In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
   
   
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Differentialdiagnose von Kieferläsionen

Primär intraossäres Karzinom des Unterkiefers

Urs Müller-Richter, Oliver Driemel, Torsten E. Reichert
1. März 2008

Eine 80-jährige Patientin wurde von ihrem Hauszahnarzt aufgrund einer zufällig in einer Panoramaschichtaufnahme festgestellten Osteolyse im rechten Kieferwinkel vorgestellt. Die Zähne 44 und 47 waren vor einem Jahr alio loco extrahiert worden. Zudem lagen anamnestisch eine ehemalige tiefe Beinvenenthrombose, eine Basaliomresektion der linken Stirn und eine Plattenepithelkarzinomresektion der rechten Wange vor.


Abbildung 1c: Röntgenaufnahme nach Clementschitsch. Im Bereich des rechten Kieferwinkels ist eine vermehrt strahlentransparente Läsion sichtbar. Die Läsion scheint eine enge räumliche Beziehung mit der lingualen Compacta zu haben. Der Verlauf des N. alveolaris inferior ist nicht klar abzugrenzen.
Abbildung 1a: Panoramaschichtaufnahme 15 Monate vor der Entdeckung der intraossären Läsion. Die Zähne 44 und 47 sind noch in situ. Intraossär besteht keine Aufhellung im Bereich des rechten Kieferwinkels.
 
Abbildung 1b: Panoramaschichtaufnahme mit einer vermehrt strahlentransparenten Läsion im rechten Kieferwinkel. Die Läsion projiziert sich auf das ehemalige apikale Gebiet des Zahns 47. Die Raumforderung scheint eher scharf begrenzt zu sein. Der genaue Verlauf des N. alveolaris inferior ist nicht abgrenzbar. Eine kaudale Verlagerung des Nervkanals ist nicht eindeutig nachweisbar.


Die klinische Untersuchung zeigte ein reduziertes Restgebiss und insbesondere eine unauffällige Schleimhaut retromolar rechts. Regio 47 konnte lingual eine prall-elastische Raumforderung palpiert werden. Die Sensibilität im Versorgungsgebiet des rechten N. alveolaris inferior war nicht beeinträchtigt. Allerdings berichtete die Patientin über temporäre Ruheschmerzen im Bereich der rechten unteren Gesichtshälfte. Es bestand keine Asymmetrie des Unterkiefers, und es waren zervikal keine vergrößerten Lymphknoten palpabel. Die auswärts angefertigte Panoramaschichtaufnahme wurde durch eine Aufnahme nach Clementschitsch als zweite Ebene ergänzt. Beide ließen eine etwa 2 x 1 Zentimeter große ovale Aufhellung im Bereich des rechten Kieferwinkels erkennen. Die Ränder waren eher unscharf begrenzt. In einer ein Jahr zuvor angefertigten Panoramaschichtaufnahme stellten sich keine intraossären Auffälligkeiten dar (Abbildungen 1a bis c). Mit dem Verdacht eines keratozystischen odontogenen Tumors (früher: Keratozyste) wurde eine native Computertomographie durchgeführt. Hier wurde eine knochenexpansive, zystische Läsion mit lingualer extraossärer Weichgewebskomponente am rechten Kieferwinkel mit einer Größe von 2,2 x 1,2 Zentimeter diagnostiziert. Die miterfassten zervikalen Lymphknoten erschienen radiologisch unauffällig (Abbildungen 2a und 2b).

Abbildungen 2a und 2b: Computertomographische Darstellung des Unterkiefers. In der axialen (Abbildung 2a) und der coronaren Schnittführung (Abbildung 2b) sieht man deutlich die Ausdehnung der intraossären Raumforderung von 2,2 x 1,2 Zentimeter. Die Raumforderung hat die linguale Wand durchbrochen. Die Ränder sind unscharf begrenzt.
 
