Interaktive Fortbildung

Bisshebung - konservierend und prothetisch gelöst

Christine Gebrande, Christian Hannig
16. Februar 2009

Abstract


Der Verlust der ursprünglichen vertikalen Dimension, wie er im Zuge von Attrition und Abrasion auftritt, kann abgesehen von allgemeinästhetischen und zahnästhetischen Beeinträchtigungen auch negative gesundheitliche Auswirkungen haben [Rivera-Morales & Mohl, 1991]. Eine Wiederherstellung der ursprünglichen vertikalen Relation mithilfe prothetischer oder restaurativer Maßnahmen erfordert meist eine umfassende Therapie, da alle Zähne und deren unterschiedlicher Therapiebedarf bei der Planung berücksichtigt werden müssen [Allen, 2003]. Im folgenden Fallbericht werden unterschiedliche restaurative (Kompositrestaurationen, Keramikonlays) und prothetische (Kronen- und Brückenversorgung) Maßnahmen vorgestellt.

Abbildung 1: Vergleich der vertikalen Dimension intra- und extraoral vor Therapie (a und c) und nach Durchführung einer Bisshebung (b und d); das ehemals verkürzte untere Gesichtsdrittel erscheint nun harmonisch.


{short description of image}Eine sorgfältige Behandlungsplanung sowie eine vorherige Austestung der neu definierten Bisshöhe sind hierbei von besonderer Bedeutung.

Abbildung 2: Der Befund ergab ein prothetisch und konservierend insuffizient versorgtes Gebiss sowie endodontisch insuffiziente Versorgungen der Zähne 16, 45 und 46.


Patientenfall
Eine 57-jährige Patientin wurde von ihrem Hauszahnarzt zur "Entfernung des beherdeten Zahnes 46" in die Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde überwiesen. Akut
Abbildung 3: Ausgeprägte Abrasionen und Attrition (mit Dentinexposition) der nicht überkronten Zähne im Unterkiefer führten zur Hypersensibilität.
bestanden keine Schmerzen, die Patientin berichtete jedoch von einer gelegentlich auftretenden Kälteempfindlichkeit im Frontzahnbereich. Das Hauptanliegen der Patientin selbst war der Wunsch nach einer ästhetischen Verbesserung, da sie befürchtete, dass ihre "gelblichen, abgeschliffenen Unterkieferschneidezähne" sie insgesamt älter erscheinen ließen.


Anamnese
Die allgemeine Anamnese der Patientin war unauffällig. Bezüglich der zahnmedizinischen Vorgeschichte berichtete die Patientin, dass vor einem halben Jahr die VMK-Kronen der Zähne 12, 11 und 21 aus ästhetischen Gründen, die Vollgusskrone des Zahnes 26 aufgrund von Sekundärkaries erneuert worden waren. An Zahn 16 war vom Hauszahnarzt eine Wurzelkanalbehandlung begonnen worden.


Befund
Extraoraler Befund
Auffällig waren ausgeprägte Nasolabialfalten sowie ein in Okklusion verkürztes unteres Gesichtsdrittel (Abbildung 1)

Abbildung 4: Orthopantomogramm und Therapieplan zur Durchführung der konservierend (grün) - prothetischen (gelb) Bisshebung; röntgenologisch ist an Zahn 46 eine apikale Läsion erkennbar (Durchmesser etwa 5 mm), Zahn 24 ist kariös zerstört.


Funktionsbefund
Es waren keine Anzeichen kraniomandibulärer Dysfunktionen erkennbar.
Auffällig war lediglich ein großer Interokklusalabstand von fünf Millimetern (mm).

Intraoraler Befund
Die Befundaufnahme ergab ein prothetisch und konservierend insuffizient versorgtes Gebiss bei guter Mundhygiene (API: 32 Prozent, SBI: 25 Prozent). An diversen Kronenrändern lag eine Sekundärkaries vor (siehe Befundblatt Abbildung 2).

