Klinische Hypnose

Therapie der zahnärztlichen Behandlungsphobie

Walter Schulze
1. April 2009 - Trotz eines hohen Standards an technisch modernen Behandlungsmethoden sowie einer weitestgehend zuverlässigen Schmerzausschaltung während der Behandlung geben 70 bis 80 Prozent
Ein Patient bringt nicht nur sein Problem in die Praxis, sondern auch die Fähigkeit, zu dessen Lösung beizutragen.
der deutschen Bevölkerung Angst vor zahnärztlicher Behandlung an. Bei rund zehn Prozent ist diese Angst so ausgeprägt, dass sie nur im äußersten Notfall den Zahnarzt aufsuchen [Micheelis und Bauch, 1991; Marwinski und Jöhren, 2004]. In diesen Fällen mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten ist es angemessen, von Zahnbehandlungsphobie zu sprechen. Da die Lebensqualität der Betroffenen durch ihr Angstproblem in vielen Fällen sehr stark eingeschränkt ist, stellt sich die Frage, wie es erreicht werden kann, auch diesem Personenkreis Zugang zu guter zahnärztlicher Behandlung zu verschaffen.


Üblicherweise werden Angsterkrankungen von Psychologen behandelt. Im Falle der zahnärztlichen Behandlungsangst hat eine solche Therapie außerhalb des zahnärztlichen Kontextes aber den Nachteil, dass hierbei im Allgemeinen die echte Konfrontation mit dem Angst auslösenden Stimulus ausbleibt. Diese muss jedoch für eine erfolgreiche Angstbehandlung als essenziell betrachtet werden. Eine wirksame Therapie wird also nur direkt in der zahnärztlichen Praxis erfolgen können. Sie kann grundsätzlich auch hier durch einen Psychologen durchgeführt werden, was jedoch den Nachteil des relativ hohen organisatorischen Aufwandes und entsprechender Kosten hat. Es ist daher nicht anzunehmen, dass die Zusammenarbeit von Zahnarzt und Psychologe in der zahnärztlichen Praxis im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlungsphobie eine wesentliche Verbreitung erfahren wird. Die Intervention durch den Zahnarzt selbst ist als Mittel der Wahl zu betrachten. Hierfür existieren zurzeit verschiedene Modelle, in Deutschland insbesondere die von Jöhren und Macher entwickelten Verfahren [Jöhren und Sartory, 2002; Macher et al., 2005] sowie verhaltenstherapeutische Ansätze [De Jongh et al., 1995; Mehrstedt, 1994; Thom et al., 2000.] Gemeinsam ist allen wirksamen Verfahren zur Therapie der Zahnärztlichen Behandlungsphobie,
"Was kann ich für Sie tun, um Sie gut zu behandeln?" - Der Patient wird zum Experten für die Lösung seines Problems.
dass sie eine Umstrukturierung der Wahrnehmung des Patienten in Bezug auf seine bisherigen negativen Kognitionen im Zusammenhang mit zahnärztlicher Behandlung beinhalten und die Kognitionen mit einem entspannenden Element verbinden.

Klinische Hypnose hat sich im allgemeinen Kontext psychologischer Behandlung als sehr wirksames Instrument zur Entspannung sowie zur Neustrukturierung der wahrgenommenen Wirklichkeit eines Patienten erwiesen. Demgegenüber galt ihr Einsatz bei der Behandlung von Zahnbehandlungsphobie in der Vergangenheit als wenig Erfolg versprechend. Mit dem vorliegenden Beitrag soll daher beschrieben werden, unter welchen Bedingungen moderne Hypnose auch bei Angst vor Zahnbehandlungen erfolgreich einsetzbar ist. Hierfür werden zunächst Grundvoraussetzungen für die erfolgreiche Behandlung dieser Phobieform betrachtet. Anschließend werden die vorhandenen Grundformen zahnärztlicher Hypnose auf ihre Eignung zur Erfüllung dieser Voraussetzungen hin untersucht. Aufbauend darauf wird dann das praktische Vorgehen als Gesamtstruktur beschrieben und im Rahmen eines Fallbeispiels veranschaulicht.


Grundsätzliche Betrachtungen
Grundbedürfnisse ängstlicher Patienten
Um herauszufinden, welche Bedürfnisse ängstliche Patienten im Zusammenhang mit zahnärztlicher Behandlung haben, bieten sich zwei Wege an: erstens die Auswertung entsprechender Studien und zweitens die Angaben, die Patienten auf entsprechende Fragen in der Praxis machen.

