In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick schulen.
Differentialdiagnose ungewöhnlicher Osteolysen

Aneurysmatisch erweiterte Vene des Unterkiefers

Marcus Oliver Klein, Pablo Hess, Martin Kunkel
1. März 2006 - Eine 18-jährige Patientin wurde unter dem Verdacht auf eine Raumforderung im Bereich des linken Unterkieferastes überwiesen. Acht Monate zuvor war der Zahn 38 durch Osteotomie alio loco entfernt worden. Sechs Monate nach der Osteotomie traten bei der Patientin Schmerzen im Bereich des linken Kieferwinkels auf, insbesondere war eine Druckdolenz tief lingual regio 37 zu objektivieren.
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Auf Kältereiz reagierten die Zähne 34 bis 37 nicht sensibel. Die umgebenden Weichgewebe waren unauffällig, es ergaben sich keine Hinweise auf eine pathologische Gefäßzeichnung.

Auf der Panoramaschichtaufnahme zeigte sich eine etwa 6 x 2 Zentimeter große Zone, die von Regio 35 bis in den linken Kieferwinkel reichte und in der keine charakteristische Spongiosazeichnung der Knochenstruktur erkennbar war. Zumindest apikal erschienen die Wurzeln der Zähne 35, 36 und 37 leicht anresorbiert (Abbildung 1).

In der korrespondierenden CT-Untersuchung stellte sich eine völlig homogene, geradezu strangartige Weichgewebsstruktur im Markraum des linken Unterkieferastes dar, die in der venösen Phase eine gleichmäßige Kontrastmittelanreicherung bot (Abbildung 2). Insgesamt ergab sich auf der Basis dieser Befunde ein Anfangsverdacht auf eine solide Neoplasie, so dass eine Biopsie beziehungsweise die Entfernung der Läsion in Allgemeinnarkose erfolgen sollte.

Abbildung 1: Halbseiten-OPG anlässlich der Schmerzdiagnostik. Es stellt sich eine unregelmäßig konturierte Aufhellungszone von der Region 35 bis in den linken Kieferwinkel dar. Die Wurzeln der Zähne 35, 36 und 37 erscheinen geringgradig resorbiert.
   
Abbildung 2: Die CT-Aufnahme zeigt in der venösen Phase eine mäßige Kontrastmittelanreicherung im Bereich des Markraumes des linken Unterkieferastes.
   
Abbildung 3: Aufsicht und Querschnitt durch einen Teil des Resektats. Man sieht eine aneurysmatisch erweiterte Vene mit einem Lumen von über zehn Millimetern Durchmesser.
   
Abbildung 4: Der histologische Befund (Färbung EvG; Originalvergrößerung A: 200x, B: 400x) zeigt in der Übersicht (A) die Charakteristika einer Gefäßwand. In der Detailaufnahme (B) werden die geschlossene endotheliale Auskleidung des Lumens und die Faserstruktur erkennbar.
 


Zur besseren Übersicht über das Wundgebiet wurde ein Knochendeckel angelegt. Darunter zeigte sich die erwartete strangartige Raumforderung als gut abgrenzbare, leicht bläulich durchscheinende und von der Gewebetextur her an einen Zystenbalg erinnernde Struktur. Bei der Mobilisation und Entfernung kollabierte das Lumen unter einer starken venösen Blutung, welche letztlich eine forcierte Tamponade der Kavität mit Kollagen erforderte. Im Anschnitt des Resektates (Abbildung 3) zeigt sich der röhrenartige Charakter, der an ein großes Blutgefäß erinnerte. Tatsächlich ergab sich bei der histopathologischen Aufarbeitung die typische Wandstruktur einer großen aneurysmatisch erweiterte Vene (Abbildung 4).
Gefäßvarianten des Kieferknochens können in der Klinik und Bildgebung gängigere Entitäten, zum Beispiel Ameloblastome oder Keratozysten, imitieren.
Gefäßvarianten können zu teils dramatischen Blutungskomplikationen führen.
Bei schweren Blutungskomplikationen ist eine rasche, suffiziente Kompression der Blutungsquelle und sofortige Verlegung in eine Fachklinik einer weiteren Exploration des Wundgebietes vorzuziehen.
Nach primärer Wundheilung konsolidierte der knöcherne Defekt im Laufe von zehn Monaten vollständig.


Diskussion
Das hier vorgestellte extrem seltene Bild einer solitären varikosisartig erweiterten Vene im Unterkiefer-Markraum muss gegen die (ebenfalls seltenen) so genannten vaskulären Malformationen der Kieferknochen abgegrenzt werden. Im Gegensatz zur den aneurysmaartigen sekundären Gefäßerweiterungen stellen die Malformationen anlagebedingte Gefäß-Fehlbildungen mit charakteristischen Konvoluten aus dysmorphen Gefäßkanälen dar [Neville et al., 2002]. Beide Entitäten unterscheiden sich daher prinzipiell von den Hämangiomen des Kindesalters, welche echte Neoplasien darstellen. Im Gegensatz zu den Hämangiomen bilden sich weder aneurysmatisch erweiterte Venen noch vaskuläre Malformationen spontan zurück [Ernemann et al., 2002].

Obwohl intraossäre Venektasien von ihrer Natur her eigentlich harmlose Läsionen darstellen, können sie erhebliche klinische Relevanz haben. Zum einen können sie, wie der vorliegende Fall zeigt, ein differentialdiagnostisches Problem darstellen und als Osteolyse unklarer Genese ohne erkennbaren ursächlichen Bezug zur Dentition eine bioptische Abklärung erfordern. Zum anderen kann die unerwartete Eröffnung eines großvolumigen enossalen Blutleiters unter einer Extraktion oder Osteotomie zu einem erheblichen Blutverlust führen, wenn kein sofortiger Verschluss der Wunde, etwa durch Zurücksetzen des Zahnes, möglich ist [Persky et al., 2003]. Sowohl in der nativen bildgebenden Diagnostik als auch in einer konventionellen CT-Untersuchung erweist sich die korrekte Zuordnung dieser Entitäten als schwierig, bei Verdacht auf intraossäre Gefäßvarianten können aber kontrastmittelbasierte Untersuchungsmethoden (konventionelle Angiographie, MR-Angiographie) richtungweisend sein. Unklar bleibt im vorliegenden Fall die Ursache der Schmerzepisode, über die die Patientin glaubhaft berichtete. Bei der vollständigen Aufarbeitung des Resektates fand sich allerdings intraluminal ein großer organisierter Thrombus, so dass die klinischen Symptome eventuell Ausdruck einer zu diesem Zeitpunkt abgelaufenen Thrombose gewesen sein könnten.

Für die zahnärztliche Praxis weist dieser Fall noch einmal auf die Notwendigkeit hin, Strukturauffälligkeiten im OPG besondere Aufmerksamkeit zu widmen.

Dr. Marcus Oliver Klein,
PD Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. Pablo Hess, ZZMK Carolinum
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt

Die CT-Aufnahmen wurden uns freundlicherweise durch Dr. med. A. Halbsguth (radiologische Gemeinschaftspraxis, Frankfurt am Main) überlassen.

Das histologische Präparat wurde freundlicherweise von Dr. Hansen, Institut für Pathologie der Johannes Gutenberg-Universität (Direktor: Prof. Dr. Kirkpatrick) zur Verfügung gestellt.

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 96, Nr. 5, 01.03.2006, Seite 50-51