Abbildung 5: Endodontische Vorbehandlung: a: apikale Läsion Zahn 46 zu Beginn; b: Revision und maschinelle Aufbereitung Zahn 46; c: Längenbestimmung Zahn 46; d: Wurzelfüllung Zahn 46; e: Wurzelfüllung Zahn 16 (laterale Kondensation;) f: Verlaufskontrolle zehn Monate nach Revision der Zähne 46 und 45 mit erkennbarem Rückgang der apikalen Läsionen


Die Zähne 13, 44 sowie die Unterkieferfrontzähne (von Zahn 33 auf 43) zeigten kleine Kompositfüllungen auf, ansonsten waren sie kariesfrei, wiesen jedoch massive Abrasionen mit Dentinexposition auf (Abbildung 3). Sowohl die neu angefertigten Oberkieferfrontzahnkronen als auch die abradierten Unterkieferschneidezähne waren klinisch zu kurz. Zudem lag ein ausgeprägter Tiefbiss vor (Abbildung 1). Die parodontale Untersuchung ergab einen altersentsprechenden Befund mit lokalisierter Gingivitis an den Kronenrändern im Oberkieferfrontzahnbereich.

Abbildung 6: Sequentielle Bisshebung: Schematische Darstellung des systematischen Behandlungsablaufes der restaurativ-rekonstruktiven Phase


Röntgenologischer Befund (Abbildung 4)
An den Zähnen 46 und 45 waren apikale Läsionen bei röntgenologisch insuffizienter endodontischer Versorgung erkennbar. Zahn 24 war kariös zerstört. Zahn 48 war retiniert und in enger Beziehung zum N. alveolaris inferior verlagert, ohne Anzeichen von peridentalen Entzündungen.

Abbildung 7: Prothetische Versorgung des Oberkiefers a: Präparation der Zähne 16 - 14 sowie 23 und 25 (zirkuläre Hohlkehle) nach Ausformung eines "ovate pontic" Regio 24 mithilfe des Brückenprovisoriums (Systemp c&b); b: nach Insertion der prothetischen Restaurationen


Diagnose
Parodontitis apicalis der Zähne 45 und 46 bei insuffizienter endodontischer Versorgung
Nicht abgeschlossene endodontische Behandlung des Zahnes 16
Insuffiziente Kronenversorgungen der Zähne 14, 45 und 46, 36-34
Insuffiziente Inlayversorgung des Zahnes 15
Nicht erhaltungswürdiger Wurzelrest Zahn 24
Schmerzhafte Dentinexposition der Zähne 13, 33-43 und 44
Ausgeprägte Tiefbisssituation bei abgesunkener vertikaler Dimension mit Auswirkungen auf das extraorale Erscheinungsbild
Lokalisierte Gingivitis im Oberkieferfrontzahnbereich

Abbildung 8: a: Diagnostisches Wax-up am Unterkiefer-Situationsmodell nach Bisshebung im Artikulator um 3 mm b: Herstellung einer entsprechenden Aufbissschiene zur mittelfristigen Austestung der korrekten Bisshöhe


Therapieplan
Aufgrund der Aufhebung der Stützzonen in allen vier Quadranten nach Entfernung der insuffizienten prothetischen Versorgungen ergab sich die Möglichkeit der Rekonstruktion der vertikalen Dimension und damit des Anhebens des eingefallenen unteren Gesichtsdrittels und der kausalen Therapie der Hypersensibilität der Unterkieferfrontzähne durch Aufbau der verlorengegangenen Zahnhartsubstanz. Da die Patientin die Alternative einer Implantatversorgung strikt ablehnte, wurde im zweiten Quadranten nach Entfernung des Zahnes 24 eine Extensionsbrücke geplant. Außerdem sollte ein Erhaltungsversuch der Zähne 46 und 45 durch Revision der insuffizienten Wurzelfüllung durchgeführt werden.

 
Abbildung 9: a: Bissregistrierung über die präparierten Zähne 36-34, 45 und 46 mit GC Pattern-Resin

b: zum Einartikulieren des Sägemodells

c: Der Abgleich der Registrierung mit der anhand der Schiene ausgetesteten Bisshöhe erfolgt extraoral mithilfe eines Zirkels.


