Fortbildungsteil 1/2007

Zahnunfälle beim Sport - Prävention und Verhalten am Unfallort

1. Mai 2007

Prof. Dr. Andreas Filippi

1990 bis 1998 Wissenschaftlicher Mitarbeiter und wissenschaftlicher Assistent (C1) der Abteilung Oralchirurgie und Zahnärztliche Poliklinik der Universität Giessen/Deutschland, 1991 Promotion, 1992 Erlangung der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" in Deutschland,
1999 Habilitation, 1999 Ernennung zum Privatdozent,
1999 bis 2001 Oberarzt der Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie der Universität Bern.
Seit 2001 Oberarzt und Stellvertreter des Klinikvorstehers
der Klinik für Zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Basel,
2001 Fachzahnarzt für Oralchirurgie in der Schweiz,
2006 Ernennung zum Professor der Universität Basel

Abstract


Jedes zweite Kind in Europa erleidet heute ein Zahntrauma, bevor es das 16. Lebensjahr erreicht hat. Mit über 70 Prozent werden hierbei die mittleren Schneidezähne des Oberkiefers verletzt. Laterale obere Inzisivi sowie untere Schneidezähne sind deutlich seltener betroffen, Eckzähne, Prämolaren und Molaren (prozentual betrachtet) fast nie [Zerman & Cavalieri, 1993; Obijou, 1994; Kaste et al., 1996; Petti & Tarsitani, 1996; Borssen & Holm,
Abbildung 1: Kronen-Wurzel-Frakturen der Zähne 12, 11 und 21
 
Abbildung 2: Situation nach Abschluss der restaurativen Versorgung mit Komposit nach palatinaler chirurgischer Kronenverlängerung
1997; Hamilton et al., 1997; Bastone et al., 2000; Hamdan & Rajab, 2003; Rajab, 2003; Tapias et al., 2003; Traebert et al., 2003; Da Silva et al., 2004; Tovo et al., 2004]. Unfallbedingte Farb- und Formveränderungen (Kronenfrakturen, Pulpanekrosen) können heute in vielen Fällen von entsprechend ausgebildeten Zahnärzten fast perfekt korrigiert werden (Abbildungen 1 bis 4).

Im Gegensatz dazu resultieren schwere parodontale Verletzungen (Intrusion, palatinale Dislokation, Avulsion) vor Abschluss des Kieferwachstums, das heißt bei Kindern und Jugendlichen, häufig in Ankylose und Ersatzgewebsresorption. Dies führt nicht nur definitiv zum Zahnverlust, sondern auch zu einem sofortigen Stopp des lokalen Kieferwachstums. Der betroffene Zahn gerät zunehmend in Infraposition, was Knochen- und Gingivaverlust zur Folge hat: je jünger die Kinder beim Unfall, umso drastischer sind die Folgen (Abbildungen 5 bis 7).


Zahnunfälle beim Sport
Die meisten Unfälle passieren zuhause (etwa 25 Prozent) [Obijou, 1994] oder an öffentlichen Sport- und Spielstätten (etwa 20 Prozent) [Forsberg & Tedestam, 1993; Obijou, 1994; Sae-Lim & Yuen, 1997; Schatz & Joho, 1994]. Vor einem Zahnunfall kann man sich in den meisten Fällen nicht schützen. Ausnahmen sind Zahnunfälle, die beim Sport passieren. Dies betrifft zehn bis 15 Prozent aller Zahnunfälle. Hier bietet ein Zahnschutz tatsächlich die Möglichkeit, Unfallschäden an den Zähnen abzuwenden.

Eine spürbare Zunahme an Zahnunfällen ist immer dann zu beobachten, wenn neue, schnelle und ohne Kopfschutz betriebene Sportarten beziehungsweise Sportgeräte den Markt erobern (beispielsweise Inlineskating, Kickboards, Wasserrutschen in Freizeitbädern). Aber auch bei sogenannten Breitensportarten passieren viele Zahntraumata. Einzel- und Mannschaftssportarten mit hohem körperlichem Einsatz bergen ein besonders hohes Verletzungsrisiko für die Zähne [Andreasen et al., 1999]. Aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen europäischer Breitensportarten zeigen, dass 4,5 Prozent aller Squashspieler, 5,7 Prozent aller Mountainbiker, 9,2 Prozent aller Inlineskater, 10,7 Prozent aller Handballspieler und 16,6 Prozent aller Basketballspieler bereits ein Zahntrauma erlitten haben [Lang et al., 2002; Perunski et al., 2005; Persic et al., 2006; Fasciglione et al., 2007; Müller, 2007]. Exemplarische Untersuchungen an Hockeyspielern aus den USA zeigen, dass in der Highschool zehn Prozent und im College bereits 60 Prozent der Spieler einen Zahn unfallbedingt verloren haben. Auf professioneller Ebene hat jeder Spieler durchschnittlich ein bis
Abbildung 3: Deutliche Zahnverfärbung nach Pulpanekrose Zahn 11
 