Konkrete Studien zu dieser Fragestellung gibt es im deutschsprachigen Raum nur wenige. Eine aktuelle Arbeit von Marwinski und Jöhren [2004] ergab zwei Kernforderungen. So soll in der Vorstellung der Patienten ein idealer Zahnarzt rücksichtsvoll und vertrauenswürdig sein, darüber hinaus wird Kontrolle über das Behandlungsgeschehen eingefordert. Diese Wünsche tauchen auch im Gespräch in der Praxis immer wieder auf, meist noch ergänzt um den Wunsch nach Schmerzfreiheit. Fasst man diese Aussagen zusammen, so ergibt sich daraus die Forderung nach einer positiven Beziehungserfahrung und aufbauend darauf nach einer positiven Behandlungserfahrung, die Patienten offensichtlich zum Abbau ihrer Angst benötigen. Nachfolgend soll betrachtet werden, inwiefern die verschiedenen Grundansätze zahnärztlicher Hypnose geeignet sind, diese Forderungen zu erfüllen.


Grundformen zahnärztlicher Hypnose
Klassische direktive Hypnose
Bei dieser Anwendungsform von Hypnose besteht ein Hierarchiegefälle zwischen einem dominanten Hypnotiseur und einem sich unterordnenden Patienten. Bei freiwilliger Verantwortungsabgabe durch den Patienten ist diese Form von Hypnose sehr erfolgreich einsetzbar, etwa zum Erzielen von Hypnoanästhesie bei Patienten ohne größere Ängste. Da ihr Einsatz jedoch für Patienten oft mit dem Gefühl von Kontrollverlust verbunden ist, erscheint klassische Hypnose zur Therapie von Behandlungsphobie als wenig Erfolg versprechend.

Standardisierte Entspannungsverfahren
Aus der klassischen Hypnose wurden verschiedene standardisierte Entspannungsverfahren entwickelt, so auch das Autogene Training von Schultz [1932] und die Progressive Muskelentspannung von Jacobson [1938]. Hierbei kommen immer gleiche schematisierte Verfahrensprotokolle zum Einsatz, die über primär muskuläre Entspannung zu einer Verringerung der Angst führen sollen. Grundsätzlich können diese Methoden erfolgreich sein. Da sie aber die Individualität verschiedener Menschen kaum berücksichtigen, ist die Gefahr eines Misserfolges sehr groß. Dieser würde aber beim Patient erneut die Erfahrung auslösen, dass für ihn eine positive Behandlungserfahrung nicht erreichbar ist. Weil darüber hinaus der erfolgreiche Einsatz standardisierter Entspannungsverfahren mit einem erheblichen Zeiteinsatz verbunden ist, kommen diese Methoden allenfalls bei Patienten in Frage, die bereits positive Erfahrung mit einem dieser Verfahren gesammelt haben und über einige Übung im Umgang mit ihnen verfügen.

Moderne klinische Hypnose
Unter diesem Oberbegriff versammeln sich diverse hypnotherapeutische Verfahren, die sich alle im Wesentlichen auf die Behandlungsgrundsätze von Milton Erickson beziehen. Dieser ging davon aus, dass seine Klienten nicht nur ihr Problem mit zur Behandlung brachten, sondern gleichzeitig schon über alle nötigen Fähigkeiten zur Lösung desselben verfügten¹. Der Behandler hat hier also nur die Aufgabe, dem Patienten beim Auffinden seiner Lösungskompetenzen zu helfen. Patient und Behandler werden dadurch

zu gleichwertigen Partnern, die sich gemeinsam bemühen, dem Patienten zu einer veränderten Wahrnehmung der zahnärztlichen Behandlung zu verhelfen. Daher sind die Ansätze der Erickson'schen Hypnose am ehesten geeignet, die oben genannten Forderungen von Angstpatienten an ihren Zahnarzt mithilfe von Hypnose zu erfüllen.


Praktisches Vorgehen
Bei der praktischen Umsetzung kommt es darauf an, die lösungsorientierte Grundhaltung des Erickson'schen Ansatzes in eine entsprechende Kommunikation umzusetzen. Ziel dieser Kommunikation sollte es also sein, den Patienten in Kontakt mit seinen Lösungskompetenzen zu bringen. Daher lässt sich diese spezielle Art der Kommunikation auch als ressourcenorientiert² bezeichnen. Im Folgenden sollen nun zunächst die grundsätzlichen Elemente ressourcenorientierter Kommunikation besprochen werden.

