Die Rolle der Zahnmedizin beim Systemumbruch
Hans Jörg Staehle| Prof. Staehle legt hier aus seiner Sicht dar, welche Aufgabe die Zahnmedizin nach einer Gesundheitsreform hat. Diese Frage wird in der Fachwelt kontrovers behandelt - der vorliegende Artikel entspricht daher nicht der Meinung der Redaktion. Die zm freuen sich auf eine intensive Diskussion zu dem aktuellen Thema und bieten ihren Lesern dafür ein Forum. |
Die zentrale Forderung der zahnärztlichen Standespolitik in Deutschland besteht seit Jahren darin, die Zahnmedizin weitgehend zu privatisieren und dem freien Spiel der Marktkräfte zu überlassen. Begründet wird der Wunsch nach einem "Systemumbruch" mit medizinischen (1), ökonomischen (2) und ideologischen (3) Argumenten.
1. Medizinische Argumente
Von den Wortführern aus Teilen des zahnärztlichen Berufsstandes wird bis heute eine Sonderstellung zahnmedizinischer Leistungsbereiche in erster Linie damit begründet, dass hier i |
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Bekanntlich gibt es auch in der Medizin zahlreiche dringend behandlungsbedürftige Krankheiten, die einerseits als vermeidbar und andererseits als nicht lebensbedrohlich anzusehen sind. Das Institut der deutschen Zahnärzte (IDZ) hat 2003 Erkrankungsrisiken somatischer, (psycho-)sozialer und verhaltensabhängiger Art aufgezeigt und dabei festgestellt, dass es im Hinblick auf die Vermeidbarkeit zwischen zahnmedizinischen Erkrankungen und Allgemeinerkrankungen große Übereinstimmungen gibt (Abb. 1) [10].
Konstruierter Gegensatz
Das Prinzip der Präventionsorientierung gilt somit nicht nur für die Zahnmedizin, sondern auch für die Medizin: Viele Allgemeinerkrankungen können unter bestimmten Voraussetzungen durch ausgewogene Ernährung, Körperhygiene und Sport
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Aus der Tatsache, dass Zahnschäden durch äußere Einwirkungen beeinflussbar sind, leitet ein Teil der zahnärztlichen Profession Konsequenzen für jene ab, die ihrer "Eigenverantwortung" nicht genügend Rechnung tragen. Sie legt dabei seit etlichen Jahren großen Wert auf die Feststellung, dass sich der allergrößte Teil von Zahnerkrankungen einschließlich Zahnverlust vermeiden ließe, wenn die Bevölkerung nur die Ratschläge zum Mundgesundheitsverhalten besser befolgen würde [7] .
Das Auftreten oraler Erkrankungen wird dabei zunehmend moralisch gewertet. Man schreckt inzwischen selbst vor Verunglimpfungen nicht mehr zurück und behauptet, Karies und Parodontitis würden schuldhaft provoziert. Im Jahr 2000 wurde deshalb von höchster standespolitischer Ebene verlangt, dass "Mundferkel" die Solidargemeinschaft künftig nicht mehr länger mit ihrer Unvernunft belasten dürften [23]. 2003 wurde diese Forderung unter Verweis auf die Aussage eines Schweizer Gesundheitsökonomen bekräftigt: "Ich möchte nie in einem Solidarsystem mit denen sein, die sich nicht die Zähne putzen" [2], "Verschonen Sie mich vor einer Solidarität mit Leuten, die ihre Zähne nicht putzen" [21].
Spreu und Weizen
Diese seit Jahren verfochtenen standespolitischen Positionen haben den Weg dafür geebnet, dass inzwischen in zahnärztlichen Fachzeitschriften eine härtere Gangart eingeschlagen wird. So wird beispielsweise in der Zeitschrift "Dental-Spiegel" ausgeführt, orale Erkrankungen seien Folgen von ungesundem, falschem und asozialem (!) Verhalten, das gerade für die Angehörigen der sozialen Unterschicht nicht noch durch Leis-tungen der Gesetzlichen Krankenversicherung belohnt werden dürfe, sondern vielmehr bestraft werden müsse. Konkret wurde etwa vorgeschlagen, Zähne von zahlungsschwachen Patienten mit endodontischen Erkrankungen in Zukunft nur noch zu extrahieren. Patienten, die hohe Behandlungskosten nur bedingt privat tragen können, werden heute in der Fachpresse als "Verweigerer", "Meckerer", "Spreu" und "Schuldige" beschimpft. Zur Patientenselektion wurde 2005 folgender fachlicher Rat erteilt: "Da man sich mit Verweigerern sinnigerweise nicht weiter befasst … plant man die Endo-Therapie also nur noch mit Leuten, die es (sich) wert sind. Damit man kein schlechtes Gewissen bekommt: Normalerweise kommt keiner ‚unschuldig' in die Situation, dass eine Endo fällig wird (Ausnahme Unfall), da gibt es immer auch eine Vorgeschichte. Jahrelange Vernachlässigung der Mundhygiene, exzessiver Süß-Verzehr… Wenn man solchen Leuten hilft (und da spendet man doch lieber für irgendwelche Flutopfer), hat das keinen Sinn, die sind dadurch erst recht nicht motiviert, etwas für sich und die eigene Gesundheit zu tun" [9].
