Der besondere Fall

Submandibuläre Schwellung: Metastase eines Mammakarzinoms

Marco Kesting et al.
16. Februar 2006 - Der vorliegende Fall zeigt eine Besonderheit, die uns vom Universitätsklinikum Bochum
Abb.1: Orthopantomogramm des Patienten. Es zeigt sich eine deutliche Osteolyse in der Periapikalregion des Zahnes 41, aber kein Hinweis auf einen dentogenen Fokus im linken Unterkiefer.
eingesandt wurde. Die submandibuläre Schwellung eines männlichen Patienten entpuppte sich als Metastase eines Mammakarzinoms.


Fallbeschreibung
Ein 86-jähriger Mann wurde uns vom Hauszahnarzt mit einer seit zwei Monaten persistierenden unklaren Schwellung in der linken Submandibulärregion zugewiesen. Die enorale Untersuchung zeigte eine anteriore Restbezahnung im Unterkiefer von 35 bis 43 mit einem drittgradig gelockerten Zahn 41. Auf eine Sensibilitätstestung mit CO2-Schnee reagierten alle Zähne positiv. Die Schleimhautverhältnisse waren unauffällig, aus den Carunculae ließ sich klarer Speichel exprimieren. Das Orthopantomogramm lieferte keinen Hinweis für ein dentogenes Herdgeschehen im Bereich der linken Mandibula (Abb. 1).

Extraoral war in der Regio submandibularis links ein harter, mit der Haut verbackener Tumor von etwa vier mal drei Zentimeter (cm) Größe zu tasten (Abb. 2,3). Er präsentierte sich schmerzlos und nicht verschieblich zu den daruntergelegenen Gewebsstrukturen. In der CT-Bildgebung fiel die Raumforderung als 3,1 x 2,5 cm große rundliche Struktur auf (Abb. 4).



Abb. 2 und 3: Deutliche Schwellung der Regio submandibularis links (Pfeilmarkierung)


Die Anamneseerhebung zeigte, dass sich der Patient trotz seines hohen Alters in hervorragendem Allgemeinzustand befand und bisher unter keinen nennenswerten Erkrankungen gelitten hatte. Vor zwei Jahren sei allerdings ein Mammakarzinom aufgetreten. Dieses war unter Mitnahme der Mamma, des M. pectoralis maior und der axillären
Abb. 4: In der axialen CT-Darstellung zeigt sich submandibulär links ein umschriebener Weichteiltumor (Markierung), der die Kortikalis nicht arrodiert.
Lymphknoten Level I und II durch die Klinik für Plastische Chirurgie am Universitätsklinikum Bochum reseziert worden. Eine Deckung erfolgte mit einem myokutanen Latissimus-dorsi-Lappen. Die histopathologische Aufarbeitung des Resektates ergab einen kombiniert ductulo-lobulären Mammatumor des Malignitätsgrades III. Aufgrund von fünf befallenen Lymphknoten im Axillaresektat erfolgte damals eine postoperative Radiatio der linken Thoraxwand, der links-axillären supra- und infraclaviculären sowie der cervicalen Lymphknoten. In der Tumornachsorge habe bislang keinen Anhalt für ein Rezidiv oder eine Metastasierung bestanden.

Nach Abschluss der oben genannten Diagnostik wurde von uns daraufhin die Raumforderung zusammen mit den stark gelockerten Zähnen 22 und 41 operativ entfernt. Das gewonnene Präparat wurde zur feingeweblichen und immunhistochemischen Untersuchung gesandt und evaluierte eine Metastase des bekannten Mammakarzinoms (Abb. 5,6,7). Dem Behandlungsregime für metastasierte Mammakarzinome folgend, wurde der Patient anschließend adjuvant chemotherapeutisch mit Paclitaxel behandelt. Trotzdem entwickelte sich sechs Monate später eine multiple Metastasierung in der Okzipitalregion, am rechten Gesäß, am rechten Arm, in der Inguinalregion sowie an der Haut der linken Thoraxwand (Abb. 8). Aufgrund der infausten Prognose wurde darauf auf Wunsch des Patienten eine palliative Chemotherapie eingeleitet.


