In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick schulen.
Nicht neoplastische Läsionen des Unterkiefers

Zentrales Riesenzellgranulom der Mandibula

Oliver Driemel, Rainer S. R. Buch, Torsten E. Reichert
1. April 2006 - Eine 48-jährige Patientin hatte sich alio loco mit einer langsam wachsenden, schmerzlosen Schwellung des rechten Unterkiefers vorgestellt. Sensibilitätsstörungen im
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Ausbreitungsgebiet des Nervus alveolaris inferior lagen nicht vor. Die Zähne 46 und 47 waren erstgradig gelockert. Der Zahn 46 war wurzelkanalgefüllt, der Zahn 47 reagierte positiv im Kälte-Provokationstest. Der Unterkieferknochen zeigte sich klinisch aufgetrieben. Im Orthopantomogramm ließ sich eine ovale, scharf begrenzte Transluzenz in regio 46 bis 47 erkennen (Abb. 1).

Zehn Jahre zuvor war bei der Patientin auf der Gegenseite bereits ein zentrales Riesenzellgranulom in regio 35 excochleiert worden. Aufgrund des jetzt wieder benignen klinischen Bildes und der Anamnese wurde der Tumor alio loco unter Erhaltung des Nervus alveolaris inferior rechts mit Extraktion der Zähne 46 und 47 excochleiert.

Abbildung 1: Orthopantomogramm bei Erstvorstellung alio loco: mäßig scharf begrenzter unilokulärer osteolytischer Prozess mit trabekulärer Innenstruktur regio 45 bis 47 ohne erkennbare Wurzelresorptionen
   
Abbildung 2 (li.): intraoraler Befund des dem Alveolarfortsatz in regio 45 bis 47 scheinbar breit aufsitzenden Tumors
   
Abbildung 3 (re.): Orthopantomogramm unmittelbar nach Überweisung in die Klinik: Knochendestruktion regio 45 bis 47, die zystenähnlich radioluzent imponiert. Zustand nach Extraktion der Zähne 46 und 47
   
Abbildung 4: Skelett-Ganzkörper-Szintigraphie nach intravenöser Applikation von 99mTc-HMDP: Deutlich erhöhter Isotopenkontrast in Projektion auf die rechte Mandibula als Zeichen deutlich erhöhter osteoplastischer Aktivität
   
Abbildung 5: Zentrales Riesenzellgranulom mit

a: mehrkernigen Riesenzellen, eingefügt in spindelzellreiches Grundgewebe (HE)
   
b: hämosideringefüllten Makrophagen und zahlreichen extravasal und in Spalträumen liegenden Erythrozyten (HE)
   
c: kleinen Bälkchen aus metaplastisch entstandenem, unreifem Faserknochen als Zeichen einer herdförmigen Knochenneubildung (HE)


Die histopathologische Untersuchung diagnostizierte, entgegen der Verdachtsdiagnose eines erneuten Riesenzellgranuloms, einen so genannten Riesenzelltumor.

Daraufhin wurde die Patientin zur Weiterbehandlung des vermeintlich lokal aggressiv wachsenden Tumors an die Klinik überwiesen. Die kortikale Begrenzung des Unterkieferknochens war zu diesem Zeitpunkt bereits aufgelöst. Enoral imponierte der Befund als mäßig weicher, bei Berührung leicht blutender Tumor (Abb. 2). Es bestand eine Hypästhesie im Innervationsgebiet des Nervus alveolaris inferior rechts. Das Orthopantomogramm zeigte eine mäßig scharf begrenzte Osteolyse mit trabekulärer Innenstruktur in regio 45 bis 47 (Abb. 3). Die Skelett-Ganzkörper-Szintigraphie ließ einzig im Bereich der rechten Mandibula eine Anreicherung mit deutlich osteoplastischer Aktivität erkennen (Abb. 4).

Aufgrund der unklaren Dignität und Größe der knöchernen Osteolyse wurde daraufhin eine ausgedehnte chirurgische Therapie vorgenommen.

Die histopathologische Diagnose zeigte einen riesenzellhaltigen Tumor ohne Atypien und ohne vermehrte Mitosen (Abb. 5).

Parathormon, alkalische Phosphatase und Calcitonin waren nicht erhöht. Ein brauner Tumor bei Hyperparathyreoidismus konnte damit serologisch ausgeschlossen werden. Calcium und Phosphat lagen sowohl im Blut als auch im Urin im Normbereich.

Die erhobenen Befunde (Bildgebung, Histomorphologie, Laborchemie und das klinische Bild) ergaben die abschließende Diagnose eines zentralen Riesenzellgranuloms.