Diese Argumentation stützt sich auf folgende Sichtweisen:
Zahnerkrankungen sind in aller Regel Folge von Fehlverhalten (Vermeidbarkeits-
und Selbstverschuldungsprinzip). Die Schuld an
einem Behandlungsbedarf (hier: endodontischer Eingriff) liegt
grundsätzlich alleine beim Patienten. Wenn
zahnerhaltende Behandlungskosten von Kostenträgern (mit) übernommen
werden, lähmt dies die Motivation, etwas für die eigene Gesundheit zu
tun (Schwächung der Selbst- und Eigenverantwortung).Argumente stechen nicht
Obwohl eine solche Argumentationskette nicht sachgerecht ist und bei der individuellen Patientenbetreuung erst recht nicht weiterhilft, hat es bislang kaum ein Vertreter einer Zahnärztekammer oder sonstigen relevanten Institution für erforderlich gehalten, diesen um sich greifenden Vorstellungen Einhalt zu gebieten.
Unterstellt man die generelle Gültigkeit des Vermeidbarkeits- und Selbstverschuldungsprinzips oraler Erkrankungen, ergibt sich daraus, dass die Menschen in vielen Ländern offenbar in großem Umfang Vorschriften zum Mundgesundheitsverhalten vorsätzlich oder aus Gleichgültigkeit missachten. Anders wäre es nicht erklärbar, dass orale Erkrankungen weltweit zu den am häufigsten verbreiteten chronischen Erkrankungen zählen.
Es besteht somit eine erhebliche Diskrepanz zwischen einem unter ganz bestimmten Konstellationen theoretisch erzielbaren Ergebnis und den praktisch realisierbaren Gegebenheiten. Unter aktives Mundgesundheitsverhalten fallen etwa Mundhygienemaßnahmen einschließlich der Verwendung von Fluoridzahnpasten und der kontrollierte Umgang mit potenziell zahnschädigenden Nahrungs- und Genussmitteln, wie Zucker. Seit geraumer Zeit assoziiert man auch den Verzicht auf das Rauchen mit einer Verbesserung der Mundgesundheit. Von Teilen des standespolitischen Umfeldes wird dabei die Mundhygiene als vorherrschender Faktor dargestellt [28]. Zuweilen werden präventive Maßnahmen sogar dezidiert auf die häusliche Mundhygiene reduziert: "Prophylaxe - auf deutsch Zähneputzen" [27]. Dazu ist Folgendes festzustellen: Über 80 Prozent der in Deutschland lebenden Bevölkerung reinigen sich regelmäßig die Zähne. Der Verbrauch von Mundhygienehilfsmitteln ist hier im Vergleich zum europäischen Ausland überdurchschnittlich hoch. Fluoridhaltige Zahnpasten haben einen Marktanteil von über 90 Prozent. Mundhygiene kann somit auch in Deutschland als kulturhygienische Errungenschaft bezeichnet werden [13]. Die Qualität von Mundhygienemaßnahmen ist dabei bekanntlich aus den verschiedensten Gründen großen Schwankungen unterworfen.
Betrachtet man nach den Empfehlungen der American Dental Association Mundhygiene und präventive Betreuung isoliert, können nach einer Studie von N. Kressin und Mitarbeitern diese beiden Faktoren zu einer Vermeidung von Zahnverlust beitragen. Werden hingegen multivariate Modelle zugrunde gelegt - und damit Faktoren wie Bildung, berufliche Qualifikation oder Rauchen berücksichtigt - ergeben sich keine statistisch signifikanten Zusammenhänge mehr. Bezieht man weitere Kriterien wie Einkommen oder Fluoridexposition ein, dürften die Assoziationen nach Meinung der Autoren noch geringer ausfallen [12].
