Die postoperative Hypersensibilität
Bernd Haller |
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| Abbildung 1: Eine postoperative Hypersensibilität kann selbst bei vollkommen spaltfreien Restaurationsrändern auftreten. | |
In erster Linie sind Zähne mit okklusionstragenden Seitenzahnrestaurationen betroffen, unabhängig davon, ob es sich uma direkte Kompositrestaurationen oder um adhäsiv befestigte zahnfarbene Inlays handelt. Das Auftreten einer postoperativen Hypersensibilität ist deshalb so unangenehm, weil eine Therapie im eigentlichen Sinne nicht möglich ist und die betreffende Restauration entfernt werden muss, falls die Missempfindungen nicht nach einiger
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| Abbildung 2: Ablösung des Komposits vom Kavitätenboden mit Verlust der Dentinversiegelung (REM-Aufnahme) | ||
Häufigkeit, Symptomatik, Differenzialdiagnostik
In kontrollierten klinischen Studien lag die Häufigkeit postoperativer Hypersensibilitäten bei Verwendung von Etch-and-Rinse-Bondingsystemen bei 10 bis 15 Prozent [Yaman et al., 2003; Chan et al., 2004]. Über die Häufigkeit ihres Auftretens in niedergelassenen Praxen liegen keine validen Daten vor. Leitsymptom der postoperativen Hypersensibilität ist
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| Leitsymptom der postoperativen Hypersensibilität ist ein kurzer, stechender Schmerz, der unmittelbar nach der Behandlung beziehungsweise nach dem Abklingen der Lokalanästhesie auftritt, wenn die betreffende Restauration beim Kauen okklusal belastet wird. Gelegentlich tritt die Schmerzreaktion auch bei Entlastung auf. | |||
Differenzialdiagnostisch muss die postoperative Hypersensibilität von Schmerzen endodontalen Ursprungs abgegrenzt werden, um unnötige Wurzelkanalbehandlungen zu vermeiden. Von Schmerzen bei symptomatischer Pulpitis unterscheidet sich die postoperative Hypersensibilität dadurch, dass der schuldige Zahn von den Patienten genau angegeben werden kann, während er bei einer Pulpitis meist nur schwer eindeutig zu identifizieren ist. Von der Aufbissempfindlichkeit bei akuter apikaler Parodontitis lässt sich die postoperative Hypersensibilität durch die positive Reaktion auf den Kältetest und die meist fehlende Perkussionsempfindlichkeit abgrenzen. Zur Sicherung der Diagnose kann ein Aufbisstest (Holzkeil, linsenförmiger Gummipolierer) hilfreich sein. Postrestaurative Schmerzen können auch dann auftreten, wenn die betreffende Restauration einen perfekten Randschluss aufweist (Abbildung 1). Schmerzen bei Kontakt mit (gegenüber Dentinliquor) hyperosmolaren Lösungen sind ein Indiz dafür, dass die betreffende Restauration einen Randspalt aufweist. Die postrestaurative Überempfindlichkeit hält nicht selten mehrere Monate lang an. Es besteht die Möglichkeit einer spontanen Rückbildung, allerdings in sehr variablen Zeiträumen. Sofern eine spontane Rückbildung nicht erfolgt, hängt die Dauer der postoperativen Hypersensibilität schlussendlich davon ab, wie lange der Patient die Missempfindungen toleriert, bevor der Zahnarzt die schuldige Restauration schließlich entfernt.
