Therapie einer aggressiven Parodontitis
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OÄ Dr. Simone
Veihelmann 1993 bis 1998 Studium der Zahnmedizin an der Eberhard-Karls-Universität, Tübingen. 1999 bis 2000 Ausbildungsassistentin in allgemeinzahnärztlicher Praxis, 2000 Promotion, Seit 2000 wissenschaftliche Mitarbeiterin der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Leiter: Prof. Dr. B. Klaiber), Universitätsklinikum Würzburg, 2005 Ernennung zur Spezialistin für Parodontologie (Deutsche Gesellschaft für Parodontologie), seit 2005 Oberärztin in der Poliklinik für Parodontologie (Leiter: Prof. Dr. U. Schlagenhauf) |
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Mithilfe eines Patientenfalles soll auf die komplexen Therapiemaßnahmen, die bei der Behandlung aggressiver Parodontalerkrankungen oft notwendig sind, eingegangen werden. Die Patientin wurde über drei Jahre parodontal nachuntersucht.
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| Klinische Situation vor Behandlungsbeginn (26. 1. 2004) | |
Auch nach einer erfolgreich abgeschlossenen antiinfektiösen Parodontaltherapie bleiben bei fortgeschrittenen Parodontalerkrankungen häufig Zähne mit einem funktionell stark eingeschränkten Zahnhalteapparat zurück. Diese sind jedoch nach den herkömmlichen Kriterien nicht mehr als dauerhafte Pfeiler einer prothetischen Versorgung geeignet, was daher häufig nachfolgend zu ihrer Extraktion im Rahmen der prothetischen Rehabilitation führt. Daher gilt es vor allem bei fortgeschrittenen Parodontalerkrankungen mit noch intakter geschlossener Zahnreihe, auch stark vorgeschädigte Zähne zunächst möglichst zu erhalten, um Zeit zu gewinnen und nicht sofort aus Wirtschaftlichkeitsgründen umfangreichere prothetische Rehabilitationen erforderlich zu machen.
Patientenfall
Eine 39-jährige Patientin stellt sich im September 2003 mit der Überweisung "Bitte um PAR-Behandlung der OK-Front" vor.
Anamnese
Die Patientin ist allgemeinmedizinisch gesund, sie nimmt keine Medikamente ein und ist Nichtraucherin. Eine besondere psychosoziale Stresssituation wird verneint. Die
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| Parodontaler
Ausgangsbefund am 26. 1. 2004: Eingetragen ist in den Befunden jeweils die Taschensondierungstiefe. Die Rezessionen sind in mm direkt im Zahnschema notiert. O = Suppuration auf Sondierung, o = Blutung auf Sondierung, ^ = Furkationsgrad I, ? = Furkationsgrad II |
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Zahnmedizinische Vorgeschichte
Von 1992 bis 1997 unterzog sich die Patientin einer kombiniert kieferorthopädisch-chirurgischen Therapie mit Vorverlagerung des Unterkiefers. In den Achtzigerjahren wurden vom Hauszahnarzt einmalig alle Zähne im Rahmen einer parodontalen Initialbehandlung gereinigt. Seitdem erfolgte keine weitere parodontale Therapie. Im Sommer 2003 bemerkte die Patientin erstmals eine Lockerung der Oberkieferfrontzähne, welche von deutlichem Zahnfleischbluten begleitet wurde.
Diagnostik
Die extraorale Diagnostik zeigt keine Auffälligkeiten. Der intraorale Befund ergibt mehrere geringgradige kariöse Läsionen, welche vom Hauszahnarzt versorgt we
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| Röntgenstatus vom 28. 10. 2003 | ||
Im Röntgenstatus sind im Seitenzahngebiet und im Bereich der Unterkieferfrontzähne moderate Knochenverluste bis zu 20 Prozent der ursprünglichen Alveolarknochenhöhe erkennbar. Auffällig ist ein vertikaler Knocheneinbruch an Zahn 36 mesial. Ebenso sind bis weit ins apikale Drittel der Wurzel hineinreichende Knochenverluste in regio 12-22 festzustellen. Des Weiteren imponiert im apikalen Wurzeldrittel von Zahn 11 neben einer zirkulären Aufhellung eine Resorption der Zahnhartsubstanz unklarer Genese.
