Fortbildungsteil 2/2002

Verletzungen der Mundschleimhaut - Diagnose und Therapie

Morphologie der Mundschleimhaut

Die Mundhöhle ist kontinuierlich von Mundschleimhaut ausgekleidet. Sie besteht aus zwei Lagen, dem mehrschichtigen Plattenepithel und der bindegewebigen Lamina propria. Auf Grund struktureller Unterschiede, die als Folge funktioneller Anpassung zu verstehen sind, wird von verschiedenen Autoren die Mundschleimhaut in drei Bezirke eingeteilt [Urban und Sicher 1945, Squier et al. 1970]. Unterschieden werden die auskleidende, die mastikatorische und die spezialisierte Schleimhaut. Die Klassifizierung erklärt die strukturellen histomorphologischen Unterschiede mit dem Grad der kaufunktionellen mechanischen Belastung.   

Die auskleidende Schleimhaut erstreckt sich über den weichen Gaumen, die ventrale Seite der Zunge, den Mundboden, die Alveolarfortsätze, den Mundvorhof sowie Wangen und Lippe. Sie wird von einem nicht verhornenden Epithel, dessen Dicke zwischen 0,1 Millimeter im Bereich des Mundbodens und 0,5 Millimeter im Bereich der Wange liegt, bedeckt. Die Dichte der Bindegewebspapillen unterliegt einer großen Variationsbreite von 15 (Mundboden) über 45 (Alveolarkamm) bis zu 75 (Lippe) pro mm2 [Klein-Szanto und Schröder 1977]. Das relativ lockere Bindegewebe der Lamina propria enthält elastische Fasern. Die mastikatorische Schleimhaut wird von einem 0,25 Millimeter dicken, orthokeratinisierten Epithel am harten Gaumen beziehungsweise von einem parakeratinisierten Epithel im Bereich der Gingiva bedeckt. Das Gingivaepithel ist ein geschichtetes Plattenepithel und wird entsprechend seiner Differenzierungsrichtung in vier ineinander übergehende Schichten unterteilt; Stratum basale, Stratum spinosum, Stratum granulosum und Stratum corneum. Das Gingivaepithel zeigt basal typischerweise Epithelleisten, so genannte Rete ridges. Die Lamina propria weist einen extrem dichten Papillarkörper mit 120 Bindegewebspapillen pro mm2 auf, ist kollagenreich, enthält aber keine freien elastischen Fasern [Klein-Szanto und Schröder 1977]. Die Lamina propria ist direkt mit dem darunter liegenden Periost des Knochens verbunden.  

Die spezialisierte Schleimhaut ist im vorderen Zungenrücken orthokeratinisiert [Kunze 1969]. In den hinteren Abschnitten ist das Epithel nicht keratinisiert und formt Krypten, die von lymphoepithelialem Gewebe umgeben sind.

Zellbiologie der Mundschleimhaut

Die Unterschiede zwischen den drei Typen der oralen Mukosa sind nicht nur morphologisch sondern auch zellbiologisch aufzeigbar. Sie sind unter anderem durch das Vorhandensein beziehungsweise Fehlen bestimmter Proteine des Zytoskeletts gekennzeichnet.  

Das Zytoskelett aller Säugerzellen wird von drei Haupttypen Filament bildender Proteine bestimmt. Dazu gehören Aktinfilamente, die Tubulinfilamente der Microtubuli und Intermediärfilamente [Alberts et al. 1995]. Letztere können in Gruppen von Proteinfamilien eingeteilt werden, die auf Grund biochemischer und immunologischer Kriterien charakteristisch für muskuläres, gliales, neuronales, mesenchymales und epitheliales Gewebe sind [Otto et al. 1995].