Nicht immer schützt die Zahnbürste
Auch für den Berufsalltag ist das theoretisch formulierte Vermeidbarkeits- und Selbstver-schuldungsprinzip problematisch, wenn dabei Konsequenzen vor allem ökonomischer Art gefordert werden. Wenn beispielsweise bei einem 60-jährigen Patienten trotz Fehlens besonderer medizinischer Risikofaktoren, wie etwa Diabetes mellitus, ein Zahn aufgrund einer parodontalen Erkrankung extrahiert werden muss, ergeben sich mindestens zwei Verantwortungsbereiche: die Verantwortung des Zahnarztes (Hat er die Erkrankung mit ihrer Ursache rechtzeitig diagnostiziert? Unterbreitete er adäquate Behandlungsvorschläge? Hat er korrekt behandelt?) und die Verantwortung des Patienten. Wenn dieser, was häufig vorkommt, auf einen regelmäßigen Zahnarztbesuch verweisen kann und glaubhaft versichert, sich seit vielen Jahren regelmäßig die Zähne zu putzen, gerät das oben formulierte Erklärungsmuster ins Wanken. Man könnte ihm dann zwar immer noch vorwerfen, er habe nicht genügend geputzt.
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| Ausgewogene Ernährung, Körperhygiene und Sport gelten als probate Mittel zur Senkung von Krankheitsrisiken. | |
Was die Verantwortlichkeit des Zahnarztes angeht, sei an dieser Stelle angemerkt, dass die bisherige Sozialgesetzgebung mit ihren Richtlinien und dem bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstab einer echten Präventionsorientierung vor allem für erwachsene Patienten kaum Raum gelassen hat. Nur eine konsequente Ausrichtung der Praxis auf fachwissenschaftlicher Grundlage in Richtung Prävention eröffnet dem einzelnen Zahnarzt gegen diese Widerstände die Möglichkeit, gemeinsam mit dem Patienten aktuelle Behandlungsprinzipien umzusetzen.
Aufklärung und Förderung statt finanzieller Druck
Die Hypothese, dass sich mit finanziellem Druck (= ökonomische Eigenverantwortung) das aktive Mundgesundheitsverhalten (= medizinische Eigenverantwortung) spürbar verbessern ließe, muss revidiert werden [25, 26].
Auch die Allgemeinmedizin stellt die weit verbreitete Behauptung, dass sich ökonomische Eigenverantwortung auf gesundheitsbewusstes Verhalten positiv auswirke, immer mehr in Frage [1]. Die entscheidenden Faktoren für eine hohe Akzeptanz gesundheitsbewussten Verhaltens sind vielmehr adäquate Gesundheitsförderung und Aufklärung sowie gute sozioökonomische Standards in Bildung und Lebensunterhalt.
Die Erwartungen über den künftigen Bedarf an zahnärztlichen Interventionen müssen sachgerecht dargestellt werden. Obwohl die Förderung des aktiven Mundgesundheitsverhaltens ein wichtiges medizinisches Ziel ist, erscheint die Botschaft, die Bevölkerung müsse nur ein paar mehr Zahnbürsten kaufen, dann würden Zahnerkrankungen und Zahnverlust hinfällig, mit Blick auf die epidemiologische Datenlage als vollkommen unrealistisch.
Nach allem, was bislang bekannt ist, führen Aufklärungsmaßnahmen über ein aktives Mundgesundheitsverhalten in einer Population in Verbindung mit dem medizinischen Fortschritt nämlich nur zu einer Verringerung oder einem Hinauszögern von oralen Erkrankungen, nicht aber zu ihrer vollständigen Verhinderung ("Kompression der Morbidität") [33]. Auch in Ländern, die frühzeitig präventive Leistungen etabliert haben, zum Beispiel in der Schweiz, gibt es bei Erwachsenen und Senioren einen hohen zahnärztlichen Behandlungsbedarf [25].
Die weit verbreitete Behauptung, dass sich die Mundgesundheit in der Schweiz aufgrund der dort vollzogenen Privatisierung generell besser darstelle als in Deutschland, kann durch epidemiologische Daten nicht belegt werden. Auch der Hinweis des Schweizer Gesundheitsökonomen Willy Oggier, die Zahl der Prothesenträger sei in der Schweiz nur etwa halb so hoch wie in anderen europäischen Ländern, lässt keinen aussagekräftigen Vergleich zwischen dem Mundgesundheitszustand in der Schweiz und in Deutschland zu [19].
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| Eine Privatisierung des Gesundheitswesens lässt sich mit den in der Öffentlichkeit vorgetragenen medizinischen Argumenten nicht zweifelsfrei begründen. Das immer wieder einseitig vorgebrachte Vermeidbarkeits- und Selbstverschuldungsprinzip oraler Erkrankungen erweist sich als propagandistische Floskel, die einem medizinischen Berufsstand unwürdig ist und auf längere Sicht dem Ansehen der Zahnärzteschaft schadet. Es muss verhindert werden, dass die Anstrengungen der präventiven Zahnheilkunde zur Vermeidung oraler Erkrankungen als politische Kampfparolen missbraucht werden. | ||
2. Ökonomische Argumente
In der öffentlichen Diskussion wird seitens der Zahnärzteschaft eine Förderung der ökonomischen Eigenverantwortung, die auf eine weitgehende Privatisierung von Leistungen hinausläuft, nicht nur damit begründet, dass dies mit einer Steigerung gesundheitsbewussten Verhaltens und einer Verhinderung von Zahnerkrankungen/ Zahnverlust einhergehe, sondern auch damit, dass dies zu einem wirtschaftlicheren Umgang mit vorhandenen Ressourcen und einer Vermeidung von Kosten für die Bevölkerung führe [4, 6, 11, 16, 29].In der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ) wurde unter der Überschrift "Keramikkronen oder Nierentransplantationen?" sogar angeregt, das durch einen System-umbruch eingesparte Geld im "Randbereich Zahnmedizin" dafür zu nutzen, die hohen Kosten in der Allgemeinmedizin zu finanzieren [27].
