Der besondere Fall

Airflowtherapie: Unilaterales zervikofaziales Emphysem

Sandra Hirzel et al.
16. April 2009 - Der vorliegende Fallbericht ist gerade für den Praktiker, der in der Prophylaxe mit dem Airflow-Gerat arbeitet, interessant.
Abbildung 1: Klinisches Bild bei Erstuntersuchung
Dieser Zwischenfall sollte unbedingt auch mit dem Praxisfachpersonal diskutiert werden, das die PZR (Professionelle Zahnreinigung) ausgeführt. Es handelt sich um eine Notfallsituation.


Ein 44-jähriger anamnestisch gesunder Patient stellte sich mit einer schmerzhaften, linksseitigen perimandibulären Schwellung vor. Bei der klinischen Untersuchung bestand bei Palpation ein Knistern unter der Haut. Der Patient beschrieb schwache, linksbetonte Schluckbeschwerden. Er war fieberfrei, und es bestand kein allgemeines Krankheitsgefühl.

Drei Stunden zuvor wurde in einer zahnärztlichen Praxis eine professionelle Zahnreinigung unter Zuhilfenahme des Airflow-Gerätes durchgeführt. Während der Airflow-Behandlung verspürte der Patient einen plötzlichen, starken Schmerz im Bereich des linken Unterkiefers. Das zusätzlich aufgetretene Fremdkörpergefühl blieb auch nach Behandlungsende im Bereich des linken Untergesichts bestehen. Es entwickelte sich eine zunehmende Schwellung der Wange mit einem ausgedehnten Druckgefühl.

Dentalanamnestisch berichtete der Patient, dass die konservierenden und prothetischen Restaurationen vor etwa fünf Jahren erneuert wurden. Vor über 25 Jahren wurde Zahn 36 endodontisch behandelt und nachfolgend eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder Amalgamfüllung durchgeführt. Halbjährlich stellte sich der Patient zur zahnärztlichen Kontrolle
Abbildung 2: Zahnstatus Unterkiefer.
vor und ließ regelmäßig sein Gebiss professionell reinigen. In der ersten klinischen Untersuchung zeigte sich eine teigige, leicht erythematöse Schwellung der linken unteren Gesichtshälfte. Die Haut war weich und eindrückbar. Teilweise ließen sich Krepitationen auslösen. Die maximale Mundöffnung war mit 26 mm deutlich gemindert. Intraoral zeigte sich eine dezente Rötung der Gingiva im Bereich der mesiobukkalen Wurzel des Zahnes 36. Die übrigen Schleimhäute inklusive Oropharynx und Tonsillenregion waren reizlos. Bei der Beurteilung des Zahnfleisches fiel an Zahn 36 im Bereich der mesiobukkalen Wurzel eine vestibuläre Rezession von drei Millimetern auf. Die resezierte mesiobukkale Wurzel war bis apikal sondierbar.

Der Patient wurde aufgrund der progredienten Schwellung mit zunehmenden Schluckbeschwerden stationär zur Überwachung und intravenösen kombinierten Breitbandantibiotikagabe mit Cefuroxim einmal zwei Gramm sowie Clindamycin dreimal 600 Milligramm aufgenommen. Unter dieser Therapie nahm das Emphysem ab und die Schluckbeschwerden besserten sich. Nach Abklingen der Symptomatik wurde der Patient zwei Tage später bei unauffälligen Entzündungsparametern nahezu beschwerdefrei in die ambulante Nachbehandlung entlassen. Die Antibiotikagabe wurde noch für drei Tage per os fortgesetzt. Sämtliche Nachkontrollen waren unauffällig. Der Lokalbefund hatte sich deutlich gebessert: Die Schwellung war rückläufig und im Seitenvergleich der perimandibuläre Bereich nahezu identisch. Das Drückgefühl und die Schmerzen waren nicht mehr vorhanden.


Diskussion
Emphyseme nach zahnärztlichen Behandlungen sind in der Literatur häufig dokumentiert [Aquilina & McKellar, 2004; Frühauf et al., 2005; Goodnight et al., 1994; Vacic, 2004]. Kommt es zu einem Lufteinschluss im Bereich der Weichteile im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung, so ist der Erkrankungsbeginn zumeist schlagartig und die
Abbildung 3: Vestibuläre Rezession an Zahn 36
Ursache ersichtlich [Aquilina et McKellar, 2004]. Da gerade bei einem zahnärztlichen Eingriff Keime in die luftgefüllten Areale verschleppt werden können, ist entsprechend der Logen eine Ausbreitung der Infektion bis zur letalen Mediastinitis möglich. Es sollte dann frühzeitig extraoral eine Inzision und Drainage erfolgen, um die Ausbreitung zu verhindern [Morey-Mas et al., 1996]. Obwohl es in den meisten Fällen ohne wesentliche Komplikationen zur kompletten Remission von subkutanen Emphysemen kommt, macht die eindrucksvolle Klinik eine genaue Einschätzung der Bedrohung sehr schwierig bis unmöglich.