Zur mikrobiologischen Analyse werden gepoolte Plaqueproben aus drei subgingivalen Lokalisationen entnommen sowie eine gesonderte mikrobielle Probe aus der Tasche des Zahnes 11 mesiolabial:
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| Abb. 4: Mikrobiologische
Ergebnisse des IAI PadoTests® (3. 11. 2003) a) gepoolte Probe b) Probe aus dem subgingivalen Bereich des Zahnes 11 mesiolabial |
Die Auswertung der gepoolten Testproben erbringt den Nachweis aller durch den Test bestimmbaren parodontopathogenen Keime (Aggregatibacter actinomycetemco
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| Klinische Situation dreieinhalb Jahre nach antiinfektiöser Parodontaltherapie (9. 10. 2007) | |
Diagnose
Fortgeschrittene lokalisierte aggressive Parodontitis mit Paro-Endo-Läsion mutmaßlich primär endodontischen Ursprungs an Zahn 11.
Therapie
Da die Patientin unter allen Umständen die Zähne der Oberkieferfront erhalten will, sollen zunächst alle Zähne in der Mundhöhle verbleiben. Der Zahn 11 reagiert zum Zeitpunkt der Erstvorstellung auf Kältespray sensibel. Allerdings besteht ein direkter Kontakt von der apikalen entzündlich veränderten Region via Parodontalspalt zur Mundhöhle, was zu einer retrograden endodontischen Infektion führen kann. Die im Röntgenbild diagnostizierte Resorption der Wurzeloberfläche ist klinisch als deutlich zu unterscheidende Kante sondierbar. Aufgrund des negativen Gensondentestergebnisses in regio 11 wird zu diesem Zeitpunkt ein primär
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| Parodontale Befunde von 2004 bis 2007 | ||
Im Januar 2004 erfolgt die antiinfektiöse Parodontaltherapie im Sinne eines Full-mouth-Scaling [Quirynen et al., 2000]: Es werden zunächst alle Zähne innerhalb von 24 Stunden supra- und subgingival gereinigt. Aufgrund der nachgewiesenen Präsenz von Aggregatibacter actinomycetemcomitans wird die mechanische Therapie von einer systemischen Antibiotikagabe begleitet:
Diese beinhaltet Amoxicillin (3-mal täglich 375 mg) und Metronidazol (3-mal täglich 250 mg) per os für jeweils sieben Tage im unmittelbaren Anschluss an die mechanische Reinigung der Zahnoberflächen.
Die Reevaluation erfolgt acht Wochen nach der Initialtherapie im März 2004. Suppuration auf Sondierung kann an keiner Messstelle mehr festgestellt werden, eine Blutung auf Sondierung nur noch bei zwei Prozent der sondierten Messpunkte. Eine signifikante Reduktion der Sondierungstiefen ist erkennbar, die Gingiva stellt sich reizlos und entzündungsfre
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| Vergleich der Röntgenbilder regio 11 von 2003 (a.) und 2005 (b.) | ||
Das Wiederholungsintervall der sich nun anschließenden parodontalen Erhaltungstherapie wird zunächst auf drei Monate festgelegt.
In einem im Juli 2004 angefertigten gepoolten Gensondentest kann kein Aggregatibacter actinomycetemcomitans mehr nachgewiesen werden.
Über drei Jahre nach der antiinfektiösen Parodontaltherapie ist 2007 die parodontale Situation der Patientin weiterhin stabil: Im Drei-Jahres-Befund sind über 98 Prozent aller Taschensondierungstiefen im nicht pathologischen Bereich von ? 3 mm.
98,5 Prozent aller Messstellen zeigen keine Blutung auf Sondierung, was auf einen parodontal stabilen Zustand schließen lässt [Lang et al., 1990]. An Zahn 22 ging der Lockerungsgrad von ursprünglich Grad II auf Grad I zurück. Auch die Furkationsgrade haben sich teilweise reduziert.
Der bereits 2005 angefertigte Röntgenstatus zeigt keinen weiteren parodontalen Abbau, eine Stabilisierung der knöchernen Verhältnisse und eine deutliche Verdichtung der knöchernen Strukturen im apikalen Bereich von Zahn 11.
Diskussion
Die 39-jährige Patientin leidet an einer lokalisierten aggressiven Parodontitis.