Im Hinblick auf den vergleichsweise geringen Anteil von Zahnbehandlungskosten am Gesamtvolumen der Gesundheitsausgaben scheint es jedoch nicht einmal annähernd realistisch, die ökonomischen Herausforderungen, die künftig an die Allgemeinmedizin gestellt werden, durch Kürzungen in der Zahnmedizin zu lösen.
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| Aufklärung, Bildung und Prophylaxe - extrem wichtig für Kinder aus schwierigen sozialen Verhältnissen | |
Das öffentlich lancierte Signal, nach einer Privatisierung fließe weniger Geld in die Zahnmedizin, wird in der internen Diskussion vollkommen anders dargestellt. Hier wird im Gegensatz zu den angeblich zu erwartenden Einsparungen vorgebracht, eine Privatisierung fördere den Wachstumsmarkt Zahnmedizin und erschließe neue Einkommensquellen und die Bevölkerung leiste dadurch letztlich nicht weniger, sondern mehr finanzielle Ausgaben für zahnmedizinische Interventionen [17].
Verluste für Praxen und Patienten
Die Vermeidung von Unter- und Überversorgungen der Bevölkerung ist ein wichtiges medizinisches Anliegen [22]. Aus Erfahrungen in Ländern mit weitgehender Privatisierung, wie der Schweiz, wird abgeleitet, dass Mindereinnahmen infolge der Unterversorgung sozial schwacher Bevölkerungsgruppen (bei Wegfall von GKV-Leistungen) durch die Überversorgung zahlungskräftiger Zielgruppen mehr als kompensiert würden.
Vertreter der Schweizer Zahnärztegesellschaft SSO verweisen in diesem Zusammenhang auf einen Ausbau zahnmedizinischer Leistungen aus dem Luxus-, Komfort-, Kosmetik und Wellnessbereich [21]. Die Konsequenzen werden dabei offen ausgesprochen: Schlechtsituierte, zum Beispiel "Bergbauern und Ausländer", erhalten eine zahnärztliche Unterversorgung, Gutsituierte hingegen eine zahnärztliche Überversorgung durch Leistungen von teils fraglichem Nutzen [15].
Je nach Bevölkerungsstruktur dürfte ein Systemumbruch auch zu einer Polarisierung in den Einkommensverhältnissen der Zahnärzteschaft führen: Wer in strukturschwachen Regionen arbeitet oder ein sozial schlechter gestelltes Klientel versorgt, muss nach einer Privatisierung mit deutlichen Einkommenseinbußen rechnen. Ein Teil der Bevölkerung wird dann damit rechnen müssen, dass sich das Versorgungsangebot beziehungsweise -niveau verringert; ein Teil der Zahnärzteschaft, dass ihre Existenz bedroht wird, und zwar unabhängig von ihrer fachlichen Qualifikation. Eine Intensivierung der Versorgungsforschung könnte dazu beitragen, die konkreten Konsequenzen einer Privatisierung in Deutschland anhand validen Datenmaterials aufzuzeigen.
Die Schweiz: fragliches Vorbild
Die in der zahnmedizinischen Fachliteratur und den Massenmedien verbreiteten Behauptungen, das aktive Mundgesundheitsverhalten sei in der Schweiz aufgrund des finanziellen Drucks wesentlich besser als in Deutschland, sind widerlegt [26]. Damit wird auch die Hypothese, die solidarische Finanzierung der Behandlung führte zu falschen Anreizen und einer sinkenden Eigenverantwortung [4, 18, 20], hinfällig.
Über den Mundgesundheitszustand und die zahnärztliche Versorgung in der Schweiz lassen sich wegen unzureichender repräsentativer Daten keine genauen Aussagen treffen. Es ist nicht ganz klar, ob dort die Mundgesundheitsverhältnisse ähnlich, besser oder schlechter sind als in Deutschland. Die in der Öffentlichkeit gängige Vorstellung, dass sie besser seien, lässt sich jedenfalls bis heute nicht nachweisen [25].