Abbildung 4: Situation nach Rekonstruktion des Zahnes 11 mit Komposit nach Wurzelkanalbehandlung und zweimaligem internem Bleichen mit Natriumperborat und Wasser (Walking-bleach-Technik)
 
Abbildung 5: Situation nach Avulsion Zahn 21, Lagerung des Zahnes für 45 Minuten im Taschentuch, Replantation, Schienung und Entfernung der Schiene bei einem zehnjährigen Patienten
zwei Zähne verloren [Rontal et al., 1977; Daly et al., 1990]. Die American Dental Association hat kürzlich eine Liste von Sportarten publiziert, bei denen häufig Zahnunfälle passieren und bei denen deshalb ein Zahnschutz getragen werden sollte [American Dental Association, 2004] (Abbildung 8). Während im Profisport (Boxen, Eishockey, American Football, Rugby) das Tragen eines Zahnschutzes teilweise vorgeschrieben ist, werden für den Amateur- und insbesondere den Schul- und Freizeitsport nur sehr selten Empfehlungen gegeben. Verantwortlichen Trainern, Sportlehrern und Betreuern fehlen oft jegliche Kenntnisse über Zahnverletzungen und deren Prävention.


Prävention
Ein professionell beim Zahnarzt angefertigter Multilayer-Zahnschutz ist zuverlässig in der Lage, vor Zahnunfällen beim Sport zu schützen [Lang & Filippi, 2003; Padilla & Lee, 1999; Hoffmann et al., 1999] (Abbildung 9). Vergleichende Untersuchungen beim Fußball zeigen beispielsweise, dass etwa 32 Prozent der Spieler ohne Zahnschutz Zahnunfälle erleiden, hingegen nur 0,8 Prozent der Spieler mit Zahnschutz [Yamada et al., 1998]. Über die Anforderungen an einen professionellen Zahnschutz, die Indikationen, die verschiedenen Zahnschutzarten und deren Anfertigung ist bereits früher in den zm berichtet worden [Filippi & Pohl, 2001]. Dies soll hier nicht wiederholt werden; die Publikation ist unter www.zm-online.de verfügbar.

Die Akzeptanz gegenüber einem Zahnschutz ist im Amateur- und vor allem im Schul- und Freizeitsport sehr gering. Immer wieder von Sportlern geäußerte Kritiken beziehen sich in erster Linie auf Mundtrockenheit, Würgereiz, erschwertes Sprechen, ungenügenden Halt und Probleme beim Atmen. Alle diese Kritikpunkte können heute bei einem optimal und individuell angefertigten Zahnschutz vermieden werden [McClelland et al., 1999]. Es konnte beispielsweise gezeigt werden, dass das Tragen eines modernen Zahnguards den Atemwegswiderstand nur unwesentlich erhöht [Von Arx et al., 2007; Amis et al., 2000]. Auch bei festsitzender kieferorthopädischer Behandlung ist das Anfertigen und Tragen eines Zahnschutzes heute problemlos möglich [Yamada et al., 1997]. Erfahrungen bei Kindern und Jugendlichen zeigen jedoch, dass diese insbesondere beim Schul- und Freizeitsport durch einen Zahnschutz nicht negativ auffallen möchten. Wird jedoch eine ganze Mannschaft mit einem solchen "Protektor ausgestattet, steigt die Akzeptanz deutlich, da nun jeder ganz selbstverständlich einen Zahnschutz trägt [Rychen, 2007].

Allerdings tragen Sportler bestimmter Sportarten sogar freiwillig einen Zahnschutz, obwohl dies nicht von den Sportverbänden vorgeschrieben ist. Es handelt sich primär um Sportarten, bei denen es immer wieder durch okklusales Aufeinanderschlagen der Zahnreihen zu multiplen okklusalen Absplitterungen kommt. Typische Beispiele hierfür sind Schanzen-Skispringer, Freestyle-Skispringer, Klippenspringer und Formel-1-Piloten. Auf andere Weise mit dem Sport Verbundene schützen ihre Zähne ebenfalls mit einem Zahnschutz: "professionelle" Hooligans.

Der Begriff "Präventivzahnmedizin" wird im Allgemeinen für Kariesrisikobestimmung, Fluoridierung, Fissurenversiegelung und Ähnliches verwendet. Die professionelle Anfertigung eines Zahnschutzes für Kinder, die mit einer zahnunfallträchtigen Sportart beginnen, ist ebenfalls Präventivzahnmedizin. Jeder Zahnarzt sollte sich hier verantwortlich fühlen und die betroffenen Kinder und deren Eltern entsprechend informieren und beraten.