Diskussion
Das Mamma-Karzinom stellt mit 23 Prozent aller malignen Erkrankungen die häufigste bösartige Tumorerkrankung der Frau dar. In Deutschland erkranken
Abb. 5: Makroskopischer Befund nach Tumorresektion
 
Abb. 6: Überwiegend solide aufgebaute, zum Teil in Trabekeln angeordnete Karzinomverbände. Zwischen den Tumorzellkomplexen unterschiedlich dichte Kollagenfaserbündel. HE, 100x.
 
Abb. 7: Deutliche positive nukleäre Reaktioin in über 30 Prozent der Tumorzellen für den Antikörper gegen Mammoglobin. Immunhistochemie, 200x
 
Abb. 8: Links-axilläre Hautmetastasen sechs Monate nach Entfernung der submandibulären Metastase
jährlich etwa 43 000 Frauen [1]. Etwa ein Prozent aller Mamma-Karzinome tritt bei Männern auf. Mit einem durchschnittlichen Manifestationsalter von 65 Jahren ist der Brustkrebs eine Erkrankung des älteren Mannes. Die Inzidenz steigt mit dem Alter nahezu exponentiell an. Risikofaktoren scheinen Hormonstörungen mit erhöhtem Östrogenspiegel, Prostatakrebs- (-therapie), Gynäkomastie, Fettleibigkeit, Alkoholmissbrauch und eine Reihe genetischer Defekte zu sein [2].

Metastasen aus anderen Primärlokalisationen stellen etwa ein Prozent aller Neoplasien im Kopf-Hals-Bereich dar [3]. Der Primarius zeigt sich dabei am häufigsten bei Frauen in der Mamma und bei Männern in der Lunge [3]. Das Mammakarzinom der Frau metastasiert im Kopf-Hals-Bereich meist ossär in die Mandibula [4], jedoch wurden auch submandibuläre Weichteilmetastasen beschrieben [5,6]. Beim Mammakarzinom des Mannes wurde bislang nur von zwei Fällen mit Metastasierung in die Mund-, Kiefer-, Gesichtsregion berichtet. Dabei waren die Orbita und das submentale Dreieck betroffen [4,7].

Die Metastasierung peripherer maligner Tumore in die Kiefer- und Gesichtsregion korreliert mit einer äußerst ungünstigen Prognose für den Patienten. Die klinische Erscheinung von Tochtergeschwülsten im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich scheint ein Indikator einer weit fortgeschrittenen Erkrankung zu sein, die mit einer multiplen Metastasierung einhergeht [3].

In dem vorliegenden Fall gab die klinische Erscheinung des soliden und an der Unterlage adhärenten Tumors neben der Anamnese entscheidende Hinweise auf das Vorliegen eines malignen Geschehens. Differenzialdiagnostisch müssen bei der submandibulären Schwellung dentogene oder sialogene Infektionen, Lymphadenopathien, Weichteilzysten oder gutartige Weichteiltumoren abgegrenzt werden.

Dr. Dr. Marco R. Kesting
Dr. Denys J. Löffelbein
Prof. Dr. Dr. Klaus-Dietrich Wolff
Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und
Plastische Gesichtschirurgie der Ruhr-Universität Bochum am Knappschaftskrankenhaus
Bochum-Langendreer
In der Schornau 23-25
44892 Bochum
marco.kesting@ruhr-uni-bochum.de

Dr. Michael Ebsen
Institut für Pathologie der Ruhr-Universität
Bochum an den BG-Kliniken Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44741 Bochum

Literaturhinweis


zm 95, Nr. 4, 16.02.2006, Seite 42-44