Die Cytokeratine (CK) stellen eine komplexe Proteinfamilie dar, die für Epithelzellen typisch ist. Sie bilden im Zytoplasma Keratinfilamente aus. Anhand der Aminosäurensequenzen kann man zwei CK-Typen unterscheiden. CK des Typ I sind sauer während die des Typ II neutral/basisch sind. In der Mundhöhle unterscheiden sich die funktionell-morphologisch differenzierten Schleimhauttypen in der CK-Expression. Die der Epidermis ähnliche Gingiva enthält vor allem die CK 1, 2, 10 und 11. Im Stratum basale kommen hauptsächlich die CK 5 und 14 vor [Ouhayoun et al. 1985, Payne et al. 1998]. CK 4 und 13 kommen vorwiegend in einzelnen, basal gelegenen Zellen vor. CK 4, 13 und 19 werden in entzündlich veränderter Gingiva vermehrt exprimiert [Bosch et al. 1989].  

In der nicht verhornenden oralen Schleimhaut sind CK 4 und 13 Hauptcytokeratine. Sie lassen sich suprabasal nachweisen, das heißt die Basalzellschicht bleibt ausgespart. Die CK 1, 2, 10 und 11 fehlen hier gänzlich. CK 6 und 16 sind neben den Basalzellkeratinen 5, 14 und 17 charakteristisch für den Hyperproliferationszustand der Gewebe [Wolff et al. 1996].  

Die Epithelzellen sind von dem darunter liegenden Bindegewebe, der Lamina propria, mit ihren zellulären Anteilen, den Fibroblasten, durch die Basallamina getrennt. Basalmembranproteine und CK stellen Marker für die Wundheilung und Epitheldifferenzierung dar.  

Die Mundschleimhaut zeigt gegenüber mechanischen Irritation beziehungsweise Traumata im Vergleich zur normalen Haut einen geringeren Widerstand. In Abhängigkeit von der Genese des Traumas werden unterschiedliche Verletzungsmuster beobachtet, die im Folgenden dargestellt werden sollen.

Allgemeine Versorgung von Mundschleimhautverletzungen

Wie bei anderen Weichgewebeverletzungen hängt das ästhetische und funktionelle Langzeitergebnis in erster Linie von der Sorgfalt und Professionalität ab, mit der die primäre Wundversorgung erfolgt. Die chirurgische Erstversorgung von Weichgewebeverletzungen sollte deshalb die definitive Erstversorgung sein.  

Anamnestisch ist vor jeder Wundversorgung sicherzustellen, dass bei dem Patienten ein ausreichender Tetanusschutz besteht. Bei der Grundimmunisierung werden drei Tetanustoxoidinjektionen verabreicht, die Intervalle betragen zwischen erster und zweiter Impfung vier Wochen, zwischen zweiter und dritter Impfung sechs bis 22 Monate, eine Impfung von Schwangeren ist möglich. Bei unklarem Tetanusschutz wird eine Simultanimpfung mit 0,5 Millilitern Tetanustoxoid und 250 IE Tetanusimmunglobulin (Tetanusantitoxin) intramuskulär verabfolgt. Bei Hundebissverletzungen muss zusätzlich sichergestellt sein, dass bei dem verursachenden Tier keine Tollwut besteht. 

Eine Antibiotikatherapie ist bei Verletzungen in der Regel nicht erforderlich. Im Einzelfall, wie bei sehr verschmutzten Wunden, muss entschieden werden, ob eine Antibiotikatherapie notwendig ist. 

Bei kombinierten Verletzungen unterliegt die Versorgung dem Rekonstruktionsprinzip von innen nach außen. Zunächst werden die knöchernen Verletzungen stabilisiert, danach erfolgt die Versorgung der Schleimhautwunden. 

Die Mundschleimhaut sollte mit atraumatischem Nahtmaterial versorgt werden. In schwer zugänglichen Bereichen oder bei Kindern kann resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden.  

Umfangreiche Mundschleimhautverletzungen oder Verletzungen bei Kleinkindern sollten unter Vollnarkose durchgeführt werden. Liegt eine Verletzung der Ausführungsgänge der großen Speicheldrüsen vor, muss eine Schienung des Ausführungsganges über einen Silikonschlauch mit Naht der Gangenden erfolgen. Der Schlauch verbleibt mindestens 14 Tage in situ.

