Fortbildungsteil 1/2007

Dislokationsverletzungen bleibender Zähne

1. Mai 2007

Priv. Doz. Dr. Yango Pohl

Von 1982 bis 1987 Studium und 1987 Examen an der Justus-Liebig-Universität Gießen,
bis 2001 Abteilung Oralchirurgie und Zahnärztliche Poliklinik, Justus-Liebig-Universität Gießen (Direktor: Prof. Dr. H. Kirschner),
seit 2001 Poliklinik für Chirurgische Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn (Direktor: Prof. Dr. G. Wahl).
2005 Habilitation zum Thema Frontzahntrauma: Experimentelle und klinische Langzeitstudien zu Rettung und Replantation avulsierter Zähne

Abstract


Dislokationen von Zähnen sind unfallbedingte Verletzungen, die mit Schädigungen im Parodont einhergehen. Abhängig von Schweregrad und Ursache der Verletzung ergibt sich ein sehr heterogenes Bild (Tabelle 1). Konkussionen sind visuell und radiografisch völlig unauffällig (Abbildung 1) und nur durch Perkussion erkennbar, Folgekomplikationen sind selten. Demgegenüber gehen intrusive Dislokationen mit deutlichen Verlagerungen und ausgeprägten Schäden an Parodont, Endodont, Alveolarknochen, Gingiva und sehr häufig auch an den Zahnhartgeweben einher (Abbildung 2). Heilungskomplikationen sind die Regel, frühzeitige Zahnverluste häufig. Entsprechend differenziert müssen Diagnostik und Therapie erfolgen.

Tabelle 1: Typische klinische und radiografische Befunde bei verschiedenen Dislokationsverletzungen [nach Andreasen et al., 1985a]


Die Datenlage zu unfallbedingten Zahnverletzungen ist sehr dünn. Insbesondere klinische Langzeitstudien sind rar, vergleichende Studien fehlen völlig. Die Evidenz bezieht sich vornehmlich auf Expertenmeinungen, allenfalls noch auf Fallstudien. Die nachfolgend beschriebenen Behandlungen basieren auf eigenen klinischen und experimentellen Studien und Erfahrungen unter Berücksichtigung einer umfangreichen Analyse der internationalen Literatur [Pohl, 2005a]. Aktuelle Fortentwicklungen sind aufgenommen. Die Behandlungen unterscheiden sich damit teilweise deutlich von bisher üblichen Empfehlungen.

Abbildung 1: Konkussion der Zähne 21 und 22; dezente Blutung aus dem Gingivasulkus von Zahn 21 Abbildung 2: Schmelz-Dentin-Fraktur an Zahn 21; Intrusion von Zahn 11 mit ausgeprägter Verlagerung nach zentral, Gingivaruptur, Schmelz-Dentin-Fraktur


Heilung nach Zahnverletzungen
Abhängig von Schwere und Art des Traumas werden Parodont und Pulpa geschädigt. Das pulpale Gefäß-Nerven-Bündel wird am Apex gequetscht, gezerrt, zerrissen. Dies beeinflusst die nervale Funktion und/oder die Durchblutung der Pulpa. Minderfunktionen können zu Fehlregulationen der Dentinbildung führen, die dann überstürzt und irregulär ablaufen kann. Radiografisch wird dies als Wurzelkanalobliteration erkannt (Abbildung 31). Eine Wurzelkanalobliteration wird auch beobachtet, wenn pulpatote wurzelunreife Zähne mit weitem Foramen apikale revaskularisiert werden. Es bildet sich Ersatzgewebe mit Anteilen von irregulärem Dentin, Knochen und Zement. Obliterierte Zähne gelten als endodontisch vital, unterliegen aber einem erhöhten Nekroserisiko [Andreasen et al., 1987]. Diesem Ersatzgewebe fehlen die spezifischen Abwehr- und Reaktionsmöglichkeiten von gesundem Pulpagewebe: Karies beziehungsweise Präparationen bis in das Dentin sind mit dem Auftreten von Nekrosen korreliert [Bauss et al., 2006].

Abbildung 3: Fall 1 Extrusion der Zähne 12 und 11, Avulsion von Zahn 21, Konkussion von Zahn 22; Okklusionsstörung Abbildung 4: Fall 1 Vorsichtige digitale Reposition der verlagerten beziehungsweise avulsierten Zähne
 
Abbildung 5: Fall 1 Schienung unter Okklusionskontrolle.


Die Pulpa ist nur begrenzt dehnbar. Zahnverlagerungen von mehr als 0,5 bis 1 Millimeter resultieren in einem Abriss der Pulpa und unmittelbarer Nekrose. Eine Revaskularisation bei wurzelreifen Zähnen ist äußerst unwahrscheinlich. Bestehen Eintrittspforten für Mikroorganismen, zum Beispiel bei begleitenden Kronenfrakturen mit Verletzung von Dentin beziehungsweise Pulpa, muss auch bei geringeren Verlagerungen und bei unreifen Zähnen mit Pulpanekrose und Infektion des endodontischen Gewebes gerechnet werden.