Ätiologie und Pathogenese
Verantwortlich für die postoperative Hypersensibilität im Zusammenhang mit adhäsiven Restaurationen sind Spalten zwischen der Restauration und dem Dentin am Kavitätenboden
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| Abbildung 3: Entstehung der postoperativen Hypersensibilität: Reizung von A--Fasern durch rasche Flüssigkeitsverschiebungen in den Dentinkanälchen bei Kaubelastung | ||
Schonende Restaurationstechnik
Zur Vermeidung einer postoperativen Hypersensibilität müssen mehrere Aspekte
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| Abbildung 4: Zusammenwirken verschiedener Faktoren bei der Ätiopathogenese der postoperativen Hypersensibilität; grün unterlegt sind Faktoren, die zu einer Remission führen können. | ||
Maßnahmen zur Pulpitisprophylaxe wirken somit indirekt auch der postoperativen Hypersensibilität entgegen. Hierzu zählen eine Substanz schonende Kavitätenpräparation, eine ausreichende Wasserkühlung der Präparationsinstrumente, die Vermeidung einer Dentinaustrocknung und eine gute Randschlussqualität der Restauration. Selbstlimitierende Methoden der Kariesentfernung, welche selektiv das infizierte Dentin entfernen, nicht infiziertes sklerosiertes Dentin dagegen erhalten, zum Beispiel Enzymlösungen [Ahmed et al., 2008], könnten sich günstig auf die Vermeidung postrestaurativer Schmerzen auswirken. Abbildung 4 gibt einen Überblick über das Zusammenwirken der genannten Faktoren bei der Ätiopathogenese der postoperativen Hypersensibilität.
Risiken der Etch-and-Rinse-Technik
Voraussetzung für die Versiegelung der Dentinwunde ist eine vollständige, lückenlose Filmbildung durch das Adhäsiv, wobei dieses eine dichte, nicht permeable Schicht bilden muss. Somit spielen die Auswahl und die korrekte Verarbeitung des Bondingsystems für die Prävention der postoperativen Hypersensibilität eine wichtige Rolle. Das Risiko einer postoperativen Hypersensibilität wird entscheidend von der Art der Schmierschichtentfernung bestimmt. So ist bekannt, dass die Dentinätzung mit Phosphorsäure bei Anwendung sogenannter Etch-and-Rinse-Bondingsysteme zu einer rapiden Erhöhung der Dentinpermeabilität führt [Pashley et al., 1983; Haller et al., 1992] (Abbildungen 5 und 6). Der Ausstrom von Dentinliquor birgt nicht nur das Risiko einer Flüssigkeitsansammlung zwischen Dentin und Komposit, sondern auch das einer unvollständigen Hybridschichtbildung und einer Hemmung der Polymerisation des Adhäsivs. Gleichzeitig begünstigt eine erhöhte
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| Abbildung 5: Wenn bei Anwendung der Etch-and-Rinse-Technik eine vollständige Dentinversiegelung durch das Adhäsiv nicht gelingt, droht eine postoperative Hypersensibilität. | ||
Eine fehlerhafte Verarbeitung beeinträchtigt die Wirksamkeit von Etch-and-Rinse-Bondingsystemen. Durch zu lange Ätzung des Dentins wird die Demineralisationstiefe des Kollagengeflechts erhöht, in welches die Monomere von Primer und Adhäsiv möglicherweise nicht vollständig infiltrieren [Wang und Spencer, 2004]. Das Dentin sollte daher nicht länger als 10 bis 15 Sekunden mit Phosphorsäure geätzt werden. Zu einer unvollständigen Monomerinfiltration (Abbildung 7) kommt es auch dann, wenn das Dentin nach dem Abspülen des Ätzgels zu stark getrocknet wird [Pashley et al., 1993; Pashley et al., 1994].