Eigentlich müsste das Niveau der Mundgesundheit in der Schweiz höher sein als in Deutschland. Und zwar nicht wegen des größeren finanziellen Drucks, sondern wegen der besseren sozioökonomischen Verhältnisse. Darauf lässt sich nicht nur aufgrund des in der Schweiz höheren mittleren Pro-Kopf-Einkommens schließen, dessen Verteilung in Deutschland und in der Schweiz als sehr ungleich eingestuft wird. Vielmehr sind darüber hinaus noch andere Parameter relevant, zum Beispiel die Arbeitslosenquote, einschließlich Langzeitarbeitslosigkeit, die in den vergangenen Jahren für Deutschland wesentlich ungünstiger ausfiel als für die Schweiz. Auch in der UNDP-Rangliste der Vereinten Nationen schneidet Deutschland schlechter ab als die Schweiz [30]. Dies kann nicht durch den höheren Ausländeranteil der Schweizer Bevölkerung relativiert werden, da in der Schweiz mehr Ausländer aus Ländern mit vergleichbarem Lebensstandard leben als bei uns [26].
Privatisierung polarisiert
Möglicherweise reicht der höhere sozioökonomische Status der Schweizer Bevölkerung nicht aus, um negative Effekte der Privatisierung zu kompensieren. Solange jedoch keine hinreichend vergleichbaren Daten zum Gesundheitszustand vorliegen, bleibt vieles Spekulation.
Vor diesem Hintergrund ist die Einschätzung Oggiers, die Mundgesundheit in der Schweiz sei trotz generell höherem Zucker- und Tabakwarenkonsum, sehr ungleicher Einkommensverteilung und einem höhe-ren Ausländeranteil genauso gut wie in Deutschland, und eben dies spreche für das schweizerische Modell [19], nicht nachvollziehbar. Auch in der Schweiz gibt es eine Diskussion, wie man mit jenen Bevölkerungsteilen umgeht, die ihre Gesundheitsausgaben nicht mehr selbst finanzieren können.
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| Eine Privatisierung des Gesundheitswesens lässt sich mit den in der Öffentlichkeit vorgetragenen ökonomischen Argumenten ("das führt zu einem wirtschaftlichen Umgang mit den Ressourcen und einer generellen Kostenentlastung für die Bevölkerung") nicht zweifelsfrei begründen. Es gibt zahlreiche Hinweise, dass eine Privatisierung mit einer erhöhten Polarisierung der Versorgung der Bevölkerung einerseits und der Einkommensverhältnisse innerhalb der Zahnärzteschaft andererseits einhergeht. | ||
3. Weltanschauliche Argumente
"…Die Zentralorganisation der Ärzte und alle ihre Unterabteilungen haben den Gedanken der Sozialversicherung bejaht. Wir sind aber der Überzeugung, dass die Grenzen des Notwendigen und für die Volksgesundheit Erforderlichen heute schon von der Sozialversicherung weit überschritten sind. Die Sozialversicherung soll nach unserer Auffassung denjenigen helfen, die im Wirtschaftskampf sich nicht gegen Krankheit, Invalidität und Unfallschäden durch eigene Kraft sichern können. Darüber hinaus erscheint uns jede Zwangsversicherung von Übel. Es wird allgemein anerkannt, dass die Sozialversicherung schon in ihrer heutigen Form die unangenehmsten Nebenerscheinungen gezeitigt hat. Sie hat einen großen Teil unseres Volkes verweichlicht, hat das Verantwortlichkeitsgefühl unseres Volkes in hohem Grad geschädigt..." [32].Die hier zitierte Verlautbarung könnte in etwas anderer Wortwahl aus der heutigen Zeit stammen. Tatsächlich wurde sie jedoch bereits vor über siebzig Jahren, im Jahr 1930 (!) von einer Ärztevereinigung vorgetragen, also in einer Zeit, als die deutsche Bevölkerung unter großer Not, Armut und Arbeitslosigkeit litt und der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen einen sehr bescheidenen Umfang einnahm. Auch in der Zahnmedizin waren die
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| Die Wirtschaftskrise 1930. Bereits zu dieser Zeit wurde lebhaft diskutiert, wie viel staatliche Unterstützung Arme brauchen. | |
Die damalige Wirtschaftskrise traf nicht nur die Ärzte- und Zahnärzteschaft, sondern nahezu alle Bevölkerungsgruppen. Aus diesem Grund erschien es Interessenverbänden nicht opportun, sich in der Öffentlichkeit allzu vordergründig auf die Verbesserung der wirtschaftlichen Situation ihrer Klientel zu konzentrieren. Die Betonung ideologischer Argumente, wie das Schlagwort der mangelnden Eigenverantwortung, bot demgegenüber den Vorteil, einen Schuldigen, nämlich die Sozialgesetzgebung, für die Wirtschaftsmisere auszumachen, um im Schatten dieser Diskussion den Boden für einen Systemumbau im Gesundheitswesen zu bereiten. Heute wird dies mit der Formulierung "Eigenverantwortung vor Solidarität" umschrieben.