Tabelle 2: Behandlungsschema für Zahnplantationen mit Aussicht auf funktionelle parodontale Heilung


Quetschungen, Rupturen, Exposition gegenüber unphysiologischem Milieu und Mikroorganismen schädigen das Parodont. Durch diese direkten Schädigungen fallen toxische Zellzerfallsprodukte an, die zusätzliche Schäden verursachen. Die durch Schädigung initiierte Entzündungsreaktion ist primär nicht auf Wiederherstellung der Funktion gerichtet, sondern auf sicheres Ausschalten von Noxen. Sie trägt ihrerseits zur Schädigung im Gewebe bei [Pierce et al., 1987; Bryson et al., 2002]. Der letztlich resultierende effektive Schaden im Parodont kann deutlich größer sein als der durch das Trauma direkt verursachte.

Abbildung 6: Fall 1 Zahnfilmaufnahme regio 11/21; apikal deutlich erweiterter Parodontalspalt an Zahn 11, leere Alveole in Regio 21 Abbildung 7: Fall 1 Zustand nach nicht vollständig gelungener Reposition von Zahn 11 und Replantation von Zahn 21 nach retrograder Insertion eines Titanstiftes in den Wurzelkanal


Die geschädigten Gewebe werden zunächst resorbiert. Die Resorptionen können auch Zement und Dentin umfassen, Dentinkanälchen werden parodontalseitig eröffnet; es bestehen jetzt in diesen Regionen Kommunikationen zwischen Endodont und Parodont. Bei kleinflächigen Schäden im Parodont und Abwesenheit von (endodontischer) Infektion resultiert funktionelle Heilung mit Wiederaufbau eines funktionsgerechten Parodonts. Bei größerflächigen Schäden gewinnt regenerierender Knochen Kontakt zur Wurzeloberfläche, die Wurzelsubstanzen werden in der Folge durch Knochen ersetzt (Ankylose/Ersatzresorption). Besteht gleichzeitig mit den parodontalen Destruktionen eine Infektion im Wurzelkanalsystem, stimulieren die Mikroorganismen beziehungsweise deren Toxine via Dentinkanälchen die Resorptionen. Diese laufen nun überstürzt ab und können in kurzer Zeit zu erheblichen Substanzverlusten und zu frühem Zahnverlust führen (infektionsbedingte Resorption). Die Heilungstypen sind mit dem Überleben der geschädigten Zähne eng korreliert. Funktionsgerecht eingeheilte Zähne können langjährig, wahrscheinlich sogar dauerhaft erhalten werden [Andreasen et al., 1966; Pohl et al., 2005d]. Ankylosierte Zähne können bei Erwachsenen Jahre bis Jahrzehnte verbleiben [Andersson et al., 1989; Ebeleseder et al., 1998], während sie bei Heranwachsenden in Infraposition geraten und meist aus funktionellen oder ästhetischen Gründen vorzeitig entfernt werden [Pohl et al., 2005d]. Bei infektionsbedingter Resorption werden Zahnverluste schon nach sechs bis acht Wochen beschrieben [Andreasen et al., 1966; Mackie et al., 1992; Chappuis et al., 2005], der Großteil der betroffenen Zähne geht innerhalb des ersten Jahres nach Unfall verloren [Andreasen et al., 1966; Chappuis et al., 2005].

Ziel der Behandlung von Zahnverletzungen ist, funktionsgerechte Heilung zu erreichen und Heilungskomplikationen zu vermeiden. Dazu ist erforderlich, notwendige Wurzelkanalbehandlungen möglichst frühzeitig und möglichst Erfolg versprechend durchzuführen und die parodontale Heilung zu unterstützen.

Abbildung 8: Fall 2 Extrusion der Zähne 12, 11, 21; die Zähne werden durch die kieferorthopädische Apparatur in Position gehalten; Exposition der Wurzeloberflächen gegenüber dem Mundhöhlenmilieu Abbildung 9: Fall 2 Situation zwölf Monate nach Trauma; reguläre Sondierungstiefen an den replantierten Zähnen
 
Abbildung 10: Fall 2 Zahnfilmaufnahme; apikal "leere" Alveolen bei deutlicher Extrusion
   
Abbildung 11: Fall 2 Zahnfilmaufnahme; Situation unmittelbar nach extraoraler retrograder Stiftinsertion und Replantation Abbildung 12: Fall 2 Zahnfilmaufnahme; Situation zwölf Monate nach Plantation. Umlaufend verfolgbarer Parodontalspalt, funktionsgerechte Heilung