Im Einzelnen wurden die folgenden restaurativen und prothetischen Maßnahmen zur Durchführung der Bisshebung geplant:
VMK-Kronen an den Zähnen 16, 15, 14, 36, 35, 34, 45 und 46
VMK-Extensionsbrücke über die Zähne (22)-23-(24)-25
Keramikonlays (Cerec) an den Zähnen 13, 33 und 43 zur Rekonstruktion der Eckzahnführung
Inzisale Kompositrestaurationen an den Zähnen 32, 31, 41, 42 mit Verlängerung um bis zu zwei Millimeter
Okklusaler Kompositaufbau an Zahn 44 (auf Okklusionsniveau)

In Anbetracht des großen Interokklusalraumes wurde eine interinzisale Bisshebung von drei Millimetern angestrebt. Da die Okklusionsebene im Oberkiefer durch die erst ein halbes Jahr zurückliegende Neuüberkronung der Zähne 11, 21 und 26 vorgegeben war, sollte die Bisshebung allein im Unterkiefer erfolgen. Trotz intensiver Aufklärung bezüglich der Vorteile einer Gesamtsanierung lehnte die Patientin eine Erneuerung dieser prothetischen Restaurationen ab.

Abbildung 10: Rekonstruktion der Eckzahnführung
a: Wax-up der Eckzahnführung am Sägemodell
b: Beschichtung des Wax-ups mit Titanoxidspray für den optischen Abdruck zur Erstellung der Keramikonlays im Korrelationsmodus des Cerec-Systems
c: Gefräste Cerec Keramikonlays der Zähne 33 und 43 aus Vita-Mark II-Feldspatkeramik


Vorbehandlung: konservierend, chirurgisch
Zunächst wurde die Patientin im Rahmen einer Mundhygienesitzung über die Notwendigkeit der Interdentalraumpflege sowie der effizienteren Mundhygiene im Bereich der Oberkieferfrontzahnkronen aufgeklärt. Anschließend wurde die Revision der Wurzelfüllung an Zahn 46 durchgeführt und der bislang ungefüllte mesiolinguale Kanal dargestellt. Der distale Kanal war im unteren Wurzeldrittel obliteriert. Die anschließenden Wurzelfüllungen des Zahnes 46 sowie der Zähne 45 und 16 erfolgten mit der Technik der lateralen Kondensation (Abbildung 5).

Abbildung 11: a: Wax-up der übrigen, nicht zu überkronenden Zähne b: Herstellung eines Silikonschlüssels (Aquasil Soft Putty) zur intraoralen Übertragung der Wax-up-Situation bei der Anfertigung der Kompositrestaurationen. Die Keramikonlays sind bereits adhäsiv befestigt (Syntac classic / Ceram X Mono) und poliert.


Aus persönlichen Gründen setzte die Patientin die Behandlung erst neun Monate später fort. Nach Entfernung der insuffizienten Restaurationen zeigte sich an sämtlichen Zähnen eine ausgeprägte Sekundärkaries. Die Zähne wurden zunächst mit adhäsiven Aufbaufüllungen (Clearfil Core) versorgt. Die Extraktion des Wurzelrests Zahn 24 erfolgte nach provisorischer Brückenpräparation und Anfertigung eines direkten Kunststoffprovisoriums (Systemp c&b), um der Patientin zu jedem Zeitpunkt eine lückenlose Zahnreihe zu gewährleisten und um ein "Ovate Pontic" in Regio 24 auszuformen [Dylina, 1999].


Reevaluation
Die Reevaluation erfolgte nach Abschluss der vorbereitenden Maßnahmen zwölf Monate nach Behandlungsbeginn. Die röntgenologische Verlaufskontrolle der apikalen Läsion
Abbildung 12: Definitive, prothetische Restaurationen der Unterkieferseitenzähne Zwischen den Zähnen 33-32 sowie 43-44 sind Diastemata erkennbar.
an Zahn 46 zeigte eine sehr gute Heilungstendenz (Abbildung 5). Die Aufhellung um die distale Wurzel war trotz der Obliteration im apikalen Bereich vollständig verschwunden, lediglich um die mesiale Wurzel war noch eine leichte Aufhellung im Zahnfilm detektierbar. Angesichts des Zerstörungsgrades der Zähne 46 und 45 wurde vor Überkronung die adhäsive Insertion von Glasfaserstiften (Komet ER Dentin Post, inseriert mit Clearfil Core) in die Planung mit aufgenommen. Sämtliche mit Aufbaufüllungen versorgten Pfeilerzähne reagierten vital auf den Kältetest und waren klinisch unauffällig.