Diskussion
Der echte Riesenzelltumor, wie in der ersten Histologie vermutet, ist eine zumeist lokal aggressiv wachsende seltene Läsion, die zu Rezidiven neigt und vornehmlich in die Lunge metastasiert und daher radikal therapiert wird. Obwohl der Riesenzelltumor im peripheren Skelettsystem eine definierte Entität darstellt, wird sein Auftreten im Kiefer- und Gesichtsbereich kontrovers diskutiert [Reid et al., 2002].

Hingegen stellen zentrale Riesenzellgranulome eine seltene intraossäre Läsion, insbesondere der zahntragenden Abschnitte des Unterkiefers dar [Kramer et al., 1992]. Die Läsion wurde 1953 von Jaffé herausgearbeitet und aufgrund der vermuteten traumatischen Entstehungsursache als "reparatives Riesenzellgranulom" bezeichnet [Jaffé, 1953]. Bis heute gilt die Ätiologie als ungeklärt [Regezi, 2002; Reid et al., 2002].

Die zentralen Riesenzellgranulome wachsen expansiv osteolytisch, entwickeln keine Metastasen [Kramer et al., 1992], neigen aber in etwa zwölf Prozent zu Rezidiven [Ehrenfeld und Prein, 2002] und können in seltenen Fällen maligne entarten [Lautenbach, 1997]. Zeigt sich, wie im vorliegenden Fall, die Kortikalis radiologisch oder histopathologisch perforiert, ist die Rezidivgefahr nachweislich erhöht [Minic und Stajczic, 1996]. Klinisch kann eine meist schmerzlose, durch Auftreibung des Kieferknochens bedingte Schwellung des Kiefers sowie in bezahnten Abschnitten eine Kippung und Lockerung von Zähnen beobachtet werden [Gungormus
Osteolytische Läsionen in der Kieferwinkelregion können durch eine Vielzahl pathologischer Veränderungen hervorgerufen werden.
Eine sichere Diagnosestellung zentraler Riesenzellgranulome ist nur durch die Kombination von Bildgebung, Morphologie sowie laborchemischem und klinischem Befund möglich.
Das zentrale Riesenzellgranulom erfordert den Ausschluss systemischer Osteopathien.
and Akgul, 2003]. Röntgenologisch stehen mäßig scharf begrenzte uni- oder multilokuläre Osteolysen im Vordergrund [Stavropoulos and Katz, 2002; Jundt, 2005]. Die Kompakta kann aufgelockert und ausgedünnt erscheinen und im Extremfall manuell eingedrückt werden, wird aber nur selten durchbrochen [Ehrenfeld und Prein, 2002]. Zahnwurzelresorptionen werden zuweilen beschrieben [Jundt und Prein, 2000]. Im Kälte-Provokationstest reagieren die im Kontakt zur Läsion stehenden Zähne stets vital [Van der Waal, 1993; Ehrenfeld und Prein, 2002].

Das zentrale Riesenzellgranulom zeigt den gleichen histopathologischen Befund wie der braune Tumor beim Hyperparathyreoidismus und der Cherubismus, wird aber durch eine unterschiedliche klinische Erscheinung charakterisiert [Van der Waal, 1993]. Im vorliegenden Fall konnte ein Hyperparathyreoidismus durch laborchemische Untersuchungen ausgeschlossen werden [Cawson et al., 1998].

Beim Cherubismus beginnen die den Riesenzellgranulomen histologisch ähnelnden Knochenläsionen im frühen Kindesalter beidseitig symmetrisch im Unterkiefer [Cawson et al., 1998].

Zentrale Riesenzellgranulome werden schonend konservativ-chirurgisch durch Kürettage oder Resektion behandelt [Reichart and Philipsen, 2004]. Injektionen von Calcitonin, Steroiden beziehungsweise antiangiogenetisch mit Alpha-Interferon werden zunehmend als konservative Therapie diskutiert [Pogrel, 2003; Regezi, 2002; Jundt, 2005]. Allerdings kann bei ausgedehnten Osteolysen ein chirurgisches Vorgehen mit Knochenresektion und primärer Rekonstruktion mit freien Knochentransplantaten erforderlich werden [Bataineh et al., 2002].

Dr. Dr. Oliver Driemel
Dr. Dr. Rainer S. R. Buch
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie
Franz-Josef-Strauss-Alle 11
93053 Regensburg

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 96, Nr. 7, 01.04.2006, Seite 56-58