Grundsätze der Behandlung
Endodont
Die Diagnostik des Endodonts nach Zahntrauma ist schwierig, die üblichen Befunde (Sensibilitätsprobe, Verfärbungen der Zahnkrone, Röntgen) sind unzuverlässig beziehungsweise ergeben oft erst nach Wochen und Monaten eindeutige Aussagen: Beweisend für endodontische Vitalität sind Fortsetzen des Wurzelwachstums und Obliteration. Beweisend für eine (infizierte) Pulpanekrose sind klinische Infektionszeichen (Fistel, Abszess). Allererste Anzeichen sind jedoch infektionsbedingte Resorptionen, die radiografisch als Aufhellungen im Bereich der Wurzeln und des Knochens ab etwa drei Wochen nach Trauma erkennbar sind. Andererseits können nur deutlich früher einsetzende Wurzelkanalbehandlungen infektionsbedingte Resorptionen verhindern beziehungsweise minimieren. Die Indikation zur Wurzelkanalbehandlung basiert daher zunächst auf den Wahrscheinlichkeiten, dass sich Pulpanekrose beziehungsweise Vitalitätserhalt/Revaskularisation ergeben. Diese Wahrscheinlichkeiten werden aus den Befunden zum verletzten Zahn abgeleitet. Typ des Traumas, Ausmaß der Dislokation und Reifegrad der Zahnwurzel, Begleitverletzungen (zum Beispiel Kronenfraktur) sowie Lagerungsbedingungen (bei isolierten, also avulsierten oder extrahierten Zähnen) haben wesentlichen Einfluss. Bei hohem Risiko für Pulpanekrose ist eine prophylaktische Wurzelkanalbehandlung angezeigt.

Bei geringem Risiko kann zunächst abgewartet werden unter der Bedingung engmaschiger klinischer und radiologischer Kontrollen. Wird dann eine Pulpanekrose erkannt, erfolgt zunächst die Instillation von Calciumhydroxid in den Wurzelkanal. Wurzelunreife Zähne bedürfen der Apexifikation. Für diese Zähne ist mit einer sehr hohen Rate zervikaler Frakturen zu rechnen [Cvek, 1992]. Die sogenannte "One-Step-Apexifikation" mit Mineraltrioxidaggregat (MTA) scheint die Frakturneigung zu reduzieren [Andreasen et al., 2006b], erbringt aber geringere Raten apikaler Heilung [Simon et al., 2007]. Langzeitstudien stehen aus. Die intentionelle Replantation mit retrograder Insertion von Titanstiften in den Wurzelkanal verhindert zervikale Frakturen, es liegen erfolgreiche Langzeitergebnisse vor [Pohl et al., 1997, Pohl et al., 2000].

Ist aufgrund der Verletzungen Pulpanekrose zu erwarten, wird meist empfohlen, die Wurzelkanalbehandlung sieben bis zehn Tage nach Tauma mit Calciumhydroxid zu beginnen. Zu diesem Zeitpunkt ist das Wurzelkanalsystem schwer verunfallter Zähne aber schon infiziert. Die Desinfektionsbemühungen scheinen wenig erfolgreich: Infektionsbedingte Resorptionen umfassen etwa die Hälfte bis drei Viertel der Komplikationen nach Avulsion beziehungsweise Intrusion [Andreasen et al., 1966; Andreasen et al., 1985b; Andreasen et al., 1995; Ebeleseder et al., 2000; Boyd et al., 2000; Al Badri et al., 2002; Humphrey et al., 2003; Majorana et al., 2003; Kenny et al., 2003; Andreasen et al., 2006a].

Abbildung 13: Fall 3 Digitale Reposition der lateral dislozierten Zähne 12 und 11; begleitende Schmelz-Dentin-Frakturen, mit Dentinverband versorgt
 
Abbildung 14: Fall 3 Zahnfilmaufnahme; apikal-mesial erweiterter Parodontalspalt an den Zähnen 12 und 11
   
Abbildung 15: Fall 3 Zahnfilmaufnahme; Situation unmittelbar nach Reposition und Schienung Abbildung 16: Fall 3 Zahnfilmaufnahme; Zustand nach Wurzelfüllung an den Zähnen 12 und 11 bei Pulpanekrose


Eine sofortige Wurzelkanalbehandlung nach Trauma verhindert dagegen die mikrobielle Besiedelung im Endodont und vermeidet damit infektionsbedingte Komplikationen [Andreasen et al., 1981; Andreasen, 1981; Nasjleti et al., 1982; Hammarström et al., 1986; Schwartz et al., 1988; Pohl et al., 2003; Naumann et al., 2003; Pohl et al., 2005b]. Isolierte (avulsierte und extrahierte) Zähne mit geeignetem Wurzelquerschnitt (rund bis oval) sollten noch extraoral durch retrograde Insertion von Titanstiften (zum Beispiel RetroPost®) versorgt werden.

Die Methode hat sich in klinischen Langzeitstudien ausgesprochen erfolgreich bewährt [Pohl et al., 2000; Pohl et al., 2003; Pohl et al., 2005b; Pohl et al., 2005d] und ist detailliert beschrieben [Kirschner et al., 2005]. Sie schließt die endodontische Behandlung sofort ab, ist einfach, schnell und effektiv durchzuführen, vermeidet Kronenverfärbungen, erfordert keine Röntgenaufnahmen, reduziert Aufwand und Kosten und benötigt keine Compliance von Seiten des Patienten. Insbesondere wurzelunreife Zähne profitieren von dieser Methodik, da Apexifikation und Frakturgefährdung entfallen [Pohl et al., 2005b].