Sequenzielle Bisshebung
Die sequenzielle Bisshebung erfolgte entsprechend der Übersicht in Abbildung 6.
Aufgrund der vorgegebenen Oberkieferebene erfolgte zunächst eine zügige prothetische Versorgung der Zähne 16, 15, 14, 23 und 25 (Abbildung 7). Nach Insertion dieser prothetischen Arbeiten wurden von Ober- und Unterkiefer Situationsmodelle für die Planung der Bisshebung hergestellt und mithilfe eines Gesichtsbogens einartikuliert. Nach Durchführung einer Modellanalyse wurde im Artikulator eine interinzisale Bisshebung um drei Millimeter vorgenommen und dementsprechend ein diagnostisches Wax-up im Unterkiefer durchgeführt (Abbildung 8). Über dieses Wax-up wurde ein Silikonschlüssel aus Knetsilikon (Aquasil Soft Putty) angefertigt, der später zur Herstellung der direkten Provisorien nach Bisshebung diente. Vor Präparation der Unterkieferseitenzähne wurde zur Überprüfung der Bisshebung (entspannter Lippenschluss, subjektives Empfinden der Patientin) entsprechend der angehobenen Situation im Wax-up eine Unterkiefer-Kunststoffaufbissschiene hergestellt, die die Patientin so oft wie möglich tragen sollte (Abbildung 8). Die Patientin berichtete, jedes Mal nach Entfernung der Schiene das Gefühl zu haben, ins Leere zu beißen, so dass von einem physiologischen Ausmaß der Bisshebung und guter Akzeptanz ausgegangen werden konnte. Nach einmonatigem Austesten der angehobenen Bisssituation erfolgten die Präparation und Abformung der Zähne 36-34, 45 und 46. Die intraorale Registrierung wurde über die präparierten Stümpfe mit GC Pattern vorgenommen (Abbildung 9). Davor wurde extraoral die vertikale Dimension beim Tragen der Kunststoffaufbissschiene bestimmt und auf diese Weise die korrekte Registrierung mithilfe eines Zirkels überprüft (Abbildung 9).

Abbildung 13: Direkter okklusaler Kompositaufbau des Zahnes 44 (Optibond FL/ Ceram X Duo) auf Okklusionsniveau und gleichzeitiger mesialer Diastemaschluss


Mit den GC Pattern-Registraten wurde das Unterkiefersägemodell gegen das bestehende Oberkiefersituationsmodell einartikuliert. Anschließend erfolgte zunächst das Wax-up zur Rekonstruktion der Eckzahnführung (Zähne 13, 33 und 43) als Vorlage für die im Korrelationsmodus zu konstruierenden Cerec-Keramikonlays (Abbildung 10). Im Sinne einer minimalinvasiven Präparation wurden die Schlifffacetten der Zähne 13, 33 und 43 lediglich mit einem feinkörnigen Diamanten finiert. Von dieser Situation wurde anschließend eine Minitray-Abformung angefertigt und ein "Präparationsmodell" aus Superhartgips hergestellt. Anhand dieses Modells und des Wax-ups der Eckzähne erfolgte die Cerec-Onlay-Herstellung im Korrelationsmodus, so dass die ideale Wax-up Situation als Konstruktionsvorlage für die Onlays diente [Betke et al., 2005]. Nach Herstellung der Cerec Keramikonlays (Abbildung 10) (Vita Mark II Feldspatkeramik) wurden die übrigen nicht zu überkronenden Zähne (32-42, 44) auf dem Unterkiefersägemodell idealisiert aufgewachst (Abbildung 11).

Über diese Situation wurde ein Silikonschlüssel als Übertragungshilfe für die spätere Anfertigung der Kompositrestaurationen hergestellt (Aquasil Soft Putty).

In der nächsten Behandlungssitzung erfolgten die adhäsive Befestigung der Keramikonlays an den Zähnen 13, 33 und 43 unter absoluter Trockenlegung mit Kofferdam (Syntac classic und Ceram X Mono) sowie die Anfertigung der inzisalen Kompositaufbauten der Unterkieferfrontzähne mithilfe des Silikonschlüssels (OptiBond FL und Ceram X duo) (Abbildung 11). Nach der frontalen Fixierung der neuen Okklusionsebene im Eckzahnbereich wurde eine erneute Bissregistrierung für die Herstellung der prothetischen Versorgungen im Zuge der Gerüstanprobe mit Pattern Resin durchgeführt. Die Seitenzähne wurden im Anschluss mithilfe eines Silikonschlüssels (entsprechend der Situation des diagnostischen Wax-ups) mit neuen Provisorien versorgt.