Elemente ressourcenorientierter Kommunikation
Pacing
Hierunter versteht man das exakte Spiegeln der verbalen und non-verbalen Ausdrucksweise eines Patienten. Man holt einen Gesprächspartner kommunikativ dort ab, wo sich dieser gerade befindet (siehe Beispiel 1). Gutes Pacing ist von zentraler Bedeutung für jede erfolgreiche Kommunikation!

Beispiel 1:
Behandler: "Was kann ich denn für Sie tun?"
Patient: "Also hier oben rechts (zeigt dorthin), da tut's weh. Aber bitte nur gucken und mir sagen, was los ist."
B.: "Aha ... hier oben rechts (wiederholt die Geste des Patienten) tut's weh. Da soll ich nur gucken und Ihnen sagen was los ist."
P.: "Genau."
Unmittelbare Folge dieses Spiegelns ist die Zustimmung des Patienten zur Äußerung des Behandlers. Diese Zustimmung führt zu einer "Ja-Haltung" zwischen Patient und Behandler, einem sogenannten Yes-Set.


Yes-Set
Als Yes-Set bezeichnet man einen Zustand grundsätzlicher Übereinstimmung in einer Kommunikation. Dieser führt dazu, dass der Patient sich vom Behandler akzeptiert und verstanden fühlt. Er wird so ermutigt, dem Zahnarzt als Partner gegenüberzutreten, was wiederum eine wesentliche Grundlage für den Aufbau einer positiven Beziehung ist. Dieser Zustand, der von gegenseitigem Einvernehmen und Akzeptanz geprägt ist (Rapport) ist die wichtigste Voraussetzung für die Wirksamkeit therapeutischer Kommunikation.

"Mini-Max"-Formulierungen
Unter diesem Oberbegriff hat Prior [2002] eine Reihe kommunikativer Hilfen zusammengefasst, die ebenso einfach wie hilfreich sind. Für das hier beschriebene Vorgehen sind davon im Wesentlichen zwei Techniken wichtig: Konstruktiv-therapeutische Fragen, die durch gezielten Einsatz bestimmter Frageformen konstruktive Suchprozesse beim Patienten anregen.

Beispiel 2
P.: "Beim Zahnarzt kann ich mich nie entspannen!"
B.: "Genau, beim Zahnarzt konnten Sie bisher noch nie entspannen. Wo in Ihrem Leben können Sie sich denn gut entspannen?"


Manchmal ist außerdem die Formulierung "bisher" nützlich, um das Pacing einer negativen Aussage so zu gestalten, dass klar wird, die vom Patienten gemachte Aussage gehört in die Vergangenheit, was wiederum impliziert, dass es in Zukunft anders sein kann (Beispiel 2).
Das Wort "sondern" ist dagegen oft hilfreich, wenn es darum geht, eine negative Aussage eines Patienten zwar zu pacen, aber gleichzeitig wiederum die innere Suche nach einem positiven Pendant anzuregen (siehe Beispiel 3).
Beispiel 3:
P.: "Heute war es ja gar nicht schlimm!"
B.: "Genau, heute war es nicht schlimm, sondern wie?"


Die hier beschriebenen sprachlichen Elemente einer ressourcenorientierten Kommunikation sind so etwas wie der Motor des nachfolgend zunächst schematisch beschriebenen Ablaufes.


Gesamtstruktur einer ressourcenorientierten Kommunikation
Üblicherweise kommt ein Behandlungsphobiker in einem Zustand in die Praxis, in dem er sich als völlig erfüllt von seinem Problem erlebt. Ziel des beschriebenen kooperativen Behandlungsansatzes ist es nun, dem Patienten zunächst die Erfahrung zu vermitteln, dass er selbst grundsätzlich die Kompetenz zur Lösung seines Problems hat. Aufbauend auf der hieraus resultierenden positiven Beziehungserfahrung kann dann die Vermittlung einer positiven Behandlungserfahrung durch die Induktion einer ressourcenorientierten Trance erfolgen. Durch Konzentration der gesamten Kommunikation auf wenige Schlüsselpunkte, die die oben beschriebenen sprachlichen Techniken nutzen, lässt sich auch unter den Bedingungen der täglichen Praxis sicherstellen, dass der Patient zielsicher und zeitsparend seinen persönlichen Lösungsweg findet. So sollte der Behandler nach der üblichen Eingangsfrage "Was kann ich für Sie tun?" sehr genau hinhören und die Antwort des Patienten nicht nur verbal pacen (siehe Beispiel 1), sondern anschließend auch exakt so handeln und nur das machen, was der Patient explizit gefordert beziehungsweise erlaubt hat. Dieses Tun beinhaltet das Akzeptieren des Patienten als gleichberechtigten Partner. Es wird damit den oben beschriebenen Grundbedürfnissen ängstlicher Patienten gerecht und führt zu einer positiven Beziehungserfahrung. Ist auf diese Art der zahnärztliche Rahmen für den Anfang geklärt, empfiehlt es sich, den Patienten weiter in seiner Kompetenz zu stärken, indem man die Frage stellt "Was kann ich für Sie tun, um Sie gut zu behandeln?". Diese impliziert, dass der Patient selbst der Experte für die Lösung seines Zahnarztproblems ist. Hier ist es für den Behandler wichtig, wieder unter Verwendung der oben beschriebenen Kommunikationstechniken solange beharrlich nachzufragen, bis der Patient eine eindeutig positive Beschreibung für seinen Wunsch gefunden hat (Beispiel 4).