Abbildung 17: Fall 4. Ausgeprägte laterale Dislokation der Zähne 21 und 22; Versuch der Reposition erfolglos Abbildung 18: Fall 4 Zustand nach Extraktion der Zähne 21 und 22; Fraktur des interradikulären Septums und der palatinalen Alveolenwände regio 21 bis 22
 

Abbildung 19: Fall 4 Extrahierter Zahn 21 mit retrograd inseriertem Titanstift; der Stift ergänzt den Zahn auf reguläre Wurzellänge; Überextensionen sind zu vermeiden.
Abbildung 20: Fall 4 Zahnfilmaufnahme; apikal erweiterter Parodontalspalt an den Zähnen 21 und 22
   
Abbildung 21: Fall 4 Zahnfilmaufnahme; Zustand unmittelbar nach Replantation der Zähne 21 und 22 Abbildung 22: Fall 4 Zahnfilmaufnahme; Zustand sechs Monate nach Replantation. Umlaufend verfolgbarer Parodontalspalt an den Zähnen 21 und 22, funktionsgerechte Heilung


Das frühzeitige Einbringen eines Tetrazyklin-Kortikosteroid-Präparates (zum Beispiel Ledermix®) in den Wurzelkanal hat im Tierexperiment [Bryson et al., 2002] ebenfalls infektionsbedingte Resorptionen reduziert. Die klinische Anwendung ist initiiert [von Arx et al., 2005], Ergebnisse stehen noch aus. Die Systematik wird hier empfohlen für Zähne, die wegen ihrer Anatomie nicht für die Stiftinsertion geeignet sind. Trepanation und Instillation von Ledermix erfolgen sofort nach Schienung bis maximal zwei Tage nach Trauma. Nachteilig sind unter anderem ein protrahierter Behandlungsverlauf, höherer Aufwand sowie Kronenverfärbungen.


Parodont
Durch das Trauma eingetretene Schäden im Parodont lassen sich nur bedingt behandeln. Es bestehen aber Möglichkeiten, zusätzliche Schäden durch toxische und Entzündungsreaktionen zu beeinflussen sowie Heilung zu unterstützen (Tabelle 2).

Schäden im Parodont avulsierter Zähne durch unphysiologisches Lagern sollen durch das Retten im Zellnährmedium von Zahnrettungsboxen (Dentosafe®) verhindert werden. Replantationen nach Lagerung über mehr als zwei Tage im Medium waren erfolgreich [Kirschner et al., 2005; Pohl 2005a]. Bei unfallortnaher Bevorratung von Zahnrettungsboxen waren die Reaktionszeiten mit überwiegend zwei bis fünf Minuten sehr kurz [Filippi et al., 2007], die Erfolgssausichten nach Replantation sind damit exzellent. Zahnrettungsboxen sollten an Unfallschwerpunkten (Schulen, Kindergärten, Sportstätten, Schwimmbäder), in Familien mit Kindern sowie in Notfall- und Behandlungseinrichtungen (Rettungswagen, Notaufnahmen, Zahnarztpraxen) verfügbar sein.

Anhaftende Mikroorganismen und im verletzten Parodont anfallende Zellzerfallsprodukte werden durch wiederholtes intensives Spülen der Wurzeloberflächen ausgeschwemmt. Temporäres Lagern im Zellnährmedium (Zahnrettungsbox) ermöglicht eine gewisse "Erholung" (Reconditioning, Reconstitution) geschädigter Zellen in optimaler Umgebung [Cvek et al., 1974; Andreasen et al., 1978; Matsson et al., 1982; Andreasen et al., 1990; Pohl et al., 1994; Pettiette et al., 1997; Pohl et al., 2005a; Pohl 2005a]. Ein vorsichtiges Entfernen des Koagulums aus der Alveole reduziert die mechanische Belastung des Parodonts bei der Replantation. Die Alveole darf dabei niemals kürettiert werden; am Knochen haftende Anteile von Parodont sind vorteilhaft für die Heilung [Trope et al., 1997]. Intensives Spülen der Alveole reduziert die mikrobielle Beladung und damit das Infektionsrisiko. Die topische Applikation von Glucocorticoiden [Sae-Lim et al., 1998a] und Schmelzmatrixderivaten (zum Beispiel Emdogain®) [Iqbal et al., 2001; Hamamoto et al., 2002; Filippi et al., 2002a; Filippi et al., 2002b; Filippi et al., 2006] und die topische und systemische Anwendung von Tetrazyklinen [Cvek et al., 1990; Selvig et al., 1992; Sae-Lim et al., 1998b; Sae-Lim et al., 1998c; Ma et al., 2003; Bryson et al., 2003] reduzieren das Ausmaß von Resorptionen und verbessern die Heilungsergebnisse. Dies gilt aber nur dann, wenn noch ausreichend vitale Populationen spezialisierter Zellen (Zementoblasten, Fibroblasten) im Parodont traumatisierter Zähne vorhanden sind [Araujo et al., 2003; Lam et al., 2004; Schjott et al., 2005; Barrett et al., 2005; Pohl 2005a; Pohl et al., 2005c; Poi et al., 2007]. Unter dieser Voraussetzung ist der Einsatz dieser antiinflammatorisch, antiresorptiv und regenerationsfördernd wirkenden Therapie (ART) an traumatisierten Zähnen empfehlenswert.