Abbildung 14: Ein-Jahres-Kontrolle: Die Eckzahnführung ist nach wie vor intakt, es wurde kein Rezidiv des Einsinkens der vertikalen Dimension beobachtet. Die Papillen im Bereich der ehemaligen Diastemata 33-32 und 43-44 haben sich vollständig ausgebildet.


Nach Insertion der VMK-Kronen an den Zähnen 36-34 sowie an 45 und 46 (Abbildung 12) wurde Zahn 44 unter absoluter Trockenlegung mit Kofferdam okkklusal mit Komposit direkt aufgebaut (Abbildung 13). Auf Wunsch der Patientin erfolgte abschließend der restaurative Diastemaschluss zwischen den Zähnen 33-32 und 43-44 (Abbildung 12). Der Diastemaschluss 43-44 wurde durch mesiale Verbreiterung des Zahnes 44 im Zuge der okklusalen Restauration realisiert, der Lückenschluss 33-32 durch mesiale Verbreiterung des Eckzahnes mit Komposit. Insgesamt konnte ein sowohl intraoral als auch extraoral ästhetisch ansprechendes und funktionelles Endergebnis erreicht werden.

Auch die Einjahreskontrolle (Abbildung 14) zeigte die Stabilität der vertikalen Dimension, die damit verbundene extraorale gesichtsharmonische Verbesserung (Abbildung 1), die gute klinische Haltbarkeit der angefertigten prothetischen und restaurativen Versorgungen sowie erfreulicherweise einen vollständigen gingivalen Verschluss der früheren Lücken in den Bereichen 33-32 sowie 43-44. Auch kam die Patientin mit der rekonstruierten Eckzahnführung durch die Keramikonlays sehr gut zurecht, es waren weder Abfrakturen der Keramik noch Randverfärbungen erkennbar.


Diskussion
Wichtig für die erfolgreiche Umsetzung einer Bisshebung sind die konsequente Dia-gnostik und Vorbehandlung. Die Vorbehandlung umfasst gleichermaßen kariologische, endodontische, parodontale und funktionelle Aspekte. In der eigentlichen restaurativ-rekonstruktiven Phase kann es hilfreich sein, die Sanierung systematisch in einzelnen Etappen durchzuführen, um die Behandlung für den Patienten weniger belastend zu gestalten.

Im aktuellen Patientenfall konnte auf diese Weise eine sequenzielle Rekonstruktion der ursprünglichen vertikalen Dimension erfolgreich durchgeführt werden. Da jedoch ein zu starkes Anheben der vertikalen Dimension gefürchtete Probleme nach sich ziehen kann wie Knochenatrophie, Zahnintrusion, Klappern der Zähne beim Sprechen, Bruxismus und kraniomandibuläre Störungen [Hammond & Beder, 1984; Rivera-Morales & Mohl, 1991; Gross & Ormianer, 1994], sollte eine Bisshebung nur bei entsprechender Indikation durchgeführt und im Vorfeld mithilfe von Aufbissschienen oder Provisorien über eine gewisse Zeit ausgetestet werden. Die Schlüsselfrage ist hierbei das Ausmaß der Bisshebung, für das kein allgemeingültiger Goldstandard definiert werden kann [Palla, 1999]. Kriterien für eine korrekte vertikale Dimension sind das Vorhandensein eines ausreichenden Interokklusalraumes in entspannter Position, die Abwesenheit von Zahnkontakten während des Sprechens und ein extraoral ansprechendes Gesichtsprofil [Palla, 1999]. Somit wird der Schwerpunkt bei der Bewertung der für den Patienten korrekten vertikalen Relation auf die Ruheschwebelage des Unterkiefers gelegt [Palla, 1999]. Abhängig von der Ruheschwebelage kann eine einfache Ausgangssituation von einer schwierigen abgegrenzt werden: Eine einfache Ausgangssituation ist - wie im vorliegenden Fall - dann gegeben, wenn der Verlust der vertikalen Dimension nur in Okklusion und nicht auch in Ruheschwebelage des Unterkiefers besteht [Palla, 1999]. In diesem Falle ist extraoral bei habitueller Mandibularposition ein harmonisches Profil erkennbar. Im Gegensatz dazu ist bei der schwieriger zu lösenden Situation auch in der Ruheschwebelage ein eingefallenes unteres Gesichtsdrittel erkennbar [Palla, 1999]. Im aktuellen Patientenfall konnte zur Jahreskontrolle ein immer mögliches Rezidiv des Absinkens der vertikalen Dimension durch Zahnintrusion oder Knochenumformung ausgeschlossen werden, da diese Umbauvorgänge in den ersten Monaten am ausgeprägtesten sind [Carlson & Schneiderman, 1983; Quejada et al., 1987; Ellis et al., 1989].

