Therapie einer generalisierten aggressiven Parodontitis
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Dr. Anja
Kürschner 1997 bis 2002 Studium der Zahnmedizin an der Universität Ulm, 2003 bis 2004 Ausbildungsassistentin in allgemeinzahnärztlicher Praxis, 2004 Promotion, seit 2004 wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. (Ärztlicher Direktor Prof. Dr. E. Hellwig) |
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Parodontale Erkrankungen werden häufig vom Patienten nicht wahrgenommen und sind nur durch regelmäßige Kontrollen beim Zahnarzt frühzeitig feststellbar. Es gibt jedoch auch parodontale Erkrankungen, die mit deutlicher akuter Symptomatik einhergehen und die den Patienten in seiner Befindlichkeit stören. Beispielhaft soll hier die Therapie eines Patienten mit aggressiver Parodontitis geschildert werden.
Patientenfall
Ein 34-jähriger Patient wurde aufgrund häufig auftretender Parodontalabszesse zur Weiterbehandlung überwiesen und stellte sich erstmals am 7. 12. 2006 in der Uniklinik Freiburg vor.
Anamnese
Zahnmedizinische Anamnese
Der Patient berichtet über spontanes Zahnfleischbluten, welches vor allem nachts auftritt und ihn stark beeinträchtigt. Außerdem treten häufig Abszesse unterschiedlicher Lokalisation auf. Aktuell berichtet er über leichte Beschwerden in regio 22.
Er empfindet die Ästhetik seiner Zähne als störend. Im Jahr 1998 wurde bereits eine offene Parodontitistherapie im Oberkiefer durchgeführt. Anschließend kam es zu einem
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| Abbildung 2: Parodontaler Befund (7. 12. 2006) | ||
Im Jahr 2006 kam es (nach Auskunft des behandelnden Zahnarztes) zu mehreren Parodontalabszessen unterschiedlicher Lokalisation:
am 16. 9. 2006 in regio 16/17,
am 24. 11. 2006 an Zahn 42 sowie
am 27. 11. 2006 an Zahn 14.
Zudem fand eine Schienung der Zähne 11 und 21 aus ästhetischen Gründen statt.
Allgemeine Anamnese
Im November 2006 wurde eine Lungenentzündung diagnostiziert. Zudem berichtet der Patient über starkes Schwitzen. Der Hausarzt hat daraufhin ein Blutbild anfertigen lassen, das keine Besonderheiten ergab.
Der Patient ist seit fünf Monaten Nichtraucher und hat zuvor etwa 25 Zigaretten pro Tag konsumiert.
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Familienanamnese
Es sind keine Parodontalerkrankungen in der Familie bekannt.
Soziale Anamnese
Der Patient ist Italiener und mit einer Deutschen verheiratet. Er spricht etwas deutsch. Zur besseren Verständigung war seine Frau bei den ersten Behandlungsterminen dabei. Er arbeitet
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| Abbildung 4: Ergebnis des IAI Pado Tests 4·5® (18. 12. 2006) | ||
Befund
Extraoral zeigen sich keine Auffälligkeiten.
Intraoral imponiert eine deutliche Rötung und Schwellung der Gingiva. Zudem sind lokalisiert Formveränderungen der Gingiva am Marginalsaum zu erkennen, insbesondere in regio 13/12 und 23/22 (Abbildung 1).
Parodontaler Befund (Abbildung 2)
Es zeigen sich generalisiert erhöhte Sondierungstiefen bis zu 13 Millimeter (mm) mit starken Blutungen. Der BOP (Blutung auf Sondieren) liegt bei 73 Prozent . An Zahn 11 kommt es zu leichtem Pusaustritt. Alle Zähne reagieren positiv auf die Vitalitätsprobe. Es können keine Auffälligkeiten in regio 22, verglichen mit den übrigen Zähnen, festgestellt werden. Der Patient gibt jedoch leichte Beschwerden an 22 nach dem Sondieren an.
Röntgenbefund (Abbildung 3)
Das vom überweisenden Zahnarzt zur Verfügung gestellte OPG vom 28. 11. 2006 wurde durch Zahnfilme im Oberkiefer ergänzt. Es zeigt sich ein generalisierter horizontaler Knochenabbau von mehr als einem Drittel der Wurzellänge. In regio 12 bis 22 beträgt der Knochenabbau mehr als die Hälfte der Wurzellänge. An den Zähnen 12, 36, 44 und 48 sind vertikale Knocheneinbrüche zu erkennen. An Zahn 27 besteht der Verdacht einer Sekundärkaries distal. Die Zähne 11 und 21 sind mit Draht verblockt.
Weitere Befunde
Es fehlen die Zähne 26, 37 und 46. Die Zähne 27 und 38 sind nach mesial in die Lücken gewandert und gekippt.
Die Zähne stehen lückig und es besteht ein einseitiger Kreuzbiss rechts.