Beispiel 4:
B.: "Was kann ich für Sie tun, um Sie gut zu behandeln?"
P.: "Es soll nicht weh tun."
B.: "Aha, es soll nicht weh tun, sondern wie soll es dann sein?"
P.: "Schmerzfrei."
B.: "OK, schmerzfrei. Wenn es schmerzfrei wäre, wie würde es Ihnen dann gehen?"
P.: "Ich glaube, dann könnte ich mich entspannen."
B.: "Entspannung ist für Sie wichtig für eine gute Behandlung?!"
P.: "Ja."


Um den so definierten Wunsch für das Befinden des Patienten für eine Behandlung in Hypnose nutzbar zu machen, kommt es im nächsten Schritt darauf an, im Leben des Patienten eine passende Erfahrung zu finden, in der er diesen Zustand schon einmal gelebt hat. Dies geschieht durch die Frage "Wo in Ihrem Leben haben Sie ... (z. B. Entspannung) denn schon einmal erlebt?".

Die hierdurch aufgefundene Erfahrung hat das Potenzial, dem Patienten die Lösung seines spezifischen Problems zu ermöglichen. Dies geschieht, indem die vom Patienten gewählte Erfahrung im Rahmen einer Hypnoseinduktion auf allen Sinnesebenen so aktiviert wird, dass dadurch eine innere Wirklichkeit entsteht, die die äußere Wirklichkeit der zahnärztlichen Behandlung überlagert. Dadurch befindet sich der Patient während des Auftretens der bisher Angst auslösenden Reize in Kontakt mit seinen Lösungsfähigkeiten. Dieses ermöglicht zunächst eine positive Behandlungserfahrung und auf Dauer angstfreie Zahnbehandlungen.

Zusammengefasst soll der beschriebene Ablauf also zwei Ergebnisse haben. Er soll dem Patienten ermöglichen, zu einem gleichberechtigten Partner des Zahnarztes heranzuwachsen und implizit die Lösungskompetenz für sein Problem zu erfahren. Darüber hinaus soll die beschriebene Kommunikation die stringente Entwicklung der positiven Wünsche für die Behandlung aus dem individuellen Problem heraus sicherstellen. Erst hierdurch gewinnt die in der Tranceinduktion aktivierte Erfahrung die Qualität einer therapeutischen Ressource (Abbildung 1).


Aktivierung der Ressource durch Tranceinduktion
Damit die in der Ressource enthaltenen Kompetenzen des Patienten während der Behandlung ihre Wirkung entfalten können, ist die Aktivierung der Ressource über eine Tranceinduktion erforderlich. Die hierzu angewandte hypnotische Technik ist dabei zweitrangig, solange sie die oben genannten Grundsätze Erickson'scher Hypnose berücksichtigt. Um insbesondere die gleichberechtigte Kooperation von Patient und Behandler zu betonen, ist es hilfreich, vorab klarzustellen, dass es nach erfolgter Tranceinduktion Aufgabe des Patienten ist, die Verantwortung für seinen guten Zustand zu übernehmen, während der Zahnarzt zuständig für vorsichtige und sorgfältige Behandlung ist.

