Stellungnahme der DGP und DGZMK

Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontitistherapie

Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (DGZMK)
 
16. Februar 2006 - Von den in der subgingivalen Plaque bisher nachgewiesenen über 500 Bakterienarten [1] stehen nur wenige mit der Ätiologie marginaler Parodontitiden in Verbindung (Tab. 1) [2-10], die sich in individuell unterschiedlichen Kombinationen innerhalb der Mundhöhle nachweisen lassen [4, 11]. Die ätiologische Bedeutung von Viren [12-14] und Pilzen [15, 16] kann derzeit nicht abschließend beurteilt werden. Ebenso verstehen wir die Interaktionen physiologischer und parodontopathogener Bakterien in den intraoralen Biofilmkompartimenten bislang nur unzureichend. Die Progredienz einer Parodontitis ist neben der Virulenz parodontopathogener Bakterien in der parodontalen Tasche auch mit prädisponierenden endogenen und exogenen Faktoren assoziiert [17-20]. Dies bedeutet, dass nicht alle Träger parodontopathogener Erreger an einer Parodontitis erkrankt sind [21-24]. Ferner bestätigt dies die Tatsache, dass eine Parodontitistherapie auch klinisch erfolgreich ist, obwohl die Bakterien in den unterschiedlichen intraoralen Habitaten nicht eradiziert, sondern nur reduziert werden [25, 26]. Der Nachweis parodontopathogener Keime hat demzufolge nur in Kombination mit Anamnese und klinischen Befunden eine therapeutische Konsequenz.


Indikationen für die mikrobiologische Diagnostik
Eine mikrobiologische Diagnostik ist in der klinischen Praxis nur dann sinnvoll, wenn sich aus ihr eine therapeutische Konsequenz ergibt. Da die Prävalenz parodontopathogener Bakterien bei Patienten mit Parodontitis individuell unterschiedlich ist [11], dient die mikrobiologische Diagnostik im Wesentlichen zur Auswahl einer auf die vorliegende Infektion ausgerichteten adjuvanten systemischen Antibiotikatherapie [11, 27]. Das Vorhandensein beziehungsweise Fehlen bestimmter parodontopathogener Keime gestattet keine Klassifikation oder Diagnose einer parodontalen Erkrankung [28-30]. Eine mikrobiologische Analyse der subgingivalen Plaque ist nach den heutigen Erkenntnissen im Allgemeinen nur bei Parodontitiden indiziert, bei denen die Indikation zur systemischen adjuvanten Antibiotikatherapie [31] gegeben ist. Hierzu zählen folgende Erkrankungen:

aggressive Parodontitis [32]
schwere chronische Parodontitis
Parodontitiden, die trotz vorangegangener Therapie progrediente Attachmentverluste aufweisen [33]
mittelschwere bis schwere Parodontitiden bei systemischen Erkrankungen oder Zuständen, die die Funktion des Immunsystems beeinträchtigen [34].

Bei plaqueassoziierter Gingivitis sowie leichten und mittelschweren chronischen Parodontitiden, die bei weitem die überwiegende Mehrzahl der Parodontalerkrankungen darstellen, hat eine die konventionelle Parodontitistherapie (supra- und subgingivales Debridement eventuell in Kombination mit chirurgischer Taschenelimination) unterstützende Verabreichung von Antibiotika im Allgemeinen keinen zusätzlichen Nutzen [27, 35]. Deshalb ist eine mikrobiologische Diagnostik auf der Basis der heutigen Erkenntnisse bei diesen Parodontitiden nicht indiziert.

Tabelle 1: Parodontopathogene Keime und deren Kultivierungsbedingungen [42]
* einige Stämme fakultativ anaerob


Da bei akuten Parodontalerkrankungen wie dem Parodontalabszess und der nekrotisierenden ulzerösen Gingivitis (NUG) oder Parodontitis (NUP) mit systemischer Beteiligung wie Fieber und/oder der Gefahr der Ausbreitung unverzüglicher Therapiebedarf besteht und das Ergebnis einer mikrobiologischen Testung im Allgemeinen nicht abgewartet werden kann, ist die mikrobiologische Diagnostik hier meist nicht von therapeutischer Konsequenz und deswegen nur selten indiziert.


Zeitpunkt der mikrobiologischen Diagnostik
Die mikrobiologische Diagnostik sollte vor Beginn der Therapie durchgeführt werden, damit das Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik zum Abschluss des sub- und supragingivalen Debridements (Initialtherapie) vorliegt und eine auf die intraorale Kolonisation mit parodontopathogenen Keimen ausgerichtete adjuvante Antibiotikaauswahl direkt nach Abschluss des supra- und subgingivalen Debridements ermöglicht wird.


Probenentnahme
Zur mikrobiologischen Diagnostik werden möglichst repräsentative Proben der supra- und subgingivalen Plaqueflora von erkrankten Parodontien benötigt. Je mehr Proben pro Patient für die mikrobiologische Analyse gesammelt werden, umso repräsentativer ist das Ergebnis für die pathogene intraorale Mikroflora [36]. Für die klinische
Bakterienkultur auf Petrischale (Antibiogramm)
Routinediagnostik bietet hierfür die Entnahme supra- und subgingivaler Plaqueproben von der jeweils tiefsten parodontalen Tasche in jedem Sextanten [37, 38] bei einfacher Durchführung eine hohe Sensitivität [39].

