In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick schulen.
Differentialdiagnose der odontogenen Zysten

Solitäre Knochenzyste des Unterkiefers oder expansiver Knochentumor

Christian Walter, Martin Kunkel
16. Februar 2007 - Eine 15-jährige gesunde Patientin wurde mit einer harten, seit längerer Zeit bestehenden und langsam an Größe zunehmenden Vorwölbung des Unterkiefervestibulums vorstellig. Die Verdickung reichte von regio 32 bis in die Region des Zahnes 38 und zeigte
Auch für den "Aktuellen klinischen Fall" können Sie Fortbildungspunkte sammeln. Mehr am Ende des Artikels.


sich nicht druckdolent. Die Vitalität der Zähne im 3. Quadranten war positiv, die Sensitivität des Nervus alveolaris inferior nicht beeinträchtigt.

Eine zum Zeitpunkt der Erstvorstellung vorliegende Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 1) wies eine ausgedehnte scharf begrenzte, polyzystisch konfigurierte Aufhellung im Unterkiefer links auf, in der der Canalis mandibularis nicht mehr abgegrenzt werden konnte. Die tief in die Läsion ragenden Wurzeln der Zähne 35 bis 37 schienen nicht resorbiert. In der Computertomographie (Abbildung 2) zeigte sich die Ausdehnung des Befundes; die Läsion hatte, beginnend von nahe der Mittellinie bis in Regio 37 zu einer breiten Auftreibung des Unterkiefer-Korpus mit Vorwölbung und Ausdünnung der lingualen und vestibulären Kortikalis geführt. Die basale Knochenlamelle erschien ebenfalls etwas ausgedünnt aber nicht aufgebraucht. Zentrale Hartgewebsanteile waren nicht zu erkennen.

Abbildung 1: Im Orthopantomogramm stellt sich als Korrelat der klinischen Auftreibung des Unterkiefers eine ausgedehnte, überwiegend scharf begrenzte Osteolyse dar, in die die Radices der linken Unterkiefer-Seitenzähne hineinragen. Interdental ist das typische "Scalloping", das heißt ein girlandiformer Verlauf der Knochenkontur, zu erkennen.
 
Abbildung 2: Das axiale Computertomogramm im Knochenfenster zeigt die Ausdehnung des Befundes und die fehlende knöcherne Binnenstruktur. Die Kortikalis ist ausgedünnt und durch den expansiv wachsenden Prozess aufgetrieben.
 
Abbildung 3: Intraoperativer Situs nach Darstellung der vestibulären Knochenlamelle des Unterkiefers. Der nach vestibulär aufgewölbte Knochen erscheint bläulich durchschimmernd als Zeichen des darunterliegenden ausgedehnten Lumens.
     
  Abbildung 4: Nach Entfernung der Knochenlamelle zeigt sich der frei im Lumen verlaufende Nervus alveolaris inferior (s) mit seinen Ästen zu den Radices ( ?). Von crestal ragen die Wurzeln der vitalen Seitenzähne in das Lumen ( H)


In Intubationsnarkose erfolgte die marginale Inzision und anschließende Darstellung der vestibulären, papierdünnen und bläulich durchschimmernden Unterkieferwand (Abbildung 3). Nach Eröffnung der Knochenlamelle zeigte sich ein flüssigkeitsgefüllter Hohlraum, durch den der Nervus alveolaris inferior mit seinen einzelnen die Zähne versorgenden Abgängen (Abbildung 4) frei im Lumen verlief. Ein typischer Zystenbalg war nicht vorhanden.

Therapeutisch erfolgte unter dem klinischen Bild einer solitären Knochenzyste lediglich eine schonende Kürettage. Dabei sollte die für diese Entität typische dünne fibröse Auskleidung des Lumens abgetragen und durch das oberflächliche Anfrischen des Knochens eine lokale knöcherne Regeneration induziert werden. Wegen der erheblichen Ausdehnung des Hohlraumes wurde eine stabilisierende Eigenblutfüllung eingebracht.


Diskussion
Die solitäre Knochenzyste ist eine Knochenläsion, deren Entstehungsmechanismus bisher nicht wirklich verstanden ist. Schon die Vielzahl der Bezeichnungen (Solitäre Knochenzyste, Juvenile Knochenzyste, Einfache Knochenzyste, Traumatische Knochenzyste, Idiopathische Knochenkavität) lässt erkennen, dass es offensichtlich ganz unterschiedliche Betrachtungsansätze für diese Krankheitsentität gibt.