Information und Aufklärung
Zehn bis 15 Prozent aller Zahnunfälle bei Kindern und Jugendlichen passieren beim Sport, vor allem im Schulsport und im Sportverein. Unverständlicherweise haben Lehrer und Trainer, die in diesem Zeitraum für die Kinder verantwortlich sind, keinerlei Kenntnisse, was nach einem Zahnunfall zu tun ist.

Dies führt beispielsweise dazu, dass in zahnärztlichen Praxen noch immer viele Kinder mit avulsierten Zähnen erscheinen, die im Taschentuch oder in Wasser transpo
Abbildung 6: Situation 17 Monate später: Ankylose Zahn 21 und deutliche Infraposition
 
Abbildung 7: Situation weitere vier Monate später: fortschreitende Infraposition Die Abbildungen 5 bis 7 sind dankenderweise von Dr. Christoph Mauck, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie aus Lehrte, zur Verfügung gestellt worden.
rtiert wurden. Auch frakturierte Kronenfragmente, die meist problemlos wiederbefestigt werden können, werden aus Unkenntnis nicht gesucht.

Das Zahnunfall-Zentrum der Universität Basel hat schon vor Jahren ein Poster entworfen, auf dem kurz und verständlich dargestellt ist, was nach Kronenfraktur, Dislokation oder Avulsion zu tun ist.

Dieses Poster sollte heute überall dort hängen, wo viele Zahnunfälle vorkommen: in Grundschulen, in Sportvereinen und in Schwimmbädern, aber auch im Wartezimmer von möglichst vielen Zahnärzten und Kinderärzten, um auch Eltern zu informieren, was bei einem Zahnunfall zuhause zu tun ist, wo etwa 25 Prozent aller Zahnunfälle passieren.


Verhalten am Unfallort
Kommt es beim Sport zu einem Zahnunfall, muss die für das Kind in diesem Moment verantwortliche Person in der Lage zu sein, abzuschätzen, um welche Art von Zahnunfall es sich handelt. Das Poster gibt hierzu wichtige Hinweise. Grundsätzlich sollte jedes (!) Zahntrauma so rasch wie möglich einem Zahnarzt vorgestellt werden - selbst, wenn es auf den ersten Blick unspektakulär erscheint. Auch dies liegt in der Verantwortung der Aufsichtsperson. Frakturierte Kronenfragmente müssen gesucht, in Wasser gelagert und zum Zahnarzt mitgebracht werden: sie sind die einfachste, schnellste und perfekteste Art der Rekonstruktion. An dislozierten oder gelockerten Zähnen darf nicht manipuliert werden. Die Traumatologie der Zähne bei Kindern und Jugendlichen konzentriert sich heute primär auf das Parodont; die Verletzungen aller anderen Gewebe (Zahnhartsubstanzen, Gingiva, Pulpa und Knochen) sind heute fast immer erfolgreich behandelbar und haben somit einen geringeren Einfluss auf die Langzeitprognose nach Zahntrauma. Nach Avulsion müssen sich sofort sämtliche Aktivitäten auf die Vitalerhaltung und die Regeneration der Zellen auf der Wurzeloberfläche konzentrieren. Der Zahn muss sofort, am Besten innerhalb von fünf Minuten,
Abbildung 8: Sportarten, bei denen ein Zahnschutz erforderlich ist
spätestens jedoch nach 20 Minuten in die Zahnrettungsbox Dentosafe® (Medice, Iserlohn) gelegt werden (Abbildung 11). Ohne diese Zellen kann der Zahn nicht überleben. Bei Kindern kommt es zu einem sofortigen Stopp des lokalen Kieferwachstums. In den folgenden Monaten gehen Knochen und Weichgewebe ständig verloren, was die Versorgung nach Abschluss des Kieferwachstums massiv erschwert. Die Zellen der Wurzeloberfläche können nur in zellphysiologischen Transplantationsmedien nennenswerte Zeiträume überleben [Krasner & Rankow, 1995; Kirschner et al., 1992; Trope & Friedman, 1992; Pohl et al., 1999; Pohl et al., 2005 a, b, c]. Wird der Zahn trocken aufbewahrt, ist nach wenigen Sekunden die erste und nach etwa 30 bis 60 Minuten die letzte Zelle abgestorben. Ebenfalls unphysiologische und definitiv nicht empfehlenswerte Lagerungsmedien sind Wasser und Speichel. Sehr limitiert empfehlenswert ist sterile isotone Kochsalzlösung: länger als 30 bis 60 Minuten sollte hier kein Zahn gelagert werden. Kalte und ultrahocherhitzte Milch kann für etwa zwei Stunden das Überleben der Zellen gewährleisten. Die Zahnrettungsbox hingegen ist in der Lage, die Zellvitalität über mindestens 24 Stunden zu garantieren, ohne prognostische Kompromisse nach der Replantation machen zu müssen [Kirschner et al., 1992; Pohl et al., 1999; Kirschner et al., 2005; Pohl et al., 2005 a, b, c]. Sie eröffnet auch die Möglichkeit, zunächst schwerwiegendere Verletzungen in der Kinderklinik oder der Unfallchirurgie untersuchen und behandeln zu lassen, ohne Kompromisse für das Überleben des Zahnes machen zu müssen. Die Zahnrettungsbox sollte daher heute überall dort verfügbar sein, wo es häufig zu
Abbildung 9: Professionell angefertigter Multilayer-Zahnschutz
 