Die Tatsache, dass bereits die geringen Unterstützungen von 1930 als "zuviel" erachtet wurden, verdeutlicht, dass es auch damals nicht primär um die Höhe der Sozialleistungen ging, sondern dass ihr Vorhandensein per se bekämpft wurde.
Insofern ist die bis heute vernehmbare Einschätzung, Sozialleistungen seien zwar in einem gewissen Umfang gerechtfertigt, hätten aber inzwischen stark überhand genommen, ein Argument, das seit jeher benutzt wird, um solidarische Finanzierungen zu konterkarieren. Es dürfte immer Gruppierungen geben, denen auch die geringste Umlage noch zu hoch erscheint.
Im Gegensatz zu der Ärztevereinigung argumentierte übrigens die im Reichsverband der Zahnärzte Deutschlands (RVdZD) organisierte Zahnärzteschaft damals nicht mit der angeblich drohenden Gefahr einer Verweichlichung und Verantwortungslosigkeit der Bevölkerung: Sie beklagte die im Vergleich zur Ärzteschaft fehlende Rechtssicherheit der Zahnärzte, insbesondere im Verhältnis zu den Krankenkassen. In der so genannten Rechtsnot-Kundgebung von 1930 bekannte sie sich sogar ausdrücklich zur Sozialversicherung: "Der RVdZD erkennt die segensreiche Bedeutung der Sozialversicherung an und arbeitet gern an ihrer Durchführung mit." Die Zahnärzteschaft wandte sich damals mit der Forderung an den Staat, durch gesetzgeberische Maßnahmen einem für die Volksgesundheit bedeutsam gewordenen Beruf eine der Ärzteschaft vergleichbare Einordnung in das Sozialgefüge zu verschaffen [31].
Krise der Medizin
Die Einführung der Sozialgesetzgebung am Ende des 19. Jahrhunderts hat von Anfang an ideologisch begründeten Widerstand hervorgerufen. Dieser Widerstand wird bis heute fortgeführt. Einen ersten Höhepunkt erreichte er in den Zwanzigern. Auch die Gesundheitspolitik dieser Zeit war, wie aus dem oben aufgeführten Zitat hervorgeht, Gegenstand kritischer Auseinandersetzungen. Der Arzt Erwin Liek, ein damals sehr bekannter Wortführer, prägte den Begriff von der "Krise der Medizin". Er betrachtete die damaligen Sozialleistungen trotz ihres sehr geringen Umfangs als "eine übertriebene Fürsorge, die unvermeidlich zur körperlichen und seelischen Erweichung unseres Volkes führe" [14]. Seine Kritik der Sozialgesetzgebung lässt sich wie folgt zusammenfassen:
Die meisten
Erkrankungen sind vermeidbar und damit selbstverschuldet. Die
Sozialgesetzgebung lähmt die Eigenverantwortung des Einzelnen. Sie leistet
einer Verweichlichung und Entmündigung der Bürger Vorschub. Eine
solidarische Finanzierung von gesundheitlichen Leistungen ist eine
schwerwiegende Fehlentwicklung, die den natürlichen Gesundungswillen
erkrankter Versicherter schwächt. Die
Gesetzlichen Krankenkassen fördern infolge ihres aufgeblähten
Leistungskatalogs das Sozialschmarotzertum, setzen falsche Anreize und gehen
mit einem Missbrauch von Sozialleistungen einher.Diese Kritikpunkte sind in den nachfolgenden Jahrzehnten bis heute immer wieder, wenn auch in unterschiedlicher Aufmachung, vorgebracht worden, wobei sie in wirtschaftlich schwierigen Zeiten jeweils eine größere Zahl von Anhängern fanden als in Phasen der Prosperität. So traten nach Ende des Zweiten Weltkriegs im Zuge des wirtschaftlichen Aufschwungs diese Vorstellungen zeitweise in den Hintergrund. Eine Ausweitung von Gesundheitsleistungen der Krankenkassen wurde vorübergehend sogar als zivilisatorische Errungenschaft akzeptiert. Seit den Neunzigern erleben die Forderungen der Zwanziger- und Dreißigerjahre allerdings wieder eine Renaissance und stoßen bei einem Teil der Zahnärzteschaft auf große Zustimmung. Heute werden die bereits vor siebzig Jahren vorgetragenen Formulierungen zum Teil fast wortgleich aufgegriffen. Ungeachtet der hohen Arbeitslosigkeit und deutlich abgesenkten Sozialleistungen ist immer noch von einer Ausuferung solidarischer Finanzierung die Rede, die die Eigenverantwortung des einzelnen Bürgers verhindere.