Typisch für aggressive Parodontopathien ist, dass die Patienten in der Regel klinisch gesund sind und dass eine rasch fortschreitende Gewebsdestruktion klinisch und röntgenologisch sichtbar ist. Darüber hinaus zeigt sich auch bei der beschriebenen Patientin eine typische
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| Taschensondierungstiefen von 2004 bis 2007 | ||
Aufgrund der Präsenz von Aggregatibacter actinomycetemcomitans war bei der Patientin ein Therapiekonzept im Sinne eines Full-Mouth-Scalings mit anschließender systemischer Antibiose indiziert. Die Paro-Endo-Läsion an Zahn 11 wurde mit einer Wurzelkanalbehandlung versorgt. Im Anschluss daran wurde der Zahn zusätzlich auch noch parodontal behandelt. Wichtig ist in diesem Zusammenhang bei einer primär endodontisch bedingten Läsion, die Wurzelkanalbehandlung vor der mechanischen Parodontaltherapie durchzuführen. Nur so kann gewährleistet werden, dass eine komplette Regeneration der parodontalen Strukturen erfolgen kann. Im Januar 2005 kann im Röntgenbild des beschriebenen Patientenfalles eine Verdichtung der knöchernen Strukturen in der apikalen Region des Zahnes 11 festgestellt werden (siehe Röntgenbild Seite 4), was auf eine partielle Regeneration des Zahnhalteapparates in diesem Gebiet hindeuten könnte. Durch die kombiniert endodontisch-parodontale Therapie konnte die Progredienz der externen Wurzelresorption an diesem Zahn offensichtlich verhindert werden. Drei Jahre nach antiinfektiöser Parodontaltherapie ist die klinische Situation zufriedenstellend. Die tiefsten Sondierungswerte liegen bei fünf Millimetern, weshalb eine chirurgische Intervention nicht notwendig ist. Auf den Röntgenbildern ist erkennbar, dass eine Spontanregeneration des alveolären Knochens auch ohne regenerative parodontalchirurgische Maßnahme möglich ist. Solche Regenerationen kann man röntgenologisch meist jedoch frühestens nach einem Jahr feststellen.
Die Zähne 12 bis 22 sind noch immer gelockert. Es wurde der Patientin angeboten, diese Zähne für den Kaukomfort semipermanent zu schienen. Diesen Therapievorschlag lehnte die Patientin jedoch ab, da sie sich durch die gelockerten Zähne nicht bee
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| Blutung/Suppuration auf Sondierung von 2004 bis 2007 | ||
Die parodontale Langzeitprognose ist gut: Die Mitarbeit der Patientin ist sowohl im Bereich der häuslichen Mundhygiene als auch, was die Einhaltung der Termine zur unterstützenden Parodontaltherapie anbetrifft, vorbildlich. Nicht nur der etwa sechs Monate nach der initialen Behandlung angefertigte Gensondentest, sondern auch die seit mittlerweile drei Jahren stabile klinische Parodontalsituation deuten auf eine erfolgreiche Elimination von Aggregatibacter actinomycetemcomitans durch die Kombination von mechanischer und antibiotischer Therapie hin.
Um die Zähne der Patientin langfristig zu erhalten, ist die lebenslang regelmäßig durchgeführte parodontale Nachsorgetherapie von essentieller Bedeutung. Auch drei Jahre nach der antiinfektiösen Parodontaltherapie lässt die Patientin alle drei bis vier Monate eine supra- und subgingivale Reinigung der Zahnoberflächen durchführen. Aufgrund der geringen Blutung auf Sondierung wäre eventuell auch ein größerer Abstand zwischen den parodontalen Nachsorgetherapien denkbar.
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| Mikrobiologische Ergebnisse des IAI Pado-Tests® (Juli 2004) nach antiinfektiöser Therapie |
Hätte die geschlossene Zahnreihe bei der Patientin nicht erhalten werden können, wäre die Verankerung von Zahnersatz sehr aufwendig geworden: Um die Zähne 12 bis 22 zu ersetzen, wäre entweder eine konventionelle zahngetragene Brücke oder aber eine implantologische Lösung in Frage gekommen. Beide Verfahren wären mit viel Aufwand verbunden gewesen: Da die Spanne sehr groß ist, hätte eine konventionelle Brücke auf den nicht beschliffenen Zähnen 14, 13, 23 und 24 verankert werden müssen. Bei einem implantatgetragenen Zahnersatz hätten eventuell die Frontzähne zunächst kieferorthopädisch extrudiert werden müssen, um einen Gewinn von Hart- und Weichgewebe zu erzielen. Zusätzlich hätte vermutlich noch ein Knochenblock augmentiert werden müssen, bevor in regio 12 und 22 die Implantatinsertion hätte erfolgen können. Diese Therapiealternative wäre aufwendig und teuer geworden und hätte einige Risiken mit sich gebracht. Das ästhetische Ergebnis wäre nicht vorhersagbar besser gewesen als der heutige Zustand der parodontal vorgeschädigten Zähne.
OÄ Dr. Simone Veihelmann
Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf
Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Polikliniken für Zahnerhaltung und
Parodontologie
Pleicherwall 2
97070 Würzburg
Veihelmann_S@klinik.uni-wuerzburg.de
Literaturverzeichnis
| Interaktive
zm-Zeitschriftenfortbildung: Gültig bis zum 01.05.2008 |
 So wird es gemacht!Zum Fragebogen |
zm 98, Nr. 4, 16.02.2008, Seite 44-48