In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
Differentialdiagnose der submandibulären Schwellungen

Putride Sialadenitis und Sialolithiasis der Glandula submandibularis

Till Gerlach, Oliver Driemel, Torsten E. Reichert
1. April 2007 - Ein 49-jähriger Patient stellte sich im Notdienst bei einem zahnärztlichen Kollegen aufgrund einer rezidivierenden schmerzhaften Schwellung im linken Unterkiefer vor. Bei Verdacht auf ein odontogen bedingtes Infiltrat wurde eine orale Antibiose verordnet. Da diese innerhalb von zwei Tagen zu keiner deutlichen Linderung der Beschwerden führte, wurde der Patient in die hiesige Klinik und Poliklinik für MKG-
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Chirurgie überwiesen.

Der Patient berichtete über eine beim Essen zunehmende Schwellung. Aufgrund des daraufhin auftretenden Spannungsgefühls und unerträglicher Schmerzen müsste er bereits nach den ersten Bissen die Mahlzeiten unterbrechen.

Bei der extraoralen Inspektion imponierte im Seitenvergleich eine massive Schwellung der linken Submandibularloge (Abbildung 1). Intraoral zeigte sich der linke Mundboden angehoben. Die linke Caruncula sublingualis stellte sich gerötet und ödematös verändert dar. Bei der bimanuellen Palpation war die linke Glandula submandibularis derb, druckdolent und mit dem umgebenden Weichgewebe verbacken. Über den Ausführungsgang ließ sich rahmig-putrides Sekret exprimieren (Abbildung 2).

Abbildung 1: Schwellung der Submandibularloge
   
Abbildung 2: Rahmig-putrides Sekret auf der Caruncula sublingualis
   
Abbildung 3: OPG des Patienten: Projektion zweier röntgendichter Strukturen auf den basalen linken Kieferwinkel
   
Abbildung 4: Sonographischer Befund der linken Glandula submandibularis mit deutlich aufgestautem Ausführungsgang
   
Abbildung 5: Schienung des Whartonschen Gangs mit einem Kunststoffröhrchen .
   
Abbildung 6: Makroskopischer Befund: Glandula submandibularis und die entfernten Speichelsteine
   
Abbildung 7: Mikroskopischer Befund: Zu sehen sind periduktale lymphoplasmazelluläre Infiltrate, die auch auf die angrenzenden Azini übergreifen.




Zum Ausschluss eines odontogenen Fokus wurde ein Orthopantomogramm (OPG) angefertigt. Hier projizierten sich zwei röntgendichte Strukturen auf den basalen linken Kieferwinkel (Abbildung 3).

Im Ultraschall ließ sich der aufgestaute Ausführungsgang der Glandula submandibularis im gesamten Verlauf über den Mundboden verfolgen (Abbildung 4). Im Hilusbereich imponierte ein echoreicher Reflex mit einer deutlichen distalen Schallauslöschung als Hinweis auf einen Speichelstein.

Um einen Verschluss der Caruncula durch den dickflüssigen Pus zu vermeiden, wurde der Whartonsche Gang mit einem Kunststoffröhrchen geschient (Abbildung 5). Zusätzlich wurde versucht, mit Vitamin-C-Lutschtabletten durch erhöhten Speichelfluss ein dünnflüssigeres Sekret zu erhalten. Zur Überführung der akut-eitrigen Entzündungssymptomatik in eine chronisch-entzündliche Form wurde der Patient unter stationären Bedingungen mit einer intravenösen Antibiose mit Amoxicillin und Clavulansäure behandelt. Nach Rückgang der eitrigen Infektion wurde die Drüse über einen extraoralen Zugang in Allgemeinnarkose exstirpiert. Hierbei konnten die in der Bildgebung beschriebenen Speichelsteine hilusnah identifiziert werden (Abbildung 6). Die histopathologische Begutachtung durch Dr. Thomas Schubert, Institut für Pathologie der Universität Regensburg, bes
Submandibuläre Schwellungen können auch nicht odontogenen Ursprungs sein.
Lediglich 80 Prozent der Speichelsteine stellen sich im Orthopantomogramm dar.
Während vor dem M. mylohyoideus gelegene Speichelsteine durch wenig invasive Maßnahmen (Gangdilatation, Körbchenextraktion gegebenenfalls unter endoskopischer Kontrolle, Gangschlitzung) entfernt werden können, erfordern distal oder intraglandulär gelegene Steine die Exstirpation der Drüse von extraoral.
tätigte die chronisch-fibrosierende Sialadenitis (Abbildung 7).