Bei Etch-and-Rinse-Systemen wird daher die Moist-bonding-Technik empfohlen, um den Kollaps der Kollagenfasern zu verhindern [Kanca, 1992a]. Bondingsysteme mit Aceton als Lösungsmittel (zum Beispiel Prime&Bond NT) verlieren auf trockenem Dentin [Kanca, 1992b] erheblich an Haftkraft, wodurch das Risiko einer Kompositablösung vom Kavitätenboden und damit einer postoperativen Hypersensibilität stark erhöht wird. Im Falle
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| Abbildung 6: Die Eröffnung der Dentinkanälchen bei Dentinätzung mit Phosphorsäure führt zu einem starken Anstieg des Ausstroms von Dentinliquor. | ||
Erhöhte Vorsicht bei One-bottle-Adhäsiven
Die Praxis zeigt, dass die angestrebte lückenlose Filmbildung mit Mehrschritt-Bondingsystemen, bei denen der hydrophile Primer und das hydrophobe Adhäsiv in getrennten Fläschchen enthalten sind, zuverlässiger gelingt als mit Bondingsystemen, bei denen Primer und Adhäsiv in einem Fläschchen zusammengefasst sind, den sogenannten Primer-Adhäsiven oder One-bottle-Adhäsiven. Bei letzteren bilden die Forderung nach lückenloser Filmbildung einerseits und die nach vollständiger Verdunstung des Lösungsmittels mit Druckluft andererseits einen Widerspruch, der in der praktischen Anwendung häufig nicht zu lösen ist. Bei Verwendung von One-bottle-Adhäsiven ist außerdem zu beachten, dass diese saure Bestandteile enthalten, welche die Polymerisation selbsthärtender Aufbaukomposite entlang der Kontaktfläche inhibieren (Abbildung 8). Dadurch wird die Dentinhaftung chemisch härtender Komposite in Verbindung mit One-bottle-Adhäsiven im Vergleich zu lichthärtenden Kompositen drastisch reduziert [Sanares et al., 2001; Tay et al., 2003; Molle et al., 2007]. Dieses Problem wurde auch bei dualhärtenden Kompositen festgestellt, wenn an tiefen Stellen die für die Photopolymerisation erforderliche Lichtdosis nicht erreicht wird. Leider haben sich die zur Lösung des Problems angebotenen Self-cure- oder Dual-cure-Aktivatoren als wenig wirksam und damit als unbrauchbar erwiesen. Bestehen Zweifel bezüglich der Kompatibilität zwischen einem chemisch beziehungsweise dual härtenden Komposit und einem Adhäsiv, so wird empfohlen, das lichtgehärtete Adhäsiv im Sinne eines Linings mit einer dünnen Schicht
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| Abbildung 7: Eine unvollständige Monomerinfiltration des freigelegten Kollagengeflechts (blau) hinterlässt eine Zone von ungeschütztem Kollagen (Nanoleakage, rote Zone). Mögliche Ursachen sind eine zu lange Dentinätzung und eine zu starke Trocknung des geätzten Dentins. | ||
Selbstkonditionierung als Alternative
Berichten zufolge treten postoperative Überempfindlichkeiten bei selbstkonditionierenden Bondingsystemen seltener auf als bei Dentinätzung mit Phosphorsäure [Unemori et al., 2004]. Die weniger aggressive Dentinkonditionierung mit maleinsäurehaltigen Primern beziehungsweise mit sauren Monomeren (Abbildung 9) hält den Ausstrom von Dentinliquor in Grenzen [Haller et al., 1992; Hashimoto et al., 2004]. Dazu trägt auch die Hybridisierung der Smear Plugs bei, so dass insgesamt das Risiko einer unvollständigen Dentinversiegelung bei selbstkonditionierenden Bondingsystemen geringer ist als bei Etch-and-Rinse-Systemen [Chersoni et al., 2004]. Dieser Effekt ist allerdings bei selbstkonditionierenden Zwei-Schritt-Systemen (zum Beispiel Clearfil SE Bond, AdheSe) deutlicher ausgeprägt als bei All-in-one-Adhäsiven. Diese bewirkten keine Herabsetzung, in Einzelfällen sogar eine Erhöhung der Dentinpermeabilität gegenüber der unbehandelten Schmierschicht [Chersoni et al., 2004]. Aufgrund der geringeren Erhöhung der Dentinpermeabilität ist bei selbstkonditionierenden Systemen auch die Monomerdiffusion in die Pulpa in der Regel geringer als bei Etch-and-Rinse-Systemen [Rathke et al., 2007]. Für das bekanntermaßen seltene Auftreten postoperativer Schmerzen bei dem Bondingsystem Syntac spielen gleich mehrere der bisher genannten Faktoren eine Rolle: die Tatsache, dass es sich um ein Mehrschrittsystem handelt, die milde Dentinkonditionierung mit einem maleinsäurehaltigen Primer (bei Verzicht auf die Phosphorsäure-Ätzung des Dentins) und der Gehalt an Glutaraldehyd.