Mikrobiologische Diagnostik (18. 12. 2006)
Das Ergebnis des DNS Sondentest (IAI Pado Tests 4·5® Institut für ange
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| Abbildung 5: Parodontaler Befund nach Vorbehandlung (2. 2. 2007) | ||
Diagnose
Aufgrund der Anamnese und der untersuchten Parameter lautete die Diagnose "generalisierte aggressive Parodontitis".
Therapie
Systematische Parodontitistherapie
Zu Beginn der systematischen Behandlung mussten am 18. 12. 2006 in regio 22 und am 22. 12. 2006 in regio 32 Parodontalabszesse therapiert werden.
Vorbehandlung
Die Vorbehandlung fand an zwei Terminen statt und bestand aus einer professionellen Zahnreinigung, Instruktion und Motivation. Die gute Hygiene-Motivation des Patienten ließ sich an der deutlichen Verbesserung des API (Approximaler Plaque-Index nach Lange 1975) von 55 Prozent auf 14 Prozent erkennen. Schon nach der Vorbehandlung konnten deutliche Verbesserungen des parodontalen Zustandes festgestellt werden. Insbesondere im Oberkieferfrontzahnbereich war die Schwellung der Gingiva deutlich zurückgegangen, was sich zum einen an der klinischen Situation wie auch im Parodontalbefund durch Reduktion der Sondierungstiefen (Abbildung 5) darstellt.
Scaling und Wurzelglättung mit adjunktiver Antibiotikagabe
Nach Beantragung bei der Krankenkasse wurde eine geschlossene Parodontitis-Therapie im Sinne des Full-mouth-Rootplanings [Quirynen, 2000] durchgeführt (Scaling und Wurzelglättung aller Quadranten innerhalb von 24 Stunden).
Begleitend wurde direkt nach der ersten Sitzung eine Antibiotikatherapie begonnen. Da das V
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| Abbildung 6: Klinische Situation der Front nach systematischer PA-Therapie (9. 5. 2007) | |
Kontrollbefund acht Wochen nach Therapie
Klinisch imponiert eine entzündungsfreie blassrosa Gingiva (Abbildung 6). Im parodontalen Befund zeigen sich lokalisiert Sondierungstiefen von 4 bis 7 mm. Der parodontale Entzündungsindex (BOP) beträgt 14,9 Prozent. Der Patient ist nach wie vor motiviert, was sich auch an seiner guten Mundhygiene zeigt (API 20 Prozent).
Weitere Behandlung und Behandlungsplanung
Im weiteren Verlauf wurde aufgrund des dentalen Befundes (Abbildung 7) die Füllung an Zahn 27 erneuert. Der Zahn 18 wurde extrahiert, da er Karies aufwies und in regio 17/18 noch entzündete Resttaschen von 7 mm festgestellt wurden.
Da der Patient mit der Ästhetik seiner Oberkieferfrontzähne sehr unzufrieden war, wurden ihm verschiedene Behandlungsalternativen aufgezeigt:
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| Abbildung 7: Dentaler Befund) | ||
1. Verbreiterung der Zähne mit Komposit
kein
vollständiger Lückenschluss möglich, da ästhetisches
Längen-Breiten-Verhältnis nicht eingehalten werden kann2. Kieferorthopädische Therapie
sehr gute
Mitarbeit des Patienten und gute Plaquekontrolle notwendig, da es sonst zu
weiterem beschleunigtem Knochenabbau kommen kann langwierige und
kostspielige BehandlungDer Patient wünscht eine kieferorthopädische Therapie. Da diese jedoch erst später (insbesondere aus finanziellen Gründen) beginnen kann, wird vorerst eine Entfernung der Schienung und vorübergehende Verbreiterung von 11 und 21, jedoch ohne Lückenschluss, stattfinden.
Erhaltungstherapie
Der Patient befindet sich derzeit in der Erhaltungstherapie mit einem Zeitintervall von drei Monaten. Die klinische Situation vom 18. 10. 2007 (Abbildung 8) zeigt weiterhin eine entzündungsfreie Gingiva.
Das OPG vom 18. 10. 2007 (Abbildung 9) zeigt keinen weiteren parodontalen Knochenabbau.
Im letzten Parodontalbefund vom 22. 11. 2007 (Abbildung 10) konnten noch lokalisiert erhöhte Sondierungstiefen von 4 bis 5 mm festgestellt werden. Der BOP lag bei 17,2 Prozent.
Bei einer erneuten mikrobiologischen Diagnostik (IAI PadoTest 4·5®) am 18. 1. 2008 konnten die getesteten Keime (A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis und T.denticola) nicht mehr nachgewiesen werden.