Besteht keine Aussicht auf funktionelle Heilung, ist es sinnvoll, die Progression der unweigerlich auftretenden Resorptionen zu verlangsamen. Nekrotisches Gewebe ist ein Stimulans für Resorptionen, es sollte also vor einer eventuellen Plantation mechanisch oder chemisch (zum Beispiel mit Natriumhypochlorit) entfernt werden [Lindskog et al., 1985]. Es wird auch empfohlen, die Wurzeloberflächen der betroffenen Zähne vor Plantation mit Fluorid zu beschicken [Barbakow et al., 1978; Coccia, 1980; Bjorvatn et al., 1989; Selvig et al., 1990; Selvig et al., 1992; Andreasen et al., 1999].

Abbildung 23: Fall 5 Im Alter von 13 Jahren Intrusion von Zahn 11, Avulsion von Zahn 21 mit extraoraler Trockenlagerung von 90 Minuten; Zustand drei Monate nach Unfall Abbildung 24: Fall 5 Zustand 4,9 Jahre nach Replantation der Zähne 11 und 21; funktionsgerechte Heilung an Zahn 11, Fortsetzen des alveolären Wachstums in Regio 11; Ankylose und Infraposition von Zahn 21
 
Abbildung 25: Fall 5 Ausgeprägte Intrusion von Zahn 11, leere Alveole in Regio 21
   
Abbildung 26: Fall 5 Zustand unmittelbar nach Replantation der Zähne 1 Abbildung 27: Fall 5 Zustand 4,9 Jahre nach Replantation. Umlaufend erkennbarer Parodontalspalt an Zahn 11, funktionelle Heilung; Ankylose/Ersatzresorption an Zahn 21


Erhalt und Neuaufbau von Geweben ist an adäquate Funktionsreize gebunden. Dies gilt auch für verletzte Parodontalgewebe. Das Unterbinden von Funktionsreizen durch starre Schienung behindert den Aufbau eines funktionsgerechten Parodonts, Komplikationen werden signifikant häufiger beobachtet [Andreasen, 1975; Nasjleti et al., 1982]. Verletzte Zähne werden mit einer flexiblen Schiene versorgt, die auch nur für eine begrenzte Zeit appliziert wird [von Arx et al., 2001, Filippi et al., 2002c, Berthold et al., 2005]. Adäquate Schienen (zum Beispiel Titan-Trauma-Schiene TTS®) (Abbildung 5) erlauben die sofortige schmerzfreie Funktionsaufnahme. Weiche Kost nach schweren Zahntraumata führt zu umfangreicherer Ankylose als harte Kost [Andersson et al., 1985]. Die Patienten erhalten Anweisung, die verletzten Zähne normal zu belasten und nicht zu schonen.

Das Eindringen von Mikroorganismen in das verletzte Parodont muss vermieden werden. Vom Tag des Unfalls an ist auf exzellente Hygiene zu achten. Plaque hemmende und desinfizierende Mundspüllösungen unterstützen die mechanische Zahnreinigung. Es ist darauf zu achten, dass Schienen gingivafern appliziert werden, damit die verletzten Zähne für die Reinigung zugänglich sind.


Dislokationsarten
Konkussion ohne und mit Lockerung
Die verletzten Zähne sind perkussionsempfindlich und gegebenenfalls erhöht gelockert. Blutungen aus dem Gingivasulkus sind möglich (Abbildung 1). Röntgenbilder zeigen keine Auffälligkeiten. Das entstehende parodontale Ödem verursacht eine gegebenenfalls mehrwöchige Aufbissempfindlichkeit. Eine Schienung der verletzten Zähne ist optional, sie ermöglicht schmerzfreie Nahrungsaufnahme und Mundhygiene. Die (flexible!) Schiene verbleibt, solange die Zähne perkussionsempfindlich sind, typisch sind zwei bis vier Wochen. Die Prognose für Pulpa und Parodont ist sehr gut, nur selten kommt es zu parodontalen (Ankylose) oder endodontischen (Pulpanekrose beziehungsweise Ersatzgewebsbildung) Komplikationen (Abbildung 31).


Extrusion
Extrusiv dislozierte Zähne sind in Längsachse aus der Alveole gehoben, die Kronen weichen etwas nach palatinal aus (Abbildung 3). Unterscheidungskriterium zur lateralen Dislokation ist die deutlich bis extrem erhöhte Lockerung. Die verletzten Zähne sind perkussionsempfindlich, die Sensibilitätsprobe ergibt fast immer keine Reaktion. Radiologisch ist der Parodontalspalt apikal erweitert. Die Extrusion entspricht einer unvollständigen Avulsion. Manchmal verhindern nur wenige dento-gingivale Fasern oder kieferorthopädische Apparaturen das vollständige Herausschlagen (Abbildung 8).

Es besteht die Gefahr, dass deutlich extrudierte Zähne vollständig aus der Alveole gleiten und vom eventuell benommenen Unfallopfer verschluckt oder gar aspiriert werden. Solche Zähne müssen gegebenenfalls noch am Unfallort entfernt und wie avulsierte Zähne versorgt werden (Zahnrettungsbox).