Wie oben ausgeführt, wird in zahnärztlichen Fachzeitschriften behauptet, die GKV-Leistungen belohnten "asoziales Verhalten", gerade bei Angehörigen der sozialen Unterschicht. Dieses Fehlverhalten "schuldiger Patienten" müsse im Falle eingeschränkter Zahlungsfähigkeit vom Zahnarzt bestraft werden, etwa durch die Einführung zweier
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| Der Zahnarzt als Kreditgeber? Bislang undenkbar für die deutsche Zahnärzteschaft, weil mit dem Berufsrecht nicht vereinbar. | |
Geplanter Systemumbruch in der Gesamtgesellschaft
Die standespolitischen Wortführer eines Teils der Zahnärzteschaft haben einen Systemumbruch im Auge, der sehr weit gesteckt ist. Die Einführung der befundorientierten Festzuschüsse wird dabei nicht als endgültiges Ziel gesehen, sondern lediglich als Einstieg einer umfassenden Privatisierung der Zahnmedizin. Aber auch diese Etappe wird nicht als Endpunkt betrachtet. Die Zahnmedizin wird vielmehr in einer Vorreiterrolle gesehen, die dazu geeignet sein soll, auch in der Gesamtmedizin GKV-Leistungen auszugliedern und die Privatisierung voranzutreiben [7].
Die offenkundige Widersprüchlichkeit dieser Argumentation, nämlich dass die Zahnmedizin im Gegensatz zur Medizin stehe und eine Sonderposition einnehme ("vermeidbare, nicht lebensbedrohliche Erkrankungen") und gleichzeitig die Erwartung, die Zahnmedizin leiste Pionierarbeit für den Systemumbau der Gesamtmedizin, belegt den Umstand, dass es hier nicht um fachlich-inhaltliche Erwägungen, sondern um ideologische Vorstellungen geht. Unterstützt wird diese Einschätzung durch die weltanschauliche Begleitmusik, die der hier zu Lande größte zahnärztliche Verband, der Freie Verband Deutscher Zahnärzte (FVDZ), seinen Mitgliedern offeriert. Das Fernziel ist nicht nur ein grundlegender Systemumbau in der Zahnmedizin und der Medizin, sondern eine Neuorientierung in allen Lebensbereichen. So wurde beispielsweise im Jahr 2003 auf dem vom FVDZ und der Arbeitsgemeinschaft Selbstständiger Unternehmer (ASU) veranstalteten "Forum Freiheit" ein "Schluss mit der Ethik des Teilens" gefordert. Wie in der Mitgliederzeitschrift des FVDZ "Der Freie Zahnarzt" zu lesen ist, warb ein Vertreter der ASU, Gerd Habermann, unter dieser Überschrift für einen radikalen gesellschaftlichen Umwälzungsprozess. Nach den Vorstellungen Habermanns sollen sämtliche Sozialleistungen abgeschafft werden. Eine Ausnahme wird nur noch bei Naturkatastrophen oder im Fall eines politischen Notstandes gesehen. Nach Habermann mag Solidarität auf nationaler Ebene notwendig sein - aber nur in existenziellen Fragen, wenn es um die Meisterung von Natur- oder politischen Katastrophen geht. Die Zuspitzung der gegenwärtigen Krise in der Zukunft werde erzwingen, der deutschen Bevölkerung wieder Geld, Freiheit und Eigenverantwortung zurückzugeben [8].
Zähne per Kredit saniert
In der heute vorherrschenden Diskussion wird Mundgesundheit nicht mehr als Grundwert an sich gesehen, sondern als beliebiges Konsumgut, das mit anderen Konsumartikeln wie Auto oder Urlaubsreise in Konkurrenz steht.
Dies kommt unter anderem dadurch zum Ausdruck, dass Verfechter dieser Ideologie zahnärztliche Dienstleistungen auch auf bisher berufsfremde Felder wie Kreditfinanzierungen ausdehnen wollen. Die nach solchen Forderungen laut gewordenen Einwände [5] wurden vom ideologischen Standpunkt durchaus folgerichtig mit der Begründung zurückgewiesen, es sei ein Skandal, dass mehr als die Hälfte von Neuwagen über Kredite finanziert, Gesundheit aber immer noch durch "andere" solidarisch mitbezahlt würde [3].