Verletzungen der Mundschleimhaut Linea alba

Die Linea alba (weiße Linie) ist eine häufige Alteration der Wangenschleimhaut, die vor allem auf mechanische Traumata durch Druck, Reibung oder Kauen durch die Zähne zurückzuführen ist. In einer Untersuchung von Kashani et al. an 256 jungen Männern war dieses Trauma in 13 der Fälle nachzuweisen [Kashani et al. 1980].  

Klinisch zeigt sich eine weiße Linie, die in der Regel beidseits auftritt und in der Wangenschleimhaut in Höhe der Okklusionsebene der anliegenden Zähne lokalisiert ist. Sie tritt in der Region der hinteren Molaren stärker in Erscheinung (Abb. 1) .  

Eine bioptische Abklärung ist selten indiziert. Histopathologisch zeigt sich häufig eine Hyperkeratose, die die normale Mundschleimhaut überdeckt.

Eine Therapie ist nicht erforderlich. Langzeitfolgen dieser chronischen mechanischen Mundschleimhautalteration sind bisher nicht beschrieben. Bei Ausbleiben der verursachenden Reize kann eine spontane Regression erfolgen.

Morsicatio buccarum (Chronisches Wangenkauen)

Chronisches Kauen (morsus, lat. beißen) wird sehr häufig an der Wangenschleimhaut präsent, obwohl in der Literatur auch andere Lokalisationen beschrieben sind (morsicatio labiorum, morsicatio linguarum) [Bouquot 1986]. Eine hohe Inzidenz wird vor allem bei Menschen in Stresssituationen oder mit psychologischen Auffälligkeiten beschrieben. Sehr häufig geschieht das Wangenkauen ähnlich wie das Knirschen unbewusst und wird von den betroffenen Patienten verneint. Die Inzidenz beträgt 1:800 und das Wangenkauen wird bei Frauen dreimal häufiger als bei Männern angetroffen. Klinisch werden die Läsionen der Wangenschleimhaut häufig beidseits angetroffen. Verdickte weiße Schleimhautareale treten kombiniert mit Erosionen, Erythemen und fokalen Ulzerationen auf. Die weißen Schleimhautareale zeigen eine unregelmäßige Oberfläche. Hauptlokalisation ist die mittlere Region der anterioren Wangenschleimhaut in Höhe der Okklusionsebene. In seltenen Fällen kann die Veränderung sehr ausgedehnt sein und über die Okklusionsebene hinausgehen. Das wird insbesondere bei Patienten beobachtet, die die Wangenschleimhaut von außen mit den Fingern zwischen die Zahnreihen pressen. Auch hier zeigt sich pathohistologisch eine Hyperkeratosis. Oberflächliche bakterielle Kolonien sind typisch. Bei isoliertem Vorkommen am Zungenrand und gleichzeitiger Riskoanamnese für eine HIV-Infektion sollte Letztere beziehungsweise eine Haarleukoplakie ausgeschlossen werden.   

Eine symptomatische Therapie der Schleimhautveränderungen ist nicht erforderlich. Bei gesicherter Stressanamnese beziehungsweise Vorliegen psychologischer Erkrankungen sollten diese kausalen Ursachen angegangen werden. Unterstützend wirken Schutzplatten im Sinne von Schildern, die aus Kunststoff hergestellt werden und das Kauen der Schleimhautareale auf den Zahnreihen verhindern helfen.

Traumatische Mundschleimhautverletzungen

Akute Verletzungen der Mundschleimhaut werden sehr häufig beobachtet. Verletzungen können die Folge mechanischer Zerstörungen (scharfkantige Nahrungsbestandteile; unbeabsichtigtes Beißen bei der Nahrungsaufnahme, beim Sprechen oder Schlafen; stumpfe oder scharfe Traumata durch Fremdkörper; Kombinationsverletzungen) oder das Ergebnis thermischer, elektrischer und chemischer Schädigung sein.