Die Akuttherapie wird bedingt durch die individuelle Prognose der verletzten Zähne. Die Heilungsaussichten steigen mit unreifen Wurzelbildungsstadien, geringerem Verlagerungsausmaß und erfolgreicher Reposition.

Wurzelunreife Zähne werden in Lokalanästhesie vorsichtig reponiert und für etwa zwei Wochen mit einer flexiblen Schiene fixiert. Die Prognose für Vitalitätserhalt im Endodont ist gut. Allerdings kommt es meist zur Ersatzgewebsbildung (Obliteration). Parodontale Komplikationen sind selten.

Wurzelreife Zähne können ebenfalls reponiert und geschient werden (Abbildungen 4 bis 7). Während die parodontale Prognose gut ist, resultiert meist Pulpanekrose. Insbesondere deutlich extrudierte Zähne sollten, analog zu avulsierten Zähnen, nach extraoraler Wurzelkanalbehandlung (retrograde Stiftinsertion) replantiert werden (Abbildungen 8 bis 12). Die Systematik ermöglicht auch das Anwenden antiresorptiver und regenerationsfördernder Therapie (ART), wenn parodontale Schäden durch Exposition der Wurzeloberfläche gegenüber dem Mundhöhlenmilieu (Abbildung 8) zu vermuten sind.

Eine systemische Medikation mit Doxycyclin ist angezeigt.
In manchen Fällen gelingt die Reposition nicht oder nicht vollständig (Abbildung 7). Dies betrifft zum Beispiel Zähne von Patienten, die erst verzögert zur Behandlung kommen. Ein bereits verfestigtes Koagulum behindert die Reposition. Es darf dann nicht mit erhöhter Kraft die Reposition forciert werden, dies würde zu Schäden im Parodont führen. Das Akzeptieren einer geringen Abweichung von der optimalen Position, gegebenenfalls kieferorthopädisches Nachbehandeln oder die intentionelle Replantation sind mögliche Optionen.


Laterale Dislokation
Lateral dislozierte Zähne sind mit ihrer Krone meist nach palatinal/lingual verlagert, seltener nach vestibulär. Grundsätzlich ist der Alveolarknochen durch (Kompressions-) Fraktur mitverletzt. Bei palatinaler Kronenverlagerung kann die Zahnwurzel in das Vestibulum ausweichen, die vestibuläre Alveolenwand ist dann frakturiert. Wenn mehrere Zähne durch großflächigere Krafteinwirkung betroffen sind, kommt es auch zu Frakturen der palatinalen und interradikulären Alveolenanteile (Abbildung 18).

Die Zähne sind typischerweise in ihrer Position verkeilt und daher unbeweglich. Die Perkussion ergibt dann einen hohen, metallischen Schall und löst meist keine Schmerzen aus. Die Sensibilitätsprobe erbringt in der Regel keine positive Reaktion. Radiografisch zeigt sich der Parodontalspalt apikal erweitert. Der Nachweis gelingt manchmal nur auf exzentrischen oder Aufbissaufnahmen.

Die Reposition ist häufig nicht einfach. Gegenläufiger Druck in Apexregion vestibulär und Kronenregion palatinal (Abbildung 13) kann erfolgreich sein. Oft müssen die Zähne mit Extraktionszangen und unter axialem Zug vorsichtig aus ihrer verkeilten Zwangsposition gelöst werden. Wurzelunreife Zähne werden reponiert und für etwa zwei bis vier Wochen flexibel geschient. Es kommt in der Regel zu endodontischer Ersatzgewebsbildung, nur selten zur Pulpanekrose. Die parodontalen Heilungsaussichten sind gut.

Bei wurzelreifen Zähnen resultiert sehr häufig Pulpanekrose. Begleitende Kronenfrakturen mit Dentin- beziehungsweise Pulpaverletzung erhöhen das Risiko (Abbildungen 13 bis 16). Alternativ zu Reposition, Schienung und orthograder Wurzelkanalbehandlung mit Ledermix® kann nach Extraktion eine sofortige, extraorale Wurzelkanalbehandlung (retrograde Insertion von Titanstiften) mit anschließender Replantation erfolgen (Abbildungen 17 bis 22). Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn es bei deutlicher Verlagerung sicher zu einem Abriss der Pulpa am Foramen apikale gekommen ist oder Schwierigkeiten bei der Reposition eine Revision der Alveolen erfordern. Es ist möglich, dass der Wurzel des extrahierten Zahnes Knochenanteile der frakturierten Alveole anhaften; diese werden vorsichtig abgelöst und verworfen und keinesfalls mit replantiert. Das vitale Parodont des Replantates induziert Knochenbildung, die Heilung ist nicht beeinträchtigt [Kirschner et al., 2005]. Die Dauer der flexiblen Schiene beträgt etwa zwei bis vier Wochen. Die parodontalen Heilungsaussichten sind gut. Eine systemische Medikation mit Doxycyclin ist angezeigt.