Diskussion
Die Sialolithiasis ist eine der häufigsten Erkrankungen der großen Speicheldrüsen und betrifft bevorzugt das mittlere Lebensalter (40 bis 65 Jahre) [Kunkel und Reichert, 2004]. Die Speichelflussrate, Speichelzusammensetzung und unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten der Gangverläufe werden als Ursachen für eine Sialadenitis durch eine Sialolithiasis angesehen [Reuther und Kübler, 2002]. Mehr als 80 Prozent aller Speichelsteine sind im Ausführungsgang der Glandula submandibularis lokalisiert [Zenk et al., 1999]. Die einseitige schmerzhafte Schwellung, Rötung und Überwärmung sowie der Pusaustritt aus dem Ausführungsgang lenkten im beschriebenen Fall den Verdacht auf eine akute Sialadenitis. Die nahrungsabhängige schmerzhafte Schwellung des Drüsenparenchyms wies auf das Vorliegen eines Speichelsteines mit konsekutiver partieller Gangverlegung hin [Reuther und Kübler, 2002].

Ungefähr 80 Prozent aller Speichelsteine sind röntgenkontrastgebend und im Orthopantomogramm erkennbar, können aber von verkalkten Lymphknoten nicht immer zuverlässig abgegrenzt werden. Allerdings ist das Orthopantomogramm in seiner Eigenschaft als Schichtaufnahmetechnik zur ausschließlichen Speichelsteindiagnostik nicht geeignet. Die früher häufig durchgeführte Sialographie gilt heute insbesondere bei akuten Speicheldrüsenentzündungen als kontraindiziert [Howaldt und Schmelzeisen, 2002]. Die Ultraschalluntersuchung kann, wie oben beschrieben, bei der eitrigen Sialadenitis den mit Pus gefüllten Ausführungsgang gut darstellen. Das für ein Konkrement charakteristische sonographische Kriterium eines echoreichen Reflexes mit distaler Schallauslöschung ließ sich ebenfalls sonographisch nachweisen und eindeutig lokalisieren [Iro et al., 2000]. Klinik und Ultraschallbefund erlauben, wie im vorgestellten Fall, einen zuverlässigen Ausschluss möglicher Differentialdiagnosen (Abszess der Submandibularloge, vergrößerte Lymphknoten, Speicheldrüsentumoren und mehr).

Während sich bei Steinen der Glandula parotis die extrakorporale Lithotripsie als eine gering invasive, Organ erhaltende Therapie bewährt hat, ist ihr Erfolg bei Steinen der Glandula submandibularis beschränkt [Zenk und Iro, 2000; Mehnert et al., 2002]. So bestimmt nach wie vor die Lokalisation des Steines die Therapie. Im Mundboden gelegene Steine können meist problemlos durch eine transoral durchgeführte Gangschlitzung entfernt werden [Sobol and Spector, 1979]. Dagegen erfordern proximal der Molaren oder sogar im Drüsenhilus der Glandula submandibularis, posterior des Musculus mylohyoideus, gelegene Steine, wie im vorliegenden Fall, häufig die Entfernung der Drüse über einen extraoralen Zugang [Reuther und Kübler, 2002].

Dr. Till Gerlach
Priv. Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

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zm 97, Nr. 7, 01.04.2007, Seite 52-54