| Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich aber in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, sollen mit dieser Serie unsere Leser auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats. |
Tabakentwöhnung
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| Nikotinabusus: das lässt sich - wenn auch schwer - durchaus ändern. | ||
Aus zahnärztlicher wie auch aus allgemeinärztlicher Sicht birgt das Rauchen viele Gefahren. Der chronische Nikotinabusus leistet in erster Linie dem Lungenkrebs, aber auch Lippen- und Mundbodenkrebs Vorschub sowie weiteren Krebserkrankungen in anderen Körperregionen. Er schädigt außerdem Herz und Gefäße und bahnt somit Herzinfarkt und Schlaganfall, aber auch Thromboembolien und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit den Weg. Vor allem langjährige Raucher lassen sich davon kaum abschrecken. Sie nehmen sogar die früher oder später auftretende chronische Bronchitis kaum mehr als Krankheit wahr, sondern tun diese als Bagatelle ab.
Sucht und kein Laster
Obwohl die Gesundheitsgefahren allseits gut bekannt sind, können nach wie vor rund 20 Millionen Menschen hierzulande den Griff zur Zigarette nicht lassen. Denn das Rauchen ist kein "einfaches Laster", sondern eine Sucht. Allein mit Gefahrenaufdrucken auf der Zigarettenschachtel, mit Rauchverboten in öffentlich zugänglichen Räumen und mit einer Erhöhung der Tabaksteuer ist sie nicht zu bekämpfen.
Raucher brauchen Hilfe, wenn sie zum Nichtraucher werden wollen. Es wurden daher zahlreiche Hilfsmittel und Program-me entwickelt, wobei Ärzte wie auch Zahnärzte aktiv dazu beitragen können, ihren Patienten über solche Möglichkeiten die Tabakentwöhnung schmackhaft zu machen.
Strukturiertes Fünf-Termine-Modell
So hat beispielsweise der Pneumologe Dr. Thomas Hering aus Berlin ein strukturiertes Programm zur Tabakentwöhnung entwickelt, das sich insbesondere für den Einsatz in der
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| Es gibt sicherlich unsichtbarere Stellen für das Nikotinpflaster als hier am Oberarm. | ||
Unabhängig davon, ob das Fünf-Termine-Modell oder ein anderes Programm zur Tabakentwöhnung gewählt wird, sollte der Ansatz nach Hering stets beide Suchtkomponenten angehen, und zwar die Rezeptor gebundene Nikotinsucht sowie die konditionierte verhaltensgeprägte Sucht. Richtet sich die Entwöhnungsstrategie gegen beide Komponenten, so sind die Erfolgsaussichten deutlich besser als beim "kalten Entzug" - wie er von vielen Rauchern zum Beispiel nach den guten Silvestervorsätzen versucht wird.
Pharmakologische Begleitmaßnahmen
Bei den pharmakologischen Begleitmaßnahmen gibt es mittlerweile verschiedene Möglichkeiten. Das reicht von der Nikotinersatztherapie, die ihrerseits verschiedenste Optionen vom bewährten Nikotinkaugummi bis hin zum Nikotinpflaster umfasst, bis hin zu Wirkstoffen, die das Suchtverhalten minimieren.
Es ist sinnvoll, die Pharmakotherapie ärztlich zu begleiten, damit die Chancen der Unterstützung optimal genutzt werden und die Betroffenen nicht versucht
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Aus der Sicht
der Zahnmedizin
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| Tabakentwöhnung Die Tatsache, dass Rauchen sich auch negativ auf orale Strukturen auswirkt, bedarf keiner Diskussion mehr. Daher sollte die Aufklärung darüber zum zahnärztlichen Betreuungskonzept gehören, insbesondere wenn sich hieraus negative Aspekte für den Krankheits- beziehungsweise Behandlungsverlauf (wie postoperative Wundheilungsstörungen, Mundschleimhautveränderungen, Parodontalerkrankungen, Implantate) ergeben. Inwieweit sich Zahnärzte oder Zahnmedizinische Fachangestellte im Rahmen von Entwöhnungsprogrammen engagieren wollen oder sollten, wurde im Rahmen von klinischen Studien untersucht. Das Interesse an dieser Thematik war mit rund 46 Prozent Rücklauf entsprechender Fragebögen in Kanada und über 60 Prozent in Schweden relativ hoch. Es zeigte sich, dass vor allem Zahnärztinnen, jüngere Kollegen und Dentalhygienikerinnen Patienten nach ihren Rauchgewohnheiten fragen, ihnen Entwöhnungsprogramme vorschlagen und sie bei der Entwöhnung unterstützen. Aktive Unterstützung wird allerdings nur sehr selten angeboten, insbesondere von Zahnärzten mit Hemmungen hinsichtlich psychosozialer Interventionen. Als problematisch wird darüber hinaus die Tatsache angesehen, dass sich viele Zahnärzte (70 Prozent) als unzureichend ausgebildet einstufen, um adäquate Hilfe anbieten zu können. Zur eigenen Information und Fortbildung kann unter anderem die Leitlinie zu tabakbedingten Störungen "Leitlinie Tabakentwöhnung" der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde herangezogen werden. Empfehlungen für abhängige Patienten durch einen Arzt oder Zahnarzt beziehungsweise Assistenzpersonal sollten sich auf fundierte Therapien beziehen, die einer qualitätssichernden Beurteilung standhalten, wirtschaftlich und praktikabel sind. Die Entscheidung bezüglich der angebotenen pharmakologischen Begleitmaßnahmen sollte fachlich adäquat begleitet werden, um entsprechend den Rauchcharakteristika und dem Grad der Nikotinabhängigkeit ein geeignetes Verfahren auszuwählen.
Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer
Johannes Gutenberg Universität Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Augustusplatz 2 55131 Mainz |
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Nikotinersatztherapie
Bei der Nikotinersatztherapie wird das ansonsten üblicherweise über den Tabakrauch aufgenommene Nikotin substituiert, so dass der Nikotinrezeptor weiterhin stimuliert wird. Die Stimulation erfolgt wie gewohnt am Nucleus accumbens und damit am Belohnungssystem im Gehirn, allerdings nicht länger über die schädigenden Noxen. Denn beim Rauchen wird in Kauf genommen, dass neben dem Nikotin auch zahlreiche Verbrennungsprodukte mit dem Tabakrauch inhaliert werden.
Durch die Nikotinersatztherapie erfolgt zugleich eine Entkopplung des Rauchens von bestimmten Handlungen und Situationen, wie etwa dem Telefonieren, dem Kaffeetrinken oder Ähnlichem. Allerdings ist das Nikotin dabei in aller Regel nicht so rasch verfügbar wie beim Inhalieren von Zigarettenrauch, worüber der Raucher aufzuklären ist.
Wie rasch tatsächlich eine Besserung eintritt, wenn der "Schmacht auf eine Zigarette" übergroß wird und der Rückfall droht, hängt letztlich vom eingesetzten Präparat ab. Besonders rasch verfügbar ist Nikotin im Gehirn, wenn die Resorption ähnlich wie bei der Zigarette über die Mundschleimhaut erfolgt, wie es beim Nikotin-Kaugummi der Fall ist. Darüber hinaus können Lutsch- wie auch Sublingualtabletten zum Einsatz kommen. Ebenso gibt es das Nikotinpflaster und das Nikotin-Nasen-Spray, das allerdings hierzulande bislang nur über die internationale Apotheke zu beziehen ist.
Hoch genug dosieren
Nikotin-Pflaster, Kaugummi sowie Sublingual- und Lutschtabletten sind in unterschiedlichen Dosierungen verfügbar, so dass eine bedarfsabhängige Behandlung entsprechend dem Suchtgrad des Patienten möglich ist. Die verschiedenen Darreichungsformen können miteinander kombiniert werden, zum Beispiel indem morgens ein Nikotinpflaster als Basisabdeckung auf die Haut geklebt wird und bei Bedarf die Behandlung tagsüber durch Nikotin-Kaugummi oder Nikotin-Lutschtabletten ergänzt wird.
Wichtig ist vor allem, dass die Präparate hoch genug dosiert sind, damit sie ihre volle Effektivität entfalten. So braucht ein Raucher, der an etwa 20 Zigaretten täglich gewöhnt ist, ein 24,9 mg Nikotinpflaster und sollte zusätzlich je nach Präferenz Nikotin-Kaugummi oder Nikotin-Sublingual- oder -Lutschtabletten verordnet bekommen. Reicht dies nicht aus, so kann die Dosierung angepasst werden, zum Beispiel in der Basistherapie auf ein Pflaster höherer Dosierung, wobei die transdermale Behandlung bis zu einer Dosis von 52,2 mg Nikotin pro Pflaster verfügbar ist.