Akute mechanische Verletzungen

Sehr häufig führen scharfkantige Nahrungsbestandteile oder das unbeabsichtigte Ein- oder Aufbeißen während der Nahrungsaufnahme, beim Sprechen oder sogar beim Schlafen zu kleinen Mundschleimhautverletzungen. Prädestiniert für Einbeißverletzungen sind vor allem die seitlichen und anterioren Zungenareale und die Schleimhaut der Unterlippe. Diese Verletzungen sind meistens sehr umschrieben und heilen in der Regel schnell und problemlos ab. Zusätzliche therapeutische Maßnahmen machen sich nicht erforderlich.  

Schwerwiegender können Ein- oder Abbissverletzungen im Rahmen von Kollisionsvorgängen (Straßenverkehrsunfälle, Kontaktsportarten) verlaufen. Vor allem, wenn die zwischen die Zahnreihen eingelagerte Zunge betroffen ist, können starke und lange anhaltende Blutungen auftreten, die eine notfallmäßige Versorgung erforderlich machen. Am Unfallort sollte eine initiale Blutstillung durch konservative Maßnahmen (Kompression, Tamponade, Eis) erfolgen und eine rasche Vorstellung des Patienten in einer Fachabteilung erfolgen. Voraussetzung für eine effiziente Wundversorgung ist die genaue Inspektion der Wundverhältnisse nach Lokalanästhesie (gegebenenfalls Vollnarkose) und Desinfektion (Abb. 2 und 3). Im Bereich der Zunge kann neben der notwendigen Adaptation der Wundränder auch die Umstechung beziehungsweise Ligierung von Gefäßstümpfen erforderlich sein. 

Stumpfe und scharfe Verletzungen der Mundschleimhaut können neben den bereits genannten Ursachen auch durch verschiedene andere Traumata hervorgerufen werden. Im Folgenden sollen kurz einige häufigere Traumafolgen vorgestellt und hinsichtlich Therapie und Diagnostik beschrieben werden.  

Pfählungsverletzungen der Gaumenschleimhaut werden sehr häufig bei Kleinkindern und Kindern gesehen. Ursache ist das plötzliche Abrutschen beziehungsweise gestoßen werden beim Hantieren mit einem langen, scharfen Gegenstand, in der Regel einem Malstift. Hierbei ist häufig eine genaue Wundinspektion ausreichend, da die meist kleinen Wunden ohne adaptierende Maßnahmen sehr gut verheilen. Wichtig ist die Untersuchung des verursachenden Gegenstandes um das Verbleiben eines frakturierten Anteils in der Schleimhautwunde sicher ausschließen zu können.  

Sehr häufig werden Kombinationsverletzungen als Folge unterschiedlichster Unfallmechanismen gesehen, die aber auf Grund der meist komplexen Verletzungsmuster der Patienten in der Regel einer Fachklinik vorgestellt werden. Insbesondere werden perforierende Rissquetschwunden im Unterlippenbereich als Folge des Einbisses der Unterkieferfrontzähne, Verletzungen der Mundschleimhautkontinuität bei offenen Kieferfrakturen, Ablederungsverletzungen im Oberkiefervestibulum, zum Beispiel als Folge von Fahrradstürzen, und Verletzungen der Gingiva nach traumatischen Zahnluxationen diagnostiziert (Abb. 4 bis 9).  

Das Management dieser Patienten wird durch den Schweregrad der Begleitverletzungen definiert. Schwere innere Verletzungen, Schädelhirn- oder Extremitätenverletzungen machen oft eine initiale Bildgebung und eventuell eine notfallmäßige Operation erforderlich. Können die Begleitverletzungen zunächst vernachlässigt werden, steht die genaue Inspektion und Behandlungsplanung der kiefer-gesichtschirurgischen Verletzungen im Vordergrund. Die Untersuchung schließt neben der Mundschleimhaut auch den gesamten knöchernen Gesichtsschädel ein. An erster Stelle steht der Ausschluss einer akuten Gefäßblutung. Diese kann sowohl direkte Traumafolge aber auch sekundär, wie durch ein scharfkantiges Frakturfragment hervorgerufen werden. Die Untersuchung muss ebenfalls die genaue Beurteilung der Zahnreihen, mögliche Zahnlockerungen und Zahnfrakturen einschließen. Bei Zahnverlust oder Zahnfrakturen muss ein Verbleib der Fragmente oder Zähne in der Mundhöhle ausgeschlossen werden um Aspirationen zu vermeiden. Die Röntgendiagnostik vervollständigt die Diagnostik. Die Wundversorgung erfolgt nach den in den allgemeinen Ausführungen genannten Richtlinien.  