Abbildung 10: Die Zahnrettungsbox Dentosafe® (Medice, Iserlohn)
Zahnunfällen kommt. Dies betrifft Hallen und Zentren, in denen zahnunfallträchtige Sportarten ausgeübt werden, sowie sämtliche Schulen. In Österreich beispielsweise sind landesweit alle Grundschulen mit Dentosafe® ausgestattet. In Deutschland und der Schweiz gibt es einige regional begrenzte Projekte. Das über 14 (!) Jahre (seit 1992) und bestens dokumentierte Projekt ist das des Arbeitskreises Jugendzahnpflege in Frankfurt/Main. Es konnte gezeigt werden, dass nach flächendeckender Verteilung in Grundschulen in Hessen im Haltbarkeitszeitraum von Dentosafe® (drei Jahre) 8,2 Prozent aller Boxen im Zuge eines Zahnunfalls eingesetzt worden sind [Weber, 2001, Filippi et al., 2007]. Fast 70 Prozent der Zähne konnten innerhalb von zehn Minuten nach dem Unfall in die Box eingelegt werden; 93 Prozent innerhalb von 30 Minuten. Diese rasche zellphysiologische Rettung ist die Voraussetzung für eine physiologische Heilung und den lebenslangen Erhalt eines avulsierten Zahnes [Pohl et al. 2005, a, b, c].


Schlussfolgerung
Viele Zahnverletzungen bei Kindern und Jugendlichen passieren beim Sport. Besonders zahnunfallträchtige Sportarten sind durch diverse wissenschaftliche Studien gut identifiziert. Ein Zahnschutz ist in der Lage, Sportler zuverlässig vor Zahnverletzungen zu schützen. Voraussetzung ist ein beim Zahnarzt angefertigter professioneller Multilayer-Zahnschutz, der alle aktuellen Anforderungen erfüllt [Filippi & Pohl, 2001]. Realität ist jedoch, dass insbesondere im Amateur- und Freizeitsport selten ein Zahnschutz getragen wird. Das häufigste Argument in allen Untersuchungen ist, dass keine Notwendigkeit in der Anschaffung und im Tragen eines Zahnschutzes gesehen wird [Lang et al., 2002; Perunski et al., 2005; Persic et al., 2006; Fasciglione et al., 2007; Müller, 2007]. Sportler, die einen Zahnschutz tragen, haben häufig zuvor bereits einen Zahnunfall erlitten. Ein weiteres und schwerwiegenderes Problem ist, dass das Tragen einen Zahnschutzes im Sport eher unüblich ist und als "uncool" eingestuft wird. Gleiches galt lange Zeit auch für das Tragen von Helmen beim Fahrrad- oder Skifahren. Im Sport fehlen große Vorbilder, die regelmäßig mit einem Zahnschutz in den Medien zu sehen sind. Sollte es diese irgendwann geben, werden jedes Kind und jeder Jugendliche gerne und freiwillig einen Zahnschutz haben und tragen wollen. Eine ähnliche Entwicklung konnte man bei festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen beobachten, bei denen heute die Gummis möglichst bunt sein müssen. Um bei Zahnverletzungen im Sport nicht durch Unkenntnis der verantwortlichen Aufsichtspersonen eine schlechte Prognose des Zahnes in Kauf zu nehmen, sollten Aufsichtspersonen im Sportverein, in der Schwimmhalle und im Sportunterricht informiert sein, was wann zu tun ist. Das Poster enthält hierzu sämtliche erforderlichen Informationen. Die Zahnrettungsbox sollte heute definitiv in keiner der oben genannten Institutionen mehr fehlen.

Prof. Dr. Andreas Filippi
Dr. Gabriel Krastl
Zahnunfall-Zentrum
Universitätskliniken für Zahnmedizin
Hebelstrasse 3
CH - 4056 Basel
andreas.filippi@unibas.ch
gabriel.krastl@unibas.ch

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
Gültig bis zum 01.09.2007
So wird es gemacht!

Zum Fragebogen


zm 97, Nr. 9, 01.05.2007, Seite 64-68