Schwierige Frühdiagnose der Lyme-Borreliose

Mal unklare Rötung der Haut, mal dickes Gelenk

16. April 2007 - Leider zeigt sich die Lyme-Borreliose nicht immer durch das klassische Erythema migrans. Bei unklaren Hautbefunden, Grippesymptomen, Gelenkschwellungen oder Verdacht auf eine ZNS-Beteiligung kann die Suche nach spezifischen Antikörpern in Serum, Liquor
Abbildung 1: Typisches randbetontes Erythema migrans
 
Abbildung 2a: Homogenes nicht wanderndes Erythem
 
Abbildung 3: Erysipelartiges Erythema migrans mit Gelenkschwellung
 
Abbildung 4: Vesikulöses Erythema migrans.
 
Abbildung 5: Ausgedehntes Erythema chronicum migrans, das erst nach Erwärmung der Haut sichtbar wird.
 
Abbildung 6: Borrelien-Lymphozytom am rechten Ohr
 
Abbildung 7: Disseminierte homogene symptomlose ovaläre Erytheme; multiple Erythemata migrantia bei disseminierter Frühinfektion
oder Gelenkpunktat weiterhelfen. Zusätzliche Klarheit bringen ein Immunoblot oder der Nachweis von Borrelien-DNA mittels PCR im Hautbiopsat.


Findet sich bei der abendlichen "Zeckenkontrolle" nach einem Aufenthalt im Grünen tatsächlich einer der lästigen Blutsauger, so geht es zunächst darum, ihn schnellstmöglich zu entfernen. Denn in den ersten zwölf Stunden ist die Gefahr einer Übertragung der Erreger der Lyme-Borreliose (Borrelia burgdorferi) von der Zecke auf den Wirt noch gering.


Drei Wochen Beobachtungszeit
Nachdem die Zecke entfernt wurde, sollte der Patient die Einstichstelle mindestens drei Wochen lang (!) beobachten. Kommt es zu neurologischen oder grippeartigen Symptomen ohne Katarrh oder schwillt ein Gelenk in der Nähe des Zeckenstiches an, ist eine serologische Untersuchung sinnvoll. Nach dem Zeckenstich bilden sich zunächst eine gerötete Papel sowie ein Umgebungserythem, ausgelöst durch die Sekrete der Zecke. Nach einigen Tagen verschwinden diese Hauterscheinungen jedoch ("Decrescendo-Reaktion"). Die durch B. burgdorferi hervorgerufene Entzündung tritt erst nach einem freien Intervall von Tagen bis Wochen auf und nimmt dann typischerweise zu ("Crescendo-Reaktion").


Erythema migrans und klinische Varianten
Das typische, langsam zentrifugal wachsende, symptomlose Erythem mit Randbetonung ist leicht zu diagnostizieren (Abbildung 1). Doch die lokale Entzündungsreaktion ist äußerst variabel. Die atypischen, aber häufigen Varianten führen immer wieder zu Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen. So werden Frühinfektionen oft erst retrospektiv erkannt, wenn bereits Organmanifestationen der Spätkomplikationen aufgetreten sind.

Atypische Hautreaktionen
Homogene, nicht migrierende starke Entzündung: wird häufig als hypererge Insektenstichreaktion fehldiagnostiziert (Abbildung 2a).

Erysipelartiges Erythema migrans mit diffuser Entzündung und Schwellung: wird als "mitigiertes Erysipel" unterdosiert und zu kurz behandelt (Abbildung 3).

Zentral vesikulöses Erythema migrans: wird als Herpes simplex oder bullöse Insektenstichreaktion verkannt (Abbildung 4).

Sehr diskret entzündliches, intermittierend auftretendes Erythema migrans: wird vor allem bei Erwärmung der Haut sichtbar und als Urtikaria fehlinterpretiert (Abbildung 5).

Borrelien-Lymphozytom: tritt bei Kindern bevorzugt am Ohr, den Mamillen oder im Genitalbereich auf (Abbildung 6).


Serodiagnostik bei atypischem Erythem
Die atypischen Varianten können durch den kulturellen Nachweis von Borrelien oder einfacher durch den Nachweis von Borrelien-DNA mittels PCR in Speziallabors zuverlässig diagnostiziert werden. Allerdings sind hierzu native 3 bis 4 mm große Hautbiopsien notwendig. Deshalb wird zur Sicherung der Diagnose in den meisten Fällen zunächst versucht, borrelienspezifische IgM-Antikörper im Serum des Patienten zu detektieren. Allerdings gelingt dies in der frühen Phase der Infektion nur bei einem Teil der Patienten (je nach Infektionsdauer und Testsensitivität des ELISA bei 30 bis 80 Prozent).

Nach Therapiebeginn der zunächst seronegativen lokalisierten Frühinfektion kommt es dann aber in fast allen Fällen zu einem Anstieg der IgM- und IgG-Antikörper. Diese Serokonversion bestätigt die Diagnose der atypischen Varianten des Erythema migrans (Abbildung 2b).