Intrusion
Die Intrusion gilt als Zahnverletzung mit den ausgeprägtesten direkten Gewebsschäden und ausgesprochen schlechten Heilungsaussichten. Die verletzten Zähne werden in Längsachse in den Kiefer hineingetrieben. Es kommt zu massiven Gewebsquetschungen in Parodont und angrenzendem Knochen. Am Foramen apikale wird die Pulpa zerstört, bei wurzelunreifen Zähnen kann sich Knochen in den Wurzelkanal hineinpressen. Die Gingiva kann rupturieren, ebenso Knochen des Alveolarfaches. Sehr häufig kommt es zu begleitenden Kronenfrakturen.

Die Zähne sind in ihrer Position meist verkeilt, daher unbeweglich und geben einen hellen Perkussionsschall. Die Sensibilitätsprobe ist meist negativ. Das Röntgenbild zeigt die Verlagerung im Vergleich zu Nachbarstrukturen (Alveolarrand, Nasenboden, Nachbarzähne).

Gewebsschäden, Therapieempfehlung und Prognose sind abhängig vom Reifezustand der Wurzel, von der Intrusionstiefe und von begleitenden Kronenfrakturen. Wurzelreife Zähne erfahren fast immer Pulpanekrose, wurzelunreife Zähne zu 60 bis 70 Prozent. Das Risiko ist bei begleitenden Kronenfrakturen mit Dentin- beziehungsweise Pulpaverletzung deutlich erhöht. Parodontale Komplikationen (Ankylose, Resorption) betreffen etwa 50 bis 60 Prozent der wurzelunreifen und 50 bis 70 Prozent der wurzelreifen Zähne [Andreasen et al., 1985b, Andreasen et al., 2006a]. Größere Intrusionstiefe ist mit häufigeren Heilungskomplikationen [Al Badri et al., 2002] und kürzerer Überlebenserwartung [Humphrey et al., 2003] korreliert.

Nur bei wurzelunreifen Zähnen mit geringer Intrusionstiefe (maximal halbe Kronenlänge) und ohne Kronenfrakturen kann mit einer Revaskularisation gerechnet werden. Eine spontane Reeruption kann abgewartet werden, muss aber innerhalb von drei Wochen deutlich werden. Spätestens dann muss aktiv kieferorthopädisch eingestellt werden. Bei ersten Anzeichen von Pulpanekrose (radiografisch erkennbare Resorptionen) wird sofort trepaniert und Calciumhydroxid in den Wurzelkanal eingebracht. Gegebenenfalls muss der Zugang zur Palatinalfläche chirurgisch vorbereitet werden. Systemisch wird Doxycyclin verabreicht.

Abbildung 28: Fall 6 Im Alter von 7,5 Jahren Avulsion von Zahn 11 mit sofortiger physiologischer Rettung (Zahnrettungsbox, zirka 4,5 Stunden Lagerungsdauer) sowie Lockerung von Zahn 21; Zustand 45 Monate nach Trauma; keine Infraposition
 
Abbildung 29: Fall 6 Zahnfilmaufnahme; leere Alveole in regio 11; Unreife Wurzelbildungsstadien der Nachbarzähne
   
Abbildung 30: Fall 6 Zahnfilmaufnahme; Zustand unmittelbar nach retrograder Stiftinsertion und Replantation von Zahn 11 Abbildung 31: Fall 6 Zahnfilmaufnahme; Zustand 45 Monate nach Trauma; umlaufend verfolgbarer Parodontalspalt an Zahn 11, funktionsgerechte Heilung; Wurzelkanalobliteration an Zahn 21


Tiefer intrudierte wurzelunreife Zähne, wurzelunreife Zähne mit zusätzlichen Kronenfrakturen und alle wurzelreifen Zähne bedürfen einer Wurzelkanalbehandlung und der chirurgischen Reposition (Abbildungen 23 bis 27). Vorteilhaft ist die extraorale Stiftinsertion nach Extraktion der Zähne. Diese Systematik ermöglicht auch das Anwenden von ART zur Unterstützung der parodontalen Heilung. Die Raten funktionsgerechter Heilung steigen deutlich [Pohl, 2005b; Pohl, 2005c]. Ist wegen der Anatomie der Zähne eine Stiftinsertion nicht möglich, wird umgehend Ledermix in den Wurzelkanal eingebracht. Die reponierten Zähne werden für etwa drei bis vier Wochen geschient.


Avulsion
Die Prognose nach Avulsion wird vor allem bestimmt durch die extraorale Lagerung der ausgeschlagenen Zähne und das Etablieren einer endodontischen Infektion. Nur bei sofortiger physiologischer Lagerung (Zahnrettungsbox) und bei einem Vermeiden der endodontischen Infektion kann sicher mit funktioneller Heilung nach Replantation gerechnet werden. Werden Zähne zeitlich begrenzt unphysiologisch gelagert, ist die Heilung nicht absehbar. Die spezielle antiinflammatorische, antiresorptive und regenerationsunterstützende Behandlung (ART) scheint die Ergebnisse zu verbessern. Bei überlang unphysiologisch gelagerten Zähnen (ab etwa 45 bis 60 Minuten Trockenlagerung) versagt auch diese Behandlung, es muss grundsätzlich mit Komplikationen (Ankylose) gerechnet werden [Pohl et al., 2005c].