Die supra- und subgingivale Plaque wird mit einer Kürette oder sterilen Papierspitzen, die bis zum Fundus der parodontalen Tasche vorgeschoben werden und dort für etwa zehn Sekunden verbleiben, entnommen. Um die Kosten für die mikrobiologische Analyse niedrig zu halten, werden die Plaqueproben meist in einer auf die geplante Methode ausgerichteten Transportlösung zusammengelegt. Im Gegensatz zum Nachweis mittels Kultivierung oder Enzymtests, bei denen vitale Keime benötigt werden, muss die Analyse mit molekularbiologischen und immunologischen Verfahren nicht zeitnah zur Probenentnahme erfolgen.

Entscheidend für die Auswahl von systemischen Antibiotika ist nicht die exakte Lokalisation und Quantität eines parodontopathogenen Erregers, sondern der qualitative intraorale Nachweis innerhalb der Mundhöhle. Eine quantitative Bestimmung ist in der Regel nicht notwendig. Diese kann jedoch zusammen mit klinischen Parametern das Therapieergebnis umfassender beschreiben. Die hierfür notwendige zweite Entnahme sollte nach Abschluss der konservativen und chirurgischen Parodontitistherapie [37] im Rahmen der Reevaluation durchgeführt werden. Um größtmögliche Vergleichbarkeit zu erreichen, sollten hierbei identische mikrobiologische Analyseverfahren zum Einsatz kommen. Im Falle eines Therapiemisserfolges, charakterisiert durch progrediente Knochen- und Attachmentverluste, nach adjuvanter Antibiotikagabe empfiehlt sich die mikrobiologische Kultivierung und Resistenzüberprüfung.


Zielkeime für die mikrobiologische Diagnostik
Für die Wahl einer geeigneten adjuvanten Antibiotikatherapie ist der Nachweis der bisher bekannten, eng mit der Ätiologie von Parodontitiden assoziierten Bakterien im Allgemeinen ausreichend (s. Tab. 1). Die Identifikation superinfizierender Keime wie Enterobacter sp. Escherichia coli, Klebsiella sp., Staphylococcus sp., Pseudomonas sp. [37, 40], und deren antibiotische Resistenzbestimmung sind erst nach vorausgegangener klinisch nicht erfolgreicher Antibiotikatherapie sinnvoll.


Mikrobiologische Analysen
Der Nachweis von Parodontitiserregern im Labor erfolgt durch molekularbiologische Methoden (Polymerasekettenreaktion [PCR] und darauf basierender Techniken wie RT [real time]-PCR sowie mit DNA-Sonden, Koloniehybridisierung und Fluoreszenz in situ Hybridisierung), Immuntests (ELISA, Immunfluoreszenz), Kultivierung mit biochemischen Tests und/oder der Serodiagnostik [36].

Molekularbiologische Verfahren haben hohe Vorhersagewerte und können potenzielle Virulenz- und Resistenzgene bei parodontopathogenen Bakterien identifizieren. Jedoch werden nur die Keime nachgewiesen, auf welche die Analyse gerichtet ist.

Die Kultur ermöglicht den Nachweis aller in der subgingivalen Plaqueprobe vorhandenen anzüchtbaren Bakterien, deren Quantifizierung und die Bestimmung ihrer Antibiotikaresistenz. In diesem Zusammenhang muss angefügt werden, dass nur etwa 50 Prozent der oralen Mikroflora bisher mit Standardverfahren kultiviert worden sind [1]. Nicht anzüchtbare oder auf dem Transportweg abgestorbene Keime entgehen der Analyse mittels Kultivierung. Insgesamt ist der für eine vollständige Analyse notwendige Personal-, Kosten- und Zeitaufwand in der Routinediagnostik von Parodontitiden meist nicht vertretbar.

Enzymtests sowie die Dunkelfeld- und Phasenkontrastmikroskopie können in der zahnärztlichen Praxis durchgeführt werden. Enzymtests weisen nur Bakteriengruppen nach und haben deshalb eingeschränkte Aussagekraft. Dunkelfeld- und Phasenkontrastmikroskopie können nur Morphotypen bei subgingivalen Plaqueproben unterscheiden und sind deshalb für die mikrobiologische Diagnostik der Parodontitis als obsolet anzusehen [41].

Es sollten mikrobiologische Verfahren mit möglichst hohen positiven und negativen Vorhersagewerten verwendet werden. Zur korrekten Interpretation der mikrobiologischen Diagnostik sind genaue Kenntnisse über die Aussagekraft der verwendeten Methoden wichtig.

PD Dr. Dr. Thomas Beikler
Prof. Dr. Thomas F. Flemmig
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Poliklinik für Parodontologie
Waldeyerstr. 30, 48149 Münster

Prof. Dr. Helge Karch
Institut für Hygiene
Robert-Koch-Str, 41, 48149 Münster

Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung aus dzz 12/2005 (S. 660 - 662)

Literaturhinweis


 zm 95, Nr. 4, 16.02.2006, 46-48