Klinisch handelt es sich um flüssigkeitsgefüllte Knochenhohlräume, die ganz überwiegend bei jungen Patienten bevorzugt im Molarenbereich des Unterkiefers
Die solitäre Knochenzyste ist eine seltene osteolytische Läsion des Knochens, deren Pathogenese bislang ungeklärt ist.
Es handelt sich um eine pseudozystische Hohlraumbildung ohne Epithelauskleidung, typischerweise auch ohne expansive Wachstumstendenz.
Solitäre Knochenzysten werden überwiegend im jugendlichen Alter und jungen Erwachsenenalter, zumeist als symptomloser Zufallsbefund im OPG diagnostiziert.
Generell sind osteolytische Läsionen einer chirurgischen beziehungsweise histologischen Diagnosesicherung zuzuführen. Die solitäre Knochenzyste stellt eine ausgesprochene Rarität dar, so dass es eine Sorgfaltspflichtverletzung darstellen würde, im Vertrauen auf die radiologische Verdachtsdiagnose eine Beobachtungsstrategie zu verfolgen.
entstehen und zumeist als Zufallsbefund im Rahmen einer unabhängigen radiologischen Untersuchung auffallen [Matsumura et al., 1998; Perdigao et al., 2003]. Vom radiologischen Aspekt her handelt es sich zumeist um rundliche oder polizyklisch konfigurierte Osteolysen, die allerdings in der nativen Röntgendiagnostik häufiger unscharf begrenzt erscheinen und nur etwa in der Hälfte der Fälle einen sklerosierten Randsaum aufweisen [Perdigao et al., 2003]. Ein recht typisches radiologisches Phänomen ist die interdentale beziehungsweise interradikuläre girlandiforme Ausdehnung der Läsion nach crestal, die als "Scalloping" bezeichnet wird [Matsumura et al., 1998; Perdigao et al., 2003]. Häufig reichen aber auch die Radices der Zähne wie im vorliegenden Fall weit in das Lumen hinein. Obwohl es sich in der großen Mehrzahl um radioluzente Areale handelt, finden sich bei etwa 20 Prozent der Läsionen röntgendichte Anteile [Baqain et al., 2005], entweder in der Form fokaler Verkalkungen oder auch wolkiger Verdichtungen.

Die pathogenetischen Erklärungsansätze reichen von einer traumatischen Genese mit unvollständiger Regeneration über infektbedingte Osteolysen und lokale Vaskularisationsstörungen bis hin zur zystischen Degeneration fibro-ossärer Knochenläsionen oder auch primären Entwicklungsstörungen des Knochens [Baqain et al., 2005; Matsumura et al., 1998; Perdigao et al., 2003]. Als recht interessante Entstehungshypothese wird bei ähnlichen Knochenzysten des peripheren Skeletts ein lokaler Knocheninfarkt im Zusammenhang mit Gasembolien diskutiert, nachdem eine relative Häufung dieser Läsionen bei Tauchern aufgefallen war [Seip and Thiele, 1999]. Unabhängig von der Entstehungshypothese muss an dieser Stelle aber festgehalten werden, dass es sich grundsätzlich nicht um Zysten mit epithelialer Auskleidung handelt, wie anhand der vielfältigen Bezeichnungen suggeriert wird, sondern um Pseudozysten. Teilweise findet sich eine fibröse Auskleidung, diese enthält aber keine epithelialen Anteile.

Vom klinischen Verhalten her handelt es sich in der Regel um symptomlose Osteolysen, die nur sehr selten, wie im vorliegenden Fall, expansiven Charakter haben. Gerade dieses ungewöhnliche Wachstum mit einer massiven Auftreibung des Unterkiefers deutete sehr viel eher auf ein neoplastisches Geschehen oder aber eine aneurysmatische Knochenzyste hin. Obwohl von Fällen spontaner Ausheilung solitärer Knochenzysten berichtet wird, kann vor dem Hintergrund der differentialdiagnostischen Unsicherheit gegenüber zystischen und neoplastischen Läsionen bei Osteolysen des Kiefers nur dringend vor einer Beobachtungs-Strategie gewarnt werden.

Therapeutisch ist bei solitären Zysten lediglich die fibröse Auskleidung schonend zu kürretieren, danach kommt es typischerweise zu einer knöchernen Ausheilung über die Durchbauung des eingriffsbedingten Hämatoms. Rezidive solitärer Knochenzysten sind selten. Dennoch sollten die Läsionen bis zur knöchernen Konsolidierung verfolgt werden, um Fehldiagnosen auf der Basis der chirurgischen Exploration zu erkennen [Chiba et al., 2002].

Dr. Dr. Christian Walter
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
kunkel@mkg.klinik.uni-mainz.de


Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

Zum Fragebogen


zm 97, Nr. 4, 16.02.2007, Seite 54-56