 
Abbildung 3: Histopathologischer Untersuchung der Biopsie (HE-Färbung, zehnfache Vergrößerung): Submuköse Biopsie ohne Knochenanteile mit Anteilen eines invasiven Plattenepithelkarzinoms.
 
Abbildungen 4a und 4b: Die kernspintomographischen Aufnahmen nach Gadoliniumgabe zeigen in der axialen (Abbildung 4a) und der coronaren Rekonstruktion (Abbildung 4b) eine starke Kontrastmittelanreicherung. Die Läsion protrudiert deutlich in den Mundboden und ist dort nicht eindeutig von umgebenden Weichgeweben abgrenzbar.
 
Abbildung 5: Postoperative Panoramaschichtaufnahme. Der Resektionsdefekt von Regio 45 bis in den aufsteigenden Unterkieferast hinein wurde mit einer Unilockplatte überbrückt. Weiterhin stellen sich vier intermaxilläre IMF-Screws und Gefäßclips nach supraomohyoidaler Lymphknotenausräumung rechts dar.
 
Abbildung 6: Histopathologischer Untersuchung des Unterkieferresektats (HE-Färbung nach Entkalkung, zehnfache Vergrößerung). Es lassen sich Knochentrabekel mit ausgedehnten Anteilen eines invasiven Plattenepithelkarzinoms erkennen.


Daraufhin wurde zur Diagnosesicherung eine Biopsie mit histologischer Schnellschnittuntersuchung durchgeführt. Hierbei zeigte sich eine vom übrigen Weichgewebe gut abgrenzbare prall-elastische Schwellung, die die linguale Unterkieferkortikalis durchbrochen hatte und in den Mundboden ragte. Diese vom klinischen Aspekt her zystische Raumforderung ließ sich gut vom Knochen lösen. Im Schnellschnitt wurde der Verdacht entweder eines invasiven Plattenepithelkarzinoms oder eines metaplastischen Ameloblastoms geäußert. Spätere immunhistochemische Untersuchungen mit CK 5/6 und MiB1 erhärteten die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms (Abbildung 3). Die Patientin wurde dem weiteren Tumorstaging zugeführt. Eine Magnetresonanztomographie des Kopfes und Halses belegte die Infiltration des Karzinoms in den Mundboden. Weiterhin wurde der Verdacht auf eine Infiltration der Gl. submandibularis geäußert (Abbildungen 4a und 4b). Ein Hinweis für das Vorliegen von zervikalen Metastasen oder von Fernmetastasen ergab sich nicht. Daraufhin wurde eine Unterkieferteilresektion mit supraomohyoidaler Neck dissection rechts durchgeführt. Die Kontinuität wurde durch eine Unilockplatte erhalten (Abbildung 5). Die intraoralen Weichgewebe wurden mit einem M. pectoralis major Lappen rekonstruiert. Die histopathologische Untersuchung des Resektats bestätigte die Diagnose eines primär intraossären Plattenepithelkarzinoms (Abbildung 6). Das abschließende Tumorstadium lautete pT4a pN0 c2M0 G2. Aufgrund dieses Befundes wurde der Patientin eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen.


Diskussion
Beim primären intraossären Karzinom (PIOC) ohne Hinweis auf odontogenes Gewebe handelt es sich um eine seltene Tumorentität von weltweit etwas mehr als 40 beschriebenen Fällen [Lo Muzio et al., 2000]. Erstmalig wurde es von Loos 1913 beschrieben [Loos, 1913]. Nach der WHO-Klassifikation unterscheidet man vier Typen [Krammer et al., 1992; Waldron und Mustoe, 1989]. Bei Typ 1 entwickelt sich das primär intraossäre Karzinom auf dem Boden einer odontogenen Zyste. Zystenanteile sind daher im histopathologischen Präparat obligat. Der Typ 2a bildet sich auf dem Boden eines malignen Ameloblastoms. Typ 2b entspricht einem ameloblastischen Karzinom, das entweder de novo, aus einer odontogenen Zyste oder aus einem malignen Ameloblastom entsteht. Typ 3 bezeichnet ein de novo im Knochen wachsendes Plattenepithelkarzinom. Weitere Strukturbestandteile wie Zystenanteile oder Ameloblastomteile fehlen. Hierbei wird zusätzlich der keratinisierende Typ (Typ
 