Disseminierte Infektion im Frühstadium
Bereits beim solitären Erythema migrans können allgemeine Infektionssymptome wie Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Arthralgien und Myalgien auftreten. Kopfschmerzen weisen auf eine hämatogene Disseminierung, eventuell schon mit einer leichten lymphozytären Meningitis hin. Hautveränderungen im Disseminierungsstadium der Frühinfektion sind besonders schwer zu erkennen. Am häufigsten handelt es sich um multiple Erythemata migrantia (Abbildung 7). Man liest immer wieder, dass diese Form in Europa selten vorkommt. Tatsächlich wird sie jedoch vor allem bei Kindern häufig übersehen. Denn die ovalären Erytheme von unterschiedlicher Größe sind symptomlos. Sie können als Virusexanthem, Arzneimittelexanthem oder Erythema multiforme beziehungsweise bei intermittierendem Auftreten auch als Urtikaria initial fehldiagnostiziert werden.


Hier wird das Erythem oft übersehen
Meist besteht intermittierendes leichtes Fieber mit grippeartiger Symptomatik, jedoch ohne katarrhalische Symptome. Die Erytheme können so blass und flüchtig sein, dass die Patienten sie nicht bemerken und nur wegen des Grippegefühls mit starker Müdigkeit und Leistungsminderung den Arzt aufsuchen. Falls dieser keine Ganzkörperinspektion vornimmt, wird er die richtungsweisenden ovalären Erytheme nicht finden. Zur Diagnose führen eine Zeckenstichanamnese vor mehreren Wochen oder das klinische Krankheitsbild. In manchen Fällen besteht bereits jedoch eine Neuroborreliose mit Hirnnervenparesen (N. facialis oder N. abducens) oder Radikulitis mit typischen nächtlichen Schmerzattacken.


Prophylaxe der Lyme-Borreliose
Zeckenstiche können am besten durch das Tragen schützender Kleidung vermieden werden. Doch diese Maßnahme zur Prophylaxe kann das Sommervergnügen in Garten, Wald und Wiesen stark beeinträchtigen und wird deshalb häufig nicht befolgt. Auch die Verwendung von Zeckenrepellents ist nur bedingt erfolgreich: Zum Beispiel verspricht "Autan family Zeckenschutz" lediglich eine vierstündige Wirksamkeit. Deshalb steht an oberster Stelle bei den Empfehlungen für die Patienten: abends nach Zecken absuchen und diese so früh wie möglich entfernen. Eine Antibiotikaprophylaxe mit der Einmalgabe von 200 Milligramm Doxycyclin nach Zeckenstich wurde publiziert, ist jedoch nicht zu empfehlen, da unsicher ist, ob diese Einmaltherapie auch langfristig wirkt. Außerdem würde dies zu einer Vielzahl von unsinnigen unterdosierten Doxycyclineinnahmen führen, deren mikrobiologische Auswirkungen nicht absehbar sind.


Antibiotikatherapie im Frühstadium
Zu Beginn einer Antibiotikatherapie kann sich die Entzündungsreaktion verstärken (Herxheimer-Reaktion). Dies ist durch eine vermehrte Zytokinausschüttung bedingt und sollte keinesfalls als "Antibiotikaunverträglichkeit" fehlinterpretiert werden. Auf jeden Fall sollten nur solche Antibiotika eingesetzt werden, die ausreichend in kontrollierten Studien auf ihre Wirksamkeit hin untersucht worden sind. Bei der Einnahme von Doxycyclin ist der Patient unbedingt darauf hinzuweisen, dass die Resorption des Antibiotikums mangelhaft ist, wenn gleichzeitig Milchprodukte verzehrt werden. Hier liegt die häufigste Ursache eines vermeintlichen Therapieversagens. Außerdem sollte der Patient auf einen ausreichenden UV-Schutz während der Doxycyclin-Einnahme achten.



Fazit für die Praxis
Wenn die Borreliose frühzeitig erkannt wird, ist sie durch eine nach den Richtlinien durchgeführte Antibiotikatherapie heilbar. Die Früherkennung der Lyme-Borreliose ist jedoch oft nicht einfach, da die Hautläsionen sehr diskret und symptomlos sein können und die klinische Symptomatik (ähnlich wie bei der Syphilis) sehr variabel ist. "Man erkennt das, was man kennt" gilt hier als besondere klinisch-diagnostische Herausforderung. In erster Linie liegt es in der Hand der informierten und aufmerksamen Hausärzte, Pädiater und Dermatologen sowie in der Aufklärung der Bevölkerung, nach Zeckenstichen auch minimale Symptome zu beachten - ohne dabei eine Zeckenhysterie zu entwickeln.

Prof. Dr. med. Heidelore Hofmann
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und
Allergologie der TU München
Biedersteiner Str. 29
80802 München
h.hofmann@lrz.tum.de

Beide Zeckenbeiträge sind ein Nachdruck aus MMW Nr. 25/2006 (148.Jg.). Die Veröffentlichung erfolgt mit freundlicher Genehmigung.


zm 97, Nr. 8, 16.04.2007, Seite 63-65