Bedeutung der Restaurationstechnik
Wichtigstes Ziel bei der Vermeidung der postoperativen Hypersensibilität muss es sein, die Ablösung des Komposits vom Kavitätenboden zu verhindern. Manche
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| Abbildung 8: Die ausgeprägte Farbstoffpenetration markiert den mangelhaften Verbund zwischen einem chemisch härtenden Aufbaukomposit und einem One-bottle-Adhäsiv. | ||
Optimale Dentinhaftung bei indirekter Restauration
Bei der Adhäsivbefestigung zahnfarbener Inlays ist zu bedenken, dass die Lichtintensität beim Durchstrahlen des Inlays stark reduziert wird. Dadurch besteht die Gefahr, dass die an der Unterseite des eingesetzten Werkstücks wirksame Lichtdosis für eine adäquate Polymerisation nicht ausreicht [El-Mowafy et al., 1999]. In eigenen Messungen betrug die Dentinhaftung von Befestigungskompositen bei Durchstrahlung einer zwei Millimeter beziehungsweise vier Millimeter dicken Keramikscheibe nur etwa 40 bis 50 Prozent der Dentinhaftung bei direkter Lichthärtung des Befestigungskomposits. Diese Problematik kommt vor allem bei Inlaypräparationen mit zervikalen Dentinstufen zum Tragen (Abbildung 11). Zur Lösung dieses Problems wurden verschiedene Vorschläge gemacht, unter anderem die Verwendung dualhärtender Bondingsysteme. Deren chemische Härtung verläuft jedoch zu langsam, so dass die Aushärtung des Adhäsivs noch nicht abgeschlossen ist, wenn die Polymerisationsschrumpfung des Befestigungskomposits einsetzt. Die von einigen Autoren vorgeschlagene Vorhärtung des Adhäsivs kurz vor dem Einsetzen des Inlays birgt die Gefahr
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| Abbildung 9: Selbstkonditionierende Primer (hier Clearfil SE Bond) bewirken eine weniger aggressive Dentinkonditionierung und dadurch eine geringere Erhöhung der Dentinpermeabilität (REM-Aufnahme). | ||
Diese Technik löst jedoch nicht das Problem einer unvollständigen Aushärtung des Adhäsivs bei zahnfarbenen Inlays mit zervikalen Dentinstufen (Abbildung 11), wo das Freifinieren der Ränder vor der Abformung erneut zu einer Dentinfreilegung führen würde. Für Inlays/Onlays mit zervikalen Dentinstufen hat sich eine selektive Variante der Dual-bonding-Technik sowohl im In-vitro-Test [Haller et al. 2003] als auch klinisch bewährt. Nach Entfernung des Provisoriums und vorsichtiger mechanischer Reinigung der Dentinstufe (zum Beispiel mit einem langsam rotierenden, feinkörnig belegten Diamantfinierer) wird die gesamte Kavität konditioniert und mit Primer behandelt. Danach wird das Adhäsiv zunächst nur gezielt, also selektiv, auf die Dentinstufe appliziert (Abbildung 12 a), zu dünner Schicht verblasen und mit Licht ausgehärtet (Abbildung 12 b). Erst danach wird das Adhäsiv auf alle Kavitätenwände appliziert (Abbildung 12 c) und das Inlay mit Befestigungskomposit eingesetzt.