Das Einschätzen bereits eingetretener Schäden im Parodont hängt von den Angaben der Verletzten ab. Beim Eintreffen der Verletzten in der Praxis ist noch nichts zum Zustand des am Zahn haftenden Restdesmodonts bekannt. Da jede Minute zählt, werden die Zähne sofort, also direkt an der Rezeption, in eine (neue) Zahnrettungsbox umgelagert. Auf ein regelmäßiges Schwenken im Medium ist zu achten. Die Wurzeloberflächen werden möglichst umgehend intensiv mit isotoner physiologischer NaCl-Lösung gespült. Erst dann erfolgen eingehende Anamnese und klinische und radiologische Diagnostik. Die Lagerung im Zellnährmedium eröffnet ein großzügiges Zeitfenster für Entscheidungsfindung und Behandlungsplanung.

Wurzelreife Zähne bedürfen zwingend einer umgehenden Wurzelkanalbehandlung. Die Chance auf Revaskularisation ist aber auch bei wurzelunreifen Zähnen gering. Abhängig vom Wurzelbildungsstadium unterliegen 60 bis 90 Prozent der Zähne der Pulpanekrose. Zur Vermeidung jeglicher endodontisch bedingter Komplikationen sollte auch in diesen Fällen sofort eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden (Abbildungen 28 bis 31). Diese erfolgt vorteilhaft noch extraoral durch retrograde Insertion von Titanstiften. Bei für die Stiftinsertion ungeeigneter Wurzelanatomie wird nach Replantation Ledermix in den Wurzelkanal eingebracht, wenn Chancen auf funktionelle parodontale Heilung bestehen.

Werden avulsierte Zähne innerhalb von wenigen Minuten physiologisch gerettet (Zahnrettungsbox), ist die Notwendigkeit spezieller heilungunterstützender Therapie (ART) wahrscheinlich nicht gegeben. Wegen des geringen Aufwandes können trotzdem Glucocorticoide und/oder Tetrazykline topisch appliziert werden. Soll nicht sofort eine Wurzelkanalbehandlung begonnen werden, empfiehlt sich dringend die topische Applikation von Antibiotika (vorzugsweise Tetrazyklin), um die Infektionsgefahr für das Endodont zu reduzieren.

Ist durch begrenzt unphysiologisches Lagern von einer Schädigung im Parodont auszugehen, kann aber noch mit einer gewissen Restvitalität gerechnet werden, so wird alles unternommen, geschädigte Zellen vital zu erhalten und die Regeneration der speziellen Gewebe zu unterstützen. Dies umfasst Intensivspülung der Wurzeloberfläche, Lagerung im Nährmedium, dem Glucocorticoide und/oder Tetrazykline zugesetzt sind, und die Applikation von Emdogain® sowie Schienung wie beschrieben.

Sollen überlang unphysiologisch gelagerte Zähne replantiert werden, so ist keine funktionsgerechte Heilung möglich. Es erfolgt daher auch keine heilungunterstützende Medikation (ART). Die Wurzeloberfläche wird vom nekrotischen Parodont befreit. Es wird empfohlen, die endodontische Behandlung noch vor Replantation durchzuführen. Sie erfolgt von retrograd mit Stiftinsertion [Pohl et al., 2005b] und bei dafür ungeeigneter Wurzelanatomie orthograd über einen koronalen Zugang [Andreasen et al., 1994].

Eine nicht starre Schiene wird gingivafern für typischerweise zehn bis 14 Tage angebracht. Die Patienten erhalten Doxycyclin rezeptiert und werden über das sofortige Aufnehmen normaler Funktion und die Notwendigkeit exzellenter Hygiene informiert.


Zusammenfassung
Unfallverletzungen von Zähnen können sehr komplex sein. Dislokationen führen zu Schäden an Pulpa und Parodont. Die traumatypischen Kommunikationen zwischen Endodont und Parodont via Dentinkanälchen beeinflussen die Heilung, Infektionen im Endodont verursachen parodontale Komplikationen. Pulpanekrosen müssen frühzeitig erkannt werden, oft sind prophylaktische Wurzelkanalbehandlungen sofort oder umgehend nach Trauma erforderlich. Bei geeigneten Zähnen wird vorteilhaft die extraorale retrograde Stiftinsertion genutzt, daneben verspricht die frühe Instillation von Ledermix® in den Wurzelkanal positive Wirkung. Ausgeprägte Schäden im Parodont beeinträchtigen die funktionsgerechte Heilung, moderne Präventions- und Therapieverfahren können das Risiko aber reduzieren. Ein sofortiges und deutlich aktiveres Behandeln als bisher geübtes abwartendes und verzögertes Eingreifen ist gefordert.

Hinweis
Die Abbildungen 2, 8, 12 und 24 sind dem Buch Kirschner/Pohl/Filippi/Ebeleseder: "Unfallverletzungen der Zähne" entnommen. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages. © 2006 Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag München

Priv. Doz. Dr. Yango Pohl
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Poliklinik für Chirurgische Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Welschnonnenstr. 17
53111 Bonn
yango.pohl@ukb.uni-bonn.de

Literaturhinweis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
Gültig bis zum 01.09.2007
So wird es gemacht!

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zm 97, Nr. 9, 01.05.2007, Seite 52-62