Eine seltene Differentialdiagnose einer osteolytischen Läsion im Kiefer kann ein maligner Tumor sein.
Die definitive Diagnose einer Neoplasie liefert nur die histopathologische Begutachtung.
Bei malignen Prozessen im Unterkiefer kann eine Beeinträchtigung des N. alveolaris inferior fehlen.
3a) vom nicht keratinisierenden Typ (Typ 3b) unterschieden. Der Typ 4 entspricht einem intraossären Mucoepidermoidkarzinom. Bei der hier vorgestellten Patientin handelte es sich um ein primär intraossäres Karzinom Typ 3b, welches eine leichte Prädilektion des männlichen Geschlechts mit einem Verhältnis von 3:2 besitzt und seinen Inzidenzhöhepunkt während der sechsten und siebten Lebensdekade hat. Im Unterkiefer ist es häufiger lokalisiert als im Oberkiefer und befindet sich am häufigsten in der Kieferwinkelregion [Chaisuparat et al., 2006; Lo Muzio et al., 2000]. Für die korrekte Diagnose des Typs 3 müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

1. Keine Schleimhautulzeration im Tumorgebiet;
2. histologischer Nachweis eines Plattenepithelkarzinoms ohne zystische oder odontogene Tumoranteile;
3. das Fehlen anderer primärer Tumoren (vor allem im Bereich des Thorax) während der Diagnosestellung und in den folgenden sechs Monaten [Suei et al., 1994].

Alle diese Kriterien lagen bei der vorgestellten Patientin vor. Der Ober- und der Unterkiefer sind die einzigen beiden Knochen des menschlichen Körpers in denen primär intraossäre Karzinome vorkommen [Punnya et al., 2004]. Hypothetische Ausgangzellen des Karzinoms können epitheliale Zellen sein, die während der Zahnentwicklung im Kiefer verbleiben. Hierzu zählen Zellen des Schmelzepithels, Reste der Malassezschen Epithelleiste im Bereich des parodontalen Ligaments oder Reste der Zahnleisten [Dimitrakopoulos et al., 2005]. Neben diesen primären Zellen können primär intraossäre Plattenepithelkarzinome auch, wie oben beschrieben, aus odontogenen Zysten oder Ameloblastomen hervorgehen [Verneuil et al., 2002].

Die Lage des Karzinoms im Bereich des Kieferwinkels lässt diverse Differentialdiagnosen zu, welche neben der häufigen follikulären Zyste, insbesondere das unizystische Ameloblastom, den keratozystischen odontogenen Tumor, das ameloblastische Fibrom, die verkalkende ondontogene Zyste und die Eruptionszyste umfassen [Müller-Richter et al., 2007]. Daneben müssen maligne Tumoren wie Sarkome, Plasmozytome oder ossäre Metastasen (vor allem von Karzinomen der Lunge, Niere, Mama und Prostata) differentialdiagnostisch diskutiert werden. Diese große Breite der Differentialdiagnosen mit unterschiedlichen Auswirkungen auf Therapie und Prognose erschwert die klinische Diagnose. Weitere charakteristische Merkmale eines malignen Prozesses (wie Sensibilitätsstörungen im Bereich des N. alveolaris inferior, Ulzerationen der Weichgewebe) wurden im oben beschriebenen Fall nicht beobachtet. Die eher unscharfen Ränder der Läsion in der Bildgebung ließen das Vorliegen einer odontogen Zyste eher unwahrscheinlich werden, ohne aber diese sicher ausschließen zu können. Die Diagnosestellung war letztendlich nur durch die Biopsie im Bereich des Tumors möglich.

Dr. Dr. Urs Müller-Richter
Priv.-Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 98, Nr. 5, 01.03.2008, Seite 54-56