Verhältnismäßig oft werden Hundebissverletzungen in der Fachklinik vorgestellt. Dabei liegt häufig eine Kombination intra- und extraoraler Weichgewebeverletzungen vor, die eine initiale, möglichst subtile plastische Wiederherstellung erforderlich machen.

Elektrische / thermische Verletzungen

Elektrische Verbrennungen der Mundhöhle sind sehr selten und machen nur ungefähr fünf Prozent aller Verbrennungsverletzungen, die in Krankenhäusern behandelt werden, aus [Colcleugh und Ryan 1976].

Zwei Arten der elektrischen Verbrennung in der Mundhöhle werden unterschieden (direkt, indirekt). Die direkte Verbrennung ist Folge eines Stromdurchflusses durch den Körper, der sehr häufig mit kardiopulmonalen Komplikationen einhergeht.  

Bei der indirekten Verbrennung agiert der Speichel als übertragendes Medium von der Stromquelle in die Mundhöhle. Dabei können Temperaturen bis zu 3000 °C entstehen und zu extremen Gewebezerstörungen führen. Solche Verletzungen resultieren vor allem vom Kauen auf Verlängerungsschnüren oder Durchbeißen von stromführenden Drähten. Diese Art der Verletzungen tritt insbesondere bei Kindern jünger als vier Jahre auf.  

Andere thermische Traumata der Mundhöhle resultieren aus Verbrennungen mit erhitzten Nahrungsmitteln. Die Einführung der Mikrowellenerhitzung hat zu einem drastischen Anstieg solcher Verbrennungen geführt. Ursache dafür ist die ungleichmäßige Erhitzung der Nahrung, die trotz kühler Oberfläche im Inneren sehr, sehr heiß sein kann.  

Klinisch sind elektrisch bedingte Verbrennungen initial häufig schmerzarm. Sie erscheinen mit einer gelblichen, in der Regel nur minimal blutenden Oberfläche. Innerhalb weniger Stunden kommt es zu einem ausgeprägten Ödem, das bis zu zwölf Tagen andauern kann. Mit dem vierten Tag kommt es zu Nekrosen, die von Blutungen begleitet werden können. Zähne können ebenfalls Zeichen der Avitalität aufweisen. Diese können mit der Nekrose des umgebenden Alveolarknochens einhergehen.  

Thermische Verbrennungen durch Nahrungsmittel werden oft am Gaumen oder der posterioren Wangenschleimhaut manifest. Klinisch zeigt sich ein Erythem oder eine Ulzeration mit nekrotischen Epithelanteilen in der Peripherie. Eine Therapie dieser Verletzungen ist in der Regel nicht erforderlich. Die Verbrennungswunden heilen komplikationslos ab. In Abhängigkeit von der Ausdehnung und Lokalisation der Wunde kann aber in einzelnen Fällen eine begleitende Schmerztherapie erforderlich sein.  

Eine Sonderform der Verbrennung ist die iatrogen hervorgerufene Verletzung der Schleimhaut durch das Entfernen trockener und mit der Schleimhaut verbackener Watterollen (cotton roll burn / cotton roll stomatitis). Hierbei sollte die Prophylaxe durch Anfeuchten der Watterollen vor Entfernung im Mittelpunkt stehen um dem Patienten unangenehme Folgen zu ersparen.  