Wirkstoff Bupropion
Eine weitere pharmakologische Option der Tabakentwöhnung bietet der Wirkstoff Bupropion (Zyban®). Es handelt sich um eine verschreibungspflichtige Substanz, die ursprünglich als Antidepressivum entwickelt wurde. In den klinischen Prüfungen des Wirkstoffs fiel dann aber
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Tabakentwöhnung KompaktWie eine strukturierte Raucherberatung und Tabakentwöhnung in der Praxis möglich ist, hat Dr. Thomas Hering in einer Art Leitfaden zusammengefasst. Das Buch ist unter dem Titel "Tabakentwöhnung Kompakt" erschienen. Es schildert die Problematik und beschreibt konkret, wie den Patienten in der Praxis geholfen werden kann und welche Möglichkeiten es gibt, die Erfolgschancen der oft frustrierenden Versuche der Tabakentwöhnung zu steigern.Zum Buch gehört eine CD mit Vorschlägen und Charts für einen Patientenvortrag zur Tabakentwöhnung sowie verschiedene Fragebögen und weitere Hilfsmittel, wie ein Wartezimmerplakat, ein Antragsformular auf Kostenübernahme bei den Krankenkassen und ein Zertifikat für den Patienten, das diesem die erfolgreiche Teilnahme am Tabakentwöhnungsprogramm bescheinigt.  Das Buch kann
zusammen mit der CD für 28,50 Euro bezogen werden bei der
Geschäftsstelle des Bundesverbandes der Pneumologen, med info,
Hainenbachstr. 25, 89522 Heidenheim, Telefon 07321-949919,
medinfo@pneumologenverband.de. |
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Bupropion hat sich in der Tabakentwöhnung bewährt, seine Wirksamkeit entspricht in etwa derjenigen der Nikotinersatzbehandlung, so Hering. Vorteilhaft dabei ist, dass beide Prinzipien - Nikotinersatz und Bupropion - miteinander kombiniert werden können.
Allerdings sind bei der Verordnung einige Kontraindikationen zu beachten. Dazu gehören ein Anfallsleiden, ein vorangegangenes Schädel-Hirn-Trauma sowie eine schwere Leberinsuffizienz. Bupropion darf außerdem nicht gegeben werden, wenn aufgrund einer Depression ein MAO-Hemmer eingenommen wird, wenn eine bipolare Störung besteht oder eine Unverträglichkeit/Allergie bekannt ist. Kontraindiziert ist die Einnahme zudem in der Schwangerschaft und in der Stillzeit sowie bei Jugendlichen unter 18 Jahren.
Vorteilhaft bei Bupropion ist nach Hering die begleitende antidepressive Wirksamkeit, die den Nikotinentzug erleichtern kann. Der Wirkstoff sollte über einige Tage mit morgens und abends einer Tablette einschleichend eingenommen werden. Da neben einer Mundtrockenheit vor allem Schlafstörungen eine relativ häufige Nebenwirkung darstellen, kann es ratsam sein, die zweite Tagesdosis von Bupropion spätestens am frühen Nachmittag einzunehmen. Nach acht bis zwölf Tagen der Einnahme sollte der Rauchstopp erfolgen, da bei vielen Betroffenen dann das Rauchverlangen bereits deutlich reduziert ist. Die übliche Behandlungsdauer liegt bei sieben bis neun Wochen.
Wirkstoff Vareniclin
Eine noch relativ neue Behandlungsmöglichkeit zur Tabakentwöhnung stellt der Wirkstoff Vareniclin (Champix®) dar, der eigens für diese Indikation entwickelt wurde. Es handelt sich um einen selektiven partiellen Agonisten, aber vollständigen Antagonist der Nikotinrezeptoren im Gehirn. Er bewirkt, dass durch die Stimulation von Acetylcholinrezeptoren im Gehirn eine vermehrte Ausschüttung von Dopamin erfolgt. Gleichzeitig verhindert Vareniclin über die antagonistische Wirkkomponente, dass Nikotin am Acetylcholinrezeptor gebunden wird. Der Wirkstoff ist, so Hering, wirksamer als Bupropion und auch wirksamer als die Nikotinersatztherapie. Es fehlen allerdings bislang Untersuchungen, inwieweit eine kombinierte Behandlung problemlos möglich ist.
Auch Vareniclin wird üblicherweise einschleichend dosiert, wobei nach etwa einer Woche die normale Dosierung von 1 mg/Tag erreicht sein sollte. Dann kann zwölf Wochen lang behandelt werden und die Einnahmedauer im Bedarfsfall um weitere zwölf Wochen verlängert werden.
Als häufigste Nebenwirkung ist eine Übelkeit beschrieben. Betroffen sind hiervon rund ein Drittel der Patienten. Die Übelkeit ist allerdings meist nur moderat und lässt sich oft durch eine Reduktion der Dosierung lindern oder beheben. Hilfreich kann es ferner sein, viel zu trinken und den Wirkstoff zu den Mahlzeiten einzunehmen. Es kann unter der Einnahme von Vareniclin außerdem zu vermehrtem Träumen und zu einem veränderten Traumerleben kommen. Beobachtungen, wonach der Wirkstoff möglicherweise psychische Auffälligkeiten hervorrufen kann und speziell aggressives Verhalten sowie depressive Symptome bis hin zu einer erhöhten Suizidneigung fördert, haben sich laut Hering nicht bestätigt. Vielmehr waren solche unter der Tabakentwöhnung in Einzelfällen aufgetretenen Reaktionen nach den Worten des Pneumologen offenbar nicht der Substanz anzulasten, sondern Ausdruck einer Entzugsproblematik.