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| Abbildung 10: Die Auskleidung der Kavität mit einem separat lichtgehärteten Flow-Komposit reduziert die Gefahr einer Kompositablösung vom Kavitätenboden und optimiert die Aushärtung des Adhäsivs. | Abbildung 11: Die Lichtintensität wird bei der Durchstrahlung von zahnfarbenen Inlays stark reduziert. Bei zervikalen Dentinstufen ist daher eine anspruchsvolle Adhäsivtechnik erforderlich, um einen spaltfreien Restaurationsrand zu erzielen. |
Prävention der Post-OP-Hypersensibilität
Auch nach dem Zementieren von Restaurationen mit säurehaltigen Zementen können Zähne über einen mehr oder weniger langen Zeitraum kälteempfindlich sein. Diesbezüglich vermutete Unterschiede zwischen Zinkphosphatzement und Glasionomerzement konnten in kontrollierten klinischen Studien nicht bestätigt werden [Kern et al., 1996]. Bereits das Abnehmen des Provisoriums und die weiteren Manipulationen (Säubern des präparierten Zahnes, Anprobe des Werkstücks) werden meist als sehr unangenehm empfunden. Die Empfindlichkeit präparierter Zähne und die postoperative Hypersensibilität nach Zementierung können ebenfalls durch den Einsatz der oben erwähnten glutaraldehydhaltigen Desensitizer und die dadurch erzielte intratubuläre Dentinversiegelung herabgesetzt werden [Felton et al., 1991]. Die intratubuläre Art der Dentinversiegelung bietet den Vorteil, dass die auf Friktion beruhende Retention der Restaurationen nicht beeinträchtigt wird [Johnson et al., 1998; Wolfart et al., 2003]. Im Gegensatz dazu kann die Stumpfversiegelung mit Adhäsiven dazu führen, dass die Rauigkeiten auf der Stumpfoberfläche eingeebnet werden und dadurch die Abzugskraft der Kronen verringert wird [Johnson et al., 2004].
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| Abbildung 12: Selektive
Dual-bonding-Technik zur Optimierung des Randschlusses von Adhäsivinlays
mit zervikalen Dentinstufen a) Nach Konditionierung und Primerbehandlung der gesamten Kavität wird eine kleine Menge des Adhäsivs gezielt auf die Dentinstufe appliziert. b) Das zu dünner Schicht verblasene Adhäsiv wird lichtgehärtet. c) Danach wird das Adhäsiv auf alle Kavitätenwände aufgetragen und das Befestigungskomposit appliziert. |
Zusammenfassung
Postoperative Hypersensibilitäten nach Anwendung adhäsiver Restaurationstechniken treten bei selbstkonditionierenden Zwei-Schritt-Systemen weniger häufig auf als bei Etch-and-Rinse-Systemen, von denen Zwei-Schritt-Präparate (One-bottle-Adhäsive) tendenziell ein höheres Risiko aufweisen als klassische Dreischritt-Präparate. Vor einer Dentinätzung mit Phosphorsäure sollten pulpa-nahe Areale mit einem (lichthärtenden) Glasionomerzement abgedeckt werden. Glutaraldehydhaltige Primer beziehungsweise Primer-Adhäsive können dank der von ihnen verursachten Proteinausfällung in den Dentintubuli das Risiko einer postoperativen Hypersensibilität mindern. Was die Adhäsivbefestigung zahnfarbener Inlays betrifft, so ist auf eine gründliche Aushärtung des Adhäsivs zu achten. Für eine frühzeitige Dentinversiegelung mit maximaler Aushärtung des Adhäsivs kann die Dual-bonding-Technik empfohlen werden. Der Randschluss an zervikalen Inlayrändern im Dentin lässt sich durch ein selektives Dual bonding an der zervikalen Stufe optimieren.
Für Aufbaurestaurationen aus chemisch beziehungsweise dualhärtendem Komposit sollten weder Zwei-Schritt-Etch-and-Rinse-Systeme noch selbstkonditionierende Bondingsysteme verwendet werden. Zur Herabsetzung der Empfindlichkeit präparierter Zähne kann die Behandlung der Kronen-stümpfe mit glutaraldehydhaltigen Desensitizern empfohlen werden.
Prof. Dr. Bernd Haller,
Department für Zahnheilkunde,
Klinik für Zahnerhaltungskunde
und Parodontologie,
Albert-Einstein-Allee 11
89081 Ulm
b.haller@uniklinik-ulm.de
Literaturverzeichnis
zm 99, Nr. 6, 16.03.2009, Seite 44-51