Probanden und auch der DMF-T-Index liegen im Bereich der Vergleichswerte der DMS-I und DMS-III aus den Jahren 1989 beziehungsweise 1997. Kaum einer der Probanden unsere Studie mit eigenen Zähnen hatte plaquefreie Zahnoberflächen. Mehr als zehn Prozent der eigenen Zähne hatten kariöse Läsionen. Wichtig in diesem Zusammenhang erscheint, dass der letzte Zahnarztbesuch im Mittel über drei Jahre zurücklag. Somit erwächst auch dem Pflegepersonal eine Verantwortung, die weniger darin bestehen kann, minimalste kariöse Läsionen zu diagnostizieren, sondern den Altenheimbewohnern den Zugang zu zahnärztlichen Dienstleistungen anzubieten und für die Bewohner, die interessiert sind, eine Behandlung zu organisieren. Im Bezug auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität war ein erheblicher Anteil der Probanden im letzten Monat oft oder gar sehr oft bei mindestens einer Frage des OHIP beeinträchtigt. Dies zeigt somit eine Beeinträchtigung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität dieser Bevölkerungsgruppe, gerade auch im Vergleich zu einer für die deutsche Bevölkerung repräsentativen Studie [17]. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass der häufig mangelhafte objektive Mundgesundheitszustand auch mit einer eingeschränkten mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität einhergeht, wobei diese Einschränkung sich bei Jüngeren mit ähnich schlechtem Mundgesundheitszustand vermutlich deutlicher bemerkbar machen würde. Beispielfragen aus dem OHIP-G [John et al. [16]] Der Einfluss zahnärztlicher Parameter auf die MLQ ist aber begrenzt. Die Art des Zahnersatzes scheint für dieses Kollektiv - im Gegensatz zu anderen Kollektiven - keinen signifikanten Einfluss auf die MLQ zu haben. Dies zeigen auch Ergebnisse anderer Studien, die einen Rückgang des Einflusses des Zahnersatzes auf die MLQ im Alter und auch beim Heimklientel beschreiben. Die Funktionstüchtigkeit des jeweiligen Zahnersatzes hingegen - der Halt; das Alter, mit dem die Funktion häufig nachlässt - zeigte aber durchaus wichtigen Einfluss auf die MLQ. Den Ergebnissen dieser Untersuchung zufolge könnte ein Erkennen und Behandeln, beispielsweise einer Prothese, die insuffizienten Halt hat, die MLQ steigern. Somit besteht für den Zahnarzt eine Möglichkeit, die Lebensqualität zu erhöhen. Es ist aber bekannt, dass zahnärztliche Faktoren nur einen Teil der Varianz in der MLQ erklären können. Es gibt weitere Faktoren - wie die allgemeine körperliche Verfassung, Bildung und sozialer Status - die ebenfalls die MLQ beeinflussen. Somit bleibt der Einfluss des Zahnarztes auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität wichtig - aber begrenzt. Es müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um den Einfluss von Prophylaxemaßnahmen und prothetischen Interventionen - von kleinen Reparaturen bis hin zu Neuanfertigungen - auf die MLQ zu evaluieren. Das Ziel dieser Studien sollte die Entwicklung einer optimalen Behandlungsstrategie für in Heimen lebende Senioren sein. Dr. Alexander Hassel Dr. Ulrich Koke Prof. Dr. Peter Rammelsberg Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, - Gerostomatologie Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg alexander.hassel@med.uni-heidelberg.de Literaturhinweis zm 96, Nr. 4, 16.02.2006, Seite 38-40