Elektrische Verletzungen der Mundschleimhaut sind häufig folgenschwerer. Hauptproblem sind Kontrakturen, die wie bei Verbrennungen der Körperoberfläche, auch in der Mundhöhle im Rahmen der Heilung und Vernarbung entstehen können. Ohne eine frühzeitige Intervention lässt sich eine Mikrostomie mit den daraus resultierenden nachteiligen Folgen nicht vermeiden. Eine Möglichkeit diesen Langzeitfolgen vorzubeugen ist die Anfertigung eines intraoralen Splints. Dieser sollte den Oberkiefer komplett abdecken und mit zwei Flügeln nach extraoral extendiert werden. Diese Flügel sollten beide Kommissuren der Mundhöhle einschließen. Dieser Splint lässt sich am besten bei Kindern älter als 18 Monate adaptieren, wo bereits mindestens acht Zähne im Oberkiefer zur Fixation vorhanden sind. Der Splint sollte für sechs bis zwölf Monate über 24 Stunden am Tag mit Ausnahme der Nahrungsaufnahme getragen werden. Auf Grund eines möglichen Zahndurchbruchs / -wechsels kann die Anpassung des Splints notwendig werden. In schweren Fällen sind zusätzliche chirurgische Rekonstruktionen erforderlich. Die initiale Therapie sollte eine Breitbandantibiose einschließen.

Chemische Verletzungen

Eine Vielzahl chemischer Lösungen kann in Kontakt mit der Mundschleimhaut treten. Dabei sind die Patienten häufig ihr ärgster Feind. Die Liste chemischer Lösungen, die zur Eigenbehandlung von Mundschleimhautproblemen genutzt wurde und wird, ist lang. Dazu gehören beispielsweise Aspirin, Wasserstoffperoxid, Terpentin, Benzin, konzentrierter Alkohol und Batteriesäure [Rees und Orth 1986].

Eine weitere Gruppe von Patienten, insbesondere Kinder, die sich in psychiatrischer Behandlung befinden, behält ihre Medikation in der Mundhöhle anstatt sie zu kauen beziehungsweise zu schlucken. Eine Vielzahl von Medikamenten wird zur potentiellen Mundschleimhautnoxe, wenn sie lange genug in der Mundhöhle belassen wird. Gut dokumentierte Beispiele sind Aspirin, Chlorpromazine und Promazine.

Rezeptfreie Medikamente, so zum Beispiel Produkte, die Phenole, Wasserstoffperoxid oder Eugenol enthalten und zur Behandlung von Mundhöhlenbeschwerden benutzt werden, können Letztere ebenfalls noch verstärken. 

In der zahnärztlichen Praxis wurden und werden ebenfalls verschiedene Substanzen verwendet, die potentielle Schleimhautnoxen darstellen, wie Silbernitrat, Formokresol, Natriumhypochlorid, Paraformaldehyd, Chromsäure oder Säureätzsubstanzen. Die Frequenz der Schädigungen ist vor allem nach spezifischen Weiterbildungen und Einführung des Kofferdamms deutlich zurückgegangen.  

Im Folgenden sollen kurz mögliche Folgen ausgewählter Noxen vorgestellt werden:

Aspirin: Aspirin führt beim längeren Halten der Substanz in der Mundhöhle zu Nekrosen der Mundschleimhaut. Aspirin ist neben der bekannten Tablettenform auch als Puder, Spüllösung, oder Kautablette erhältlich.

Wasserstoffperoxid: Wasserstoffperoxid wurde in den späten 70ern erstmals zur Therapie der Parodontitis eingesetzt. Konzentrationen von drei Prozent oder mehr führen oft zu Epithelnekrosen der Mundschleimhaut.

Silbernitrat: Silbernitrat ist immer noch ein sehr gefragtes Medikament zur Behandlung aphthöser Läsionen. Es führt wegen der raschen Zerstörung der Nervendigungen zu einer schnellen Schmerzbefreiung. Bei einigen Patienten kann eine Verstärkung der Beschwerden bis hin zu ausgeprägten Ulzerationen resultieren.

Phenol: Phenol kann ebenfalls zu ausgeprägten Mundschleimhautnekrosen führen.

Die klinische Erscheinung der Mundschleimhautverletzungen ist bei allen Substanzen in der Regel ähnlich. Unmittelbar nach der Exposition zeigt die Mundschleimhaut eine oberflächliche weißliche Verfärbung. Im weiteren Verlauf kommt es zum Fortschreiten der Nekrose und der betroffene Epithelabschnitt löst sich von der Unterfläche ab. Vereinzelt können kleine Blutungen auftreten. 