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| Die
Forderungen nach einem Systemumbau im Gesundheitswesen sind vorwiegend
weltanschaulich motiviert. Sie basieren auf der Vorstellung, dass nahezu alle
Lebensbereiche dem kompetitiven Kräftespiel des freien Markts zur
Steigerung von Wachstum zu unterwerfen sind. Die damit verbundene stärkere
Polarisierung in Gewinner und Verlierer wird von den Verfechtern dieser
Ideologie auch in der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung als
erwünschter Zustand gesehen, um Leistungsarme zu sanktionieren und
Leistungsfähige anzuspornen. Die politischen Repräsentanten eines Teils der Zahnärzteschaft streben nach dem historischen Ruhm, die Zahnmedizin im Umbau des Gesundheitssystems in eine Pionierrolle geführt zu haben und erwarten, dass ihre hier gewonnenen Erfahrungen später auf alle anderen Medizinbereiche und schließlich auf die gesamte Gesellschaft ausgeweitet werden |
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Empfehlungen an die Standespolitik
Die derzeitigen Vorschläge einiger standespolitischer Wortführer zur Lösung aktueller Probleme sind fachlich nicht hinreichend begründet. Wenn die zahnärztliche Standespolitik langfristig erfolgreich agieren möchte, muss sie sich von vielen liebgewordenen Vorstellungen lösen und bereit sein, Fakten zur Kenntnis zu nehmen. Zusammenfassend ergeben sich folgende Feststellungen und Empfehlungen: Um Erkrankungen
zu vermeiden oder zumindest in ihrer Ausprägung und ihrem Verlauf positiv
zu beeinflussen, müssen ihre somatischen und psychosozialen Risikoprofile
erkannt werden. Darauf aufbauend können Verhaltensempfehlungen abgegeben
werden. Die entscheidenden Faktoren für eine hohe Akzeptanz von
gesundheitsbewusstem Verhalten sind sowohl in der Medizin als auch der
Zahnmedizin eine adäquate Gesundheitsförderung und Aufklärung
sowie gute sozioökonomische Standards in Bildung und Lebensunterhalt. Die Behauptung,
durch mehr finanziellen Druck könne man automatisch das aktive
Gesundheitsverhalten verbessern, ist in vielen relevanten Bereichen widerlegt
und sollte deshalb korrigiert werden. Die
Zahnärzteschaft sollte davon Abstand nehmen, einen Gegensatz zwischen
Medizin und Zahnmedizin über die Argumentationsschiene Vermeidbarkeits-
oder Selbstverschuldungsprinzip hochzustilisieren. Das Argument der
"lebensbedrohlichen Erkrankungen" ist ebenfalls ungeeignet, eine
Sonderstellung der Zahnmedizin zu begründen. Die
Unterteilung in verantwortungsvolle und verantwortungslose
Bevölkerungsteile und damit verbundene ökonomische Strafen ist nicht
hilfreich, wenn es darum geht, künftige Herausforderungen zu
bewältigen. Dies gilt sowohl für (zahn)medizinische Anliegen zur
Verbesserung des Gesundheitsverhaltens als auch für Finanzierungsfragen.
Das an die
Bevölkerung gerichtete Signal, durch eine Stärkung der
Eigenverantwortung ließen sich künftig die meisten Zahnerkrankungen
zuverlässig verhindern, sollte angesichts der epidemiologischen Datenlage
überdacht werden. Die Behauptung,
durch einen Systemwechsel im Sinne einer weitgehenden Privatisierung
würden relevante Kosteneinsparungen erzielt, ist nicht abgesichert. Die
Vorstellung, man könnte durch Einsparungen in der Zahnmedizin die in der
Medizin auftretenden Kosten kompensieren, ist unrealistisch. Die
standespolitischen Entscheidungsträger der Zahnärzteschaft sollten
sich nicht als Vorreiter eines Systemwechsels in der Medizin oder der
Gesamtgesellschaft anpreisen. Die mit einem
Systemwechsel verbundenen Konsequenzen sollten im Hinblick auf die
Mundgesundheit und den zahnärztlichen Versorgungsgrad der Bevölkerung
einerseits sowie den Arbeitsbedingungen der Zahnärzteschaft andererseits
mit aussagekräftigem Datenmaterial unterlegt werden. Eine vornehmlich
ideologische Herangehensweise ist ungeeignet, einen Systemwechsel
konsensfähig zu begründen. Die
zahnmedizinische Wissenschaft muss sich verstärkt der Versorgungsforschung
zuwenden. Der Blick muss von dem viel beschworenen, aber unzureichenden
individuellen Arzt-Patient-Verhältnis auf bevölkerungsbezogene
Sichtweisen erweitert werden. Die daraus gewonnen Erkenntnisse dürften die
Position des Berufsstandes bei der Verfolgung seiner legitimen Interessen
deutlich verbessern.Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle,
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde
der Mund-, Zahn- und Kieferklinik des
Universitätsklinikums Heidelberg.
Im Neuenheimer Feld 400,
69120 Heidelberg
zm 96, Nr. 8, 16.04.2006, Seite 28-38