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| Abbildung 9: OPG vom 18. 10. 2007 |
Diskussion
Die Diagnose einer aggressiven Parodontitis wurde bei diesem Patienten aufgrund des raschen Fortschreitens der Erkrankung, es wurde bereits im Alter von 25 Jahren eine offene Parodontitisbehandlung durchgeführt, gestellt. Einige Faktoren, wie der hauptsächlich horizontale Knochenabbau, die starken klinischen Entzündungszeichen und die negative Familienanamnese, könnten auch auf eine schwere chronische Parodontitis hinweisen. Das mikrobiologische Bild einer generalisierten aggressiven Parodontitis zeichnet sich im Gegensatz zur lokalisierten Form nicht durch einen Leitkeim (Aggregatibacter actinomycetemcomitans) aus, sondern ist durch das Vorhandensein von stark parodontalpathogenen Keimen gekennzeichnet. Diese kommen hauptsächlich in Komplexen vor [Socransky et al., 1998]. Der am stärksten parodontalpathogene Komplex ist der rote Komplex, bestehend aus Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia und Treponema denticola. Der im vorliegenden Fall dominierende Keim Porphyromonas gingivalis ist häufig bei schweren Parodontitisformen nachweisbar und mit dem Fortschreiten parodontaler Läsionen verbunden [Beck et al., 1992; Haffajee&Socransky, 1994; Grossi et al., 1994; Albandar et al., 1997; Lopez, 2000]. Zum Zeitpunkt der Probenentnahme war der Zahn 22 akut entzündet, und es kam zur Pusentleerung. Dies kann den Nachweis von parodontalpathogenen Keimen beeinträchtigen. Es wurden vier Proben an den tiefsten St
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| Abbildung 10: Parodontaler Befund (22. 11. 2007) | ||
Das Ziel einer Parodontitistherapie ist die Elimination der Entzündung. Dies ist durch eine mechanische Therapie möglich. Bei schweren Parodontitisformen liegen meist vermehrt Aggregatibacter actinomycetemcomitans (früher Actinobacillus actinomycetemcomitans) und/oder Porphyromonas gingivalis vor. Diese haben einerseits eine hohe Pathogenität und können andererseits auch in epitheliales Gewebe eindringen und limitieren die Ergebnisse der rein mechanischen Parodontitistherapie [Lamont et al., 1992; Duncan et al., 1993; Sandros et al., 1993; Rudney et al., 2001]. Daher können in diesen Fällen mit einer begleitenden systemischen Antibiotikatherapie häufig auch über einen längeren Zeitraum sehr gute Ergebnisse erzielt werden und, wie im beschriebenen Fall, eine chirurgische Therapie vermieden werden [Winkel et al., 2001; Ehmke et al., 2005]. Auf eine zeitgleiche Biofilmentfernung durch Scaling und Wurzelglättung kann jedoch nicht verzichtet werden.
Längerfristig ist bei dem Patienten eine kieferorthopädische Therapie geplant. Bei Patienten mit parodontalgeschädigtem Gebiss ist auch nach behandelter schwerer Parodontitis eine kieferorthopädische Therapie möglich und kann in einigen Fällen zum Zahnerhalt beitragen. Zwingend erforderlich ist jedoch eine adäquate Plaquekontrolle und Entzündungsfreiheit, da es sonst zu beschleunigtem Knochenverlust kommen kann [Re et al., 2000; Eliasson et al., 1982; Wagenberg, 1988; Diedrich, 1996]. Bei Vorhandensein von Diastemata oder anderen Lücken und ästhetischer, funktioneller oder phonetischer Beeinträchtigung sollte primär der kieferorthopädische Lückenschluss durch körperliche Bewegung angestrebt werden. Ist dies nicht möglich, so kann ein restaurativer Lückenschluss erfolgen.
Eine zahnsubstanzschonende Möglichkeit ist die direkte Zahnverbreiterung mit Komposit. Diese Therapie bietet sich auch bei Papillenverlust und verbleibenden "schwarzen Dreiecken" an, welche zum Beispiel nach Parodontitistherapie auftreten können. Mit einer herkömmlichen Matrizentechnik ist es schwer möglich, eine natürliche Kontur am Übergang Gingiva-Zahn und eine komplette Umschließung der interdentalen Gingiva zu erreichen. Eine Matrizentechnik mit individueller Ausformung des Approximalbereichs, beschrieben von Klaiber et al. (2001) und Hugo (2005), ist empfehlenswert.
Dr. Anja Kürschner
Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger
Universitätsklinikum Freiburg
Universitätsklinik für Zahn-, Mund-
und Kieferheilkunde
Abteilung für Zahnerhaltungskunde
und Parodontologie
Hugstetterstr. 55
79106 Freiburg
anja.kuerschner@uniklinik-freiburg.de
Literaturverzeichnis
| Interaktive
zm-Zeitschriftenfortbildung: Gültig bis zum 01.05.2008 |
 So wird es gemacht!Zum Fragebogen |
zm 98, Nr. 4, 16.02.2008, Seite 50-57