Zur gesicherten Diagnose von Lufteinschlüssen sind neben der klinischen Untersuchung Thoraxröntgenaufnahmen in zwei Ebenen anzufertigen. Die unteren Halsweichteile als auch das Mediastinum sind hier zur Beurteilung ausreichend abgebildet [Terzic et al., 2006]. Zur genaueren Darstellung der Ausdehnung von Emphysemen ist eine Computertomografie des Kopf-Hals-Thorax-Bereiches empfehlenswert [Lopez-Pelaez et al., 2001].

Differentialdiagnostisch muss im vorliegenden Fall eine allergische Reaktion [Yang et al., 2006], ein Pneumothorax [Stern et Nadler, 2004], ein spontanes Pneumomediastinum und eine Ruptur im Bereich des Aerodigestivtraktes [Liechti et Achermann, 2002) ausgeschlossen werden.

Therapeutisch erfolgte bei dem vorgestellten Patienten eine Überwachung der Kreislauffunktion und eine antibiotische Behandlung entsprechend dem anzunehmenden Keimspektrum [DiNubile et Lipsky, 2004]. Eine Laboruntersuchung sollte die Diagnostik komplettierten und dient der Verlaufskontrolle.

Auch bei Vordringen des Emphysems in das Mediastinum sind primär die antibiotische
Abbildungen 4a und 4b: OPG und Zahnfilmaufnahme 38, 36: Zahn 36 mit interradikulärer und periapikaler Aufhellung im Bereich der mesialen Wurzel
Behandlung und gegebenenfalls eine Analgetikagabe die Therapie der Wahl [Liechti et Achermann, 2002; Marioni et al., 2003; St-Hilaire et al., 2004]. Eine Verschlechterung des klinischen Zustandes muss aber zu einer sofortigen operativen Therapie führen [Balcerak et al., 1988], bei der nötigenfalls auch das Mediastinum drainiert wird. Es sollte deshalb immer eine Überweisung an eine Fachklinik erfolgen, welche neben der Überwachung und Diagnostik auch die erforderliche Therapie vornehmen kann.

Ursächlich für subkutane und mediastinale Luftansammlungen sind verschiedenste zahnärztliche Behandlungen. In der Literatur werden am häufigsten Behandlungen mit luftgetriebenen Turbinen [Aquilina et McKellar, 2004; Goodnight et al., 1994; Stanton et al., 2005; Torres-Melero et al., 1996; Vacic, 2004; Zemann et al., 2007] erwähnt. Auch bei Wurzelkanalbehandlungen [Nahlieli et Neder, 1991], nach Weisheitszahnentfernungen [Locher et al., 1995; Shackelford et Casani, 1993; Terzic et al., 2006], oralen Traumata [Lopez-Pelaez et al., 2001; McHugh, 1997; Ramsy et Finlay, 2000] und sogar nach orthognather Chirurgie [St-Hilaire et al., 2004] sind Hautemphyseme bis zum Pneumomediastinum beschrieben. Ätiologisch ist ein Übertreten von Luft über kleine Mukosaeinrisse verantwortlich. Auch der Luftdruck eines Airflow-Gerätes reicht bei unsachgemäßer Anwendung zur Emphysembildung [Radtke et Augustin, 2007]. Im vorliegenden Fall stellte die Paro-Endo-Läsion des wurzelresezierten Zahnes 36 die Lufteintrittspforte dar.

Abbildung 5: Axiale Computertomografie: Ausdehnung des Emphysems nach zervikal bis in die Zungenbeinregion (A, B), in den peri- und retromandibulären Raum (C, D, E) sowie nach paramaxillär (F).


Tipps für die Praxis
Die rasche Abklärung einer subkutanen Luftansammlung ist eine dringliche Maßnahme, da jede Verzögerung das Leben des Patienten gefährden kann. Aufgrund der möglichen differentialdiagnostischen Ursachen ist eine schnellstmögliche Weiterleitung des Patienten in eine Fachklinik zur Diagnostik und Überwachung nötig, da eventuell chirurgisch lebensrettende Maßnahmen schnellstmöglich ergriffen werden müssen.

Dr. Sandra Hirzel
Dr. Dr. Denys Loeffelbein
Prof. Dr. Herbert Deppe
Prof. Dr. Dr. Klaus-Dietrich Wolff
Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München
Sandra.Hirzel@med.uni-muenchen.de


zm 99, Nr. 8, 16.04.2009, Seite 46-48