Kosten der Maßnahmen
Auch mit pharmakologischer Unterstützung gelingt es Rauchern nicht immer, direkt von der Zigarette zu lassen und den Konsum auf Null zurückzuschrauben. Dann ist nach Hering auch die sogenannten "reduce-to-quit-Strategie" gerechtfertigt, bei der der Raucher den Zigarettenkonsum schrittweise, aber kontinuierlich reduziert.
Auch bei dieser Strategie sollte der Raucher pharmakologisch unterstützt werden. Die Kosten für den Ansatz beziffert der Berliner Pneumologe auf rund 200 bis 300 Euro. Sie sind damit deutlich niedriger als der Kauf weiterer Tabakwaren.
Verhaltenstherapeutische Begleitung
Wichtig ist neben der pharmakologischen auch die verhaltenstherapeutische Begleitung während der gesamten Phase der Nikotinentwöhnung. Das kann beispielhaft wie in dem eingangs erwähnten Fünf-Termine-Modell geschehen. Dabei wird der Patient in einem ersten Gespräch von etwa 30 bis 60 Minuten Dauer ausführlich aufgeklärt.
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| Die Ohrakupunktur kann die Nikotinentwöhnung unterstützen. | ||
Anschließend werden vier Folgetermine vereinbart, wobei es sich als günstig erwiesen hat, das letzte Gespräch gegen Ende der Pharmakotherapie, also etwa nach drei Monaten, durchzuführen.
CO-Messung macht den Rauchverzicht deutlich
Bei den einzelnen Terminen kann zudem eine CO-Messung (Kohlenmonoxid) vorgenommen werden, wodurch ohne großen Aufwand sichergestellt werden kann, dass der Patient tatsächlich nicht geraucht hat. Die Messung ist nicht als Kontrolle des Patienten zu sehen, sondern als positiver Biofeedback-Mechanismus, mit dem den Patienten der Erfolg ihrer Bemühungen direkt und objektiv messbar vor Augen geführt werden kann.
Außenseiter-Methoden
Immer wieder werden im Zusammenhang mit der Tabakentwöhnung auch Außenseiter-Methoden propagiert, beispielsweise eine Akupunktur oder eine Hypnose-Behandlung. Nachteilig bei solchen Verfahren ist, dass sie praktisch ohne Zutun des Rauchers wirken sollen, also rein passiv sind. Dass durch die Akupunktur aber tatsächlich ein Wirkeffekt vermittelt und der Rauchverzicht erleichtert wird, ist bislang nicht in wissenschaftlich gut kontrollierten Studien belegt worden. Dennoch kann die Akupunktur als ergänzende Maßnahme laut Hering in Einzelfällen sinnvoll sein und quasi wie eine Art Verhaltenstherapie wirken.
Bei der Hypnose ist die Situation noch etwas kritischer zu sehen, da es laut Hering praktisch keine fundierte Datenlage für dieses Verfahren bei der Tabakentwöhnung gibt.
Langfristig gute Erfolgsraten
Hilfreich aber ist das Etablieren eines Recall-Systems, das praktisch schon beim Eingangsgespräch vereinbart werden sollte. So weiß der Patient, dass er vom Arzt oder von der Arzthelferin angerufen werden wird, wenn er zu den vereinbarten Terminen nicht in der Praxis erscheint. Dies geschieht häufig, wenn die Patienten rückfällig geworden sind und wieder zur Zigarette greifen. Mit dem "Recall" bietet sich die Möglichkeit, die Betroffenen frühzeitig zu motivieren, die Tabakentwöhnung wieder aufzunehmen und fortzuführen. Unterstützend kann eine Internetbegleitung erfolgen und dem Patienten möglicherweise auch eine telefonische Hotline angeboten werden. Wird die Raucherentwöhnung so strukturiert praktiziert, resultieren laut Hering Erfolgsraten von 80 bis 85 Prozent nach drei Monaten. Mit einer Abstinenz von rund 30 Prozent nach einem Jahr sind auch die langfristigen Ergebnisse ausgesprochen gut. Bei vollem Engagement und mit zusätzlichen Gesprächsterminen nach sechs Monaten und einem Jahr sind, so die persönlichen Erfahrungen des Pneumologen, durchaus auch höhere Abstinenzraten von langfristig 50 Prozent realistisch.
Dass sich die Anstrengung in der Praxis lohnt, machen Zahlen der Weltgesundheitsorganisation deutlich: Demnach sterben Raucher im Durchschnitt 15 Jahre früher als Nichtraucher.
| Die Autorin der Rubrik "Repetitorium" ist
gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten Christine Vetter Merkenicher Str. 224 50735 Köln |
zm 99, Nr. 5, 01.03.2009, Seite 62-64