Die Prognose der wurzelkanalbehandelten Zähne, insbesondere des Zahnes 46, ist als sehr gut zu bewerten, angesichts der im Röntgenbild dokumentierten rückläufigen endodontischen Läsion.

Da eine große Materialfestigkeit im Bereich der stark beanspruchten Führungsflächen der Eckzähne von essenzieller Bedeutung ist [Betke et al., 2005], wurde die Eckzahnführung minimalinvasiv mit Cerec Keramikonlays rekonstruiert. Alternativ wäre abgesehen von einer unnötig invasiven Überkronung der Zähne die kostenintensivere Herstellung von laborgefertigten Keramikonlays gewesen. Allerdings sind industriell vergütete Fräskeramiken aus materialkundlicher Sicht vorzuziehen, da sie weniger frakturinduzierende Strukturfehler aufweisen als andere Keramiken und somit in der klinischen Anwendung verlässlicher sind [Tinschert et al., 2000]. Außerdem ist das Abrasionsverhalten von Vita-Mark II-Keramik dem des natürlichen Zahnschmelzes sehr ähnlich [Ramp et al., 1997; Estafan et al., 1999].

Bei der Herstellung der direkten inzisalen Kompositaufbauten der Unterkieferschneidezähne erwies sich der anhand des Wax-ups hergestellte, rein dental abgestützte Silikonschlüssel als gute Orientierung bei der Kompositschichtung [Felippe et al., 2005]. Eine Alternative zum minimalinvasiven okklusalen Aufbau des Zahnes 44 wäre ebenfalls die Versorgung mit einem Keramikonlay gewesen. Allerdings wäre hierfür die Einebnung des okklusalen Reliefs im Sinne einer keramikgerechten Präparation notwendig geworden. Der Diastema- schluss im Bereich der Zähne 33-32 sowie 43-44 ist insofern als erfolgreich zu bewerten, da er ein sowohl hinsichtlich der weißen als auch der roten Ästhetik harmonisches Ergebnis ergab [Koch & Auschill, 2007].

Insgesamt konnte eine zufriedenstellende Gesamtsanierung durchgeführt werden, wobei ein großer Beitrag zum Endergebnis auch der neu entstandenen guten Compliance der Patientin zuzuschreiben ist.

Dr. Christine Gebrande
Zahnarztpraxis Dr. Wilfried Weihe
Bahnhofstr. 16a
73240 Wendlingen / N
christine.gebrande@gmx.de

PD Dr. Christian Hannig
Universitätsklinikum Freiburg
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Abteilung für Zahnerhaltungskunde
und Parodontologie
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg
christian.hannig@uniklinik-freiburg.de

Literaturhinweise

Dr. Christine Gebrande

1999 bis 2004 Studium der Zahnmedizin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, 2006 Promotion, 2005 bis 2008 Assistenzzahnärztin und wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie des Klinikums der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg (Ärztlicher Direktor Prof. Dr. E. Hellwig);
seit 2008 angestellt in allgemeinzahnärztlicher Praxis bei Stuttgart.
2009 Ernennung zur Spezialistin für Zahnerhaltung (präventiv und restaurativ) der DGZ


Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
Gültig bis zum 01.05.2009
So wird es gemacht!


zm 99, Nr. 4, 16.02.2009, Seite 54-60