Die durch das oben beschriebene Vorgehen gefundene Ressource-Erfahrung des Patienten zeichnet sich wesentlich durch zwei Elemente aus. Erstens durch die sinnlichen Erfahrungen,
Gezielte Kommunikation ist ebenso lernbar wie jede andere zahnärztliche Fähigkeit.
die mit ihr verbunden sind (sehen, hören, fühlen und mehr). Außerdem aber auch durch die in ihr enthaltenen persönlich wichtigen Werte. Diese sind individuell sehr verschieden. So kann ein Tag am Strand für einen Menschen eng mit Entspannung und Wärme verknüpft sein, während er für einen anderen viel mehr mit Freiheit und Weite zu tun hat. Für eine dritte Person ist möglicherweise am wichtigsten, dass dabei die Familie anwesend ist und ein Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit entsteht.

Weil diese Werte gleichzeitig die positiven Ziele für den Zustand des Patienten während der Behandlung darstellen, ist es von großer Wichtigkeit, dass er in der Trance den Kontakt mit diesen Werten möglichst intensiv erlebt. Um dieses Erleben sicherzustellen, ist eine Aktivierung der Ressource in zwei Schritten sinnvoll. Diese beiden Schritte sollen hier nur soweit besprochen werden, wie es für das Verständnis des gesamten Ablaufes erforderlich ist. Für eine detaillierte Darstellung der gesamten Kommunikation sei auf das Ausbildungshandbuch des Curriculums "Zahnärztliche Hypnose" der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Hypnose verwiesen [2006].

Aktivierung der Sinnesebene
Um zunächst einen guten Kontakt mit der inneren Erfahrung herzustellen, ist es erforderlich, die Sinnesebene derselben zu aktivieren. Hierzu fragt man den Patienten "Was gibt es dort in Ihrer Erfahrung zu sehen, zu hören, zu fühlen, zu riechen?". Erst nachdem auf diese Art mithilfe von sehr viel Pacing eine gute Assoziation mit der Erfahrung hergestellt ist, sollte man in einem zweiten Schritt die vom Patienten bestimmten positiven Zielvorstellungen als Suggestionen einfließen lassen.

Aktivierung der Werteebene
Nach der Assoziation des Patienten mit der sinnlichen Ebene seiner Erfahrung kommt es nun darauf an, die darin enthaltenen persönlich wichtigen Werte zu aktivieren. Hierfür werden die vorab vom Patienten definierten positiven Zielvorstellungen (wie Entspannung, Sicherheit, Wärme und mehr) als Suggestionen präsentiert. Aufgrund ihrer großen Flexibilität in der Gestaltung der Suggestionen hat sich für diesen Zweck die Drei-Worte-Induktion von Fiedler [2006] besonders bewährt.

Zusammenfassung
Die Veränderung der Wahrnehmung von Behandlungsreizen ist ein wesentlicher Punkt in der Therapie von Zahnbehandlungsphobie. Primär verhaltenstherapeutisch orientierte Konzepte haben sich hierbei als wirksam erwiesen. Diese Therapieansätze haben jedoch aus verschiedenen Gründen in der niedergelassenen Praxis bisher kaum Resonanz gefunden. Demgegenüber wird klinische Hypnose in einer immer größeren Anzahl von Praxen angewandt. Der vorliegende Artikel soll daher beschreiben, wie durch eine Kombination von Kognitiver Restrukturierung und moderner klinischer Hypnose Zahnbehandlungsphobie in der niedergelassenen Praxis in einer Sitzung erfolgreich behandelt werden kann.

Dr. Walter Schulze
Nordstr. 5
27356 Rotenburg/W.


¹ Bei diesem Denkansatz wird davon ausgegangen, dass das von einem Patienten meist als allumfassend empfundene Symptom tatsächlich nur einen Teil seiner Gesamtpersönlichkeit ausmacht. Andere Teile werden als von den Beschwerden unbeeinflusst betrachtet und können zur Problemlösung eingesetzt werden. Der Therapeut übernimmt innerhalb dieses Modells die Rolle eines Vermittlers, der den Dialog zwischen dem Symptomteil und den zur Lösung befähigten Persönlichkeitsanteilen des Patienten anregt. Die eigentliche Kompetenz zur Problemlösung liegt somit beim Patienten selbst.

² Als Ressource oder Ressource-Erfahrung bezeichnet man in der Hypnotherapie eine (Lebens)-Erfahrung, die ein Patient einsetzen kann, um ein aktuelles Problem zu lösen. Eine Möglichkeit, eine solche Ressource therapeutische nutzbar zu machen, besteht darin, die passende Erfahrung zunächst vom Patienten auffinden zu lassen und sie dann im zweiten Schritt durch Tranceinduktion wieder zu einer Erfahrung werden zu lassen (sogenannte ressourcenorientie Kommunikation).
zm 99, Nr. 7, 01.04.2009, Seite 40-46