Die beste Behandlung chemischer Verletzungen der Mundschleimhaut ist deren Prophylaxe. Dazu gehört auch die genaue Instruktion der Patienten durch die behandelnden Ärzte bei der Verschreibung beziehungsweise Applikation von Medikamenten beziehungsweise Spüllösungen.  

Oberflächliche Mundschleimhautnekrosen heilen in der Regel nach zehn bis 14 Tagen ohne Narbenbildung komplikationslos aus. Bei ausgedehnten Nekrosen kann ein chirurgisches Wunddebridment kombiniert mit einer antibiotischen Therapie erforderlich sein. 

Sonstige Verletzungen

Unter diesem Punkt werden zwei weitere Verletzungsformen der Mundschleimhaut vorgestellt, die jedoch im klinischen Alltag sehr selten beobachtet werden.  

Die Applikation von Lokalanästhetika kann in sehr seltenen Fällen zu einer Ulzeration beziehungsweise Nekrose am Injektionsort führen. Als Ursache wird die durch den Vasokonstringenszusatz hervorgerufene Ischämie beziehungsweise die als Vasokonstringens beigemischte Substanz selbst vermutet, der wissenschaftliche Beweis steht jedoch bisher aus.  

Klinisch zeigen sich diese Nekrosen einige Tage nach Injektion vor allem am harten Gaumen. Diese sind sehr gut umschrieben, jedoch oft sehr tief, so dass eine verzögerte Wundheilung resultieren kann.  

Eine Behandlung der Läsionen wird nur bei ausbleibender Wundheilung erforderlich. Bei einigen Patienten sind Ulzerationen als Folge der Anwendung von Lokalanästhetika rezidivierend beschrieben worden. In solchen Fällen sollte auf Gefäß verengende Zusätze verzichtet werden [Giunta 1975]. 

Eine weitere seltene Form oraler Schleimhautläsionen sind Traumata als Folge sexueller Praktiken. Die Literatur gibt die Häufigkeit orogenitaler Sexualpraktiken für homosexuelle Paare mit 100 Prozent an, für heterosexuelle Paare unter 25 wird sie mit zirka 90 Prozent angegeben [Elsam 1986]. Bei der Prävalenz dieser Techniken ist die diagnostisch gesicherte Rate daraus resultierender Schleimhautläsionen extrem niedrig. Die häufigste klinisch sichtbare Läsion ist die submuköse Blutung am Gaumen als Folge der Fellatio. Klinisch kann sie als Erythem, petechiale Blutung, Purpura oder Ecchymosis des weichen Gaumens in Erscheinung treten. Als Ursache wird die Muskulatur des weichen Gaumens vermutet, die sich gegen einen aufgebauten negativen Druck in der Mundhöhle aufspannt. Diese Blutungen sind häufig asymptomatisch und bilden sich ohne therapeutische Intervention innerhalb einer Woche zurück. Rezidive sind möglich. Verletzungen der Mundschleimhaut können ebenso von der oralen Stimulation des weiblichen Geschlechts (cunnilingus) resultieren. Insbesondere horizontale Läsionen des Zungenbändchens wurden beschrieben [Mader 1981]. Ursache dafür ist die Reibung der Zunge an den meist sehr scharfen Inzisalkanten der unteren Frontzähne bei gleichzeitig extremer Vorverlagerung. Die Ulzerationen bilden sich in der Regel spontan innerhalb von sieben bis zehn Tagen zurück, können bei Beibehaltung der Techniken jedoch ebenso rezidivieren. Bei chronischem Verlauf als Folge wiederholter Ulzerationen können lineare Fibrosierungen des Zungenbändchens auftreten.  

Für die beschriebenen Läsionen ist keine weitere Therapie erforderlich. Die Patienten sind jedoch auf die möglichen Rezidive hinzuweisen. Zur Prophylaxe der Blutungen am Gaumen kann die Reduktion des negativen Druckes in der Mundhöhle vorgeschlagen werden. Zur Vermeidung von Ulzerationen am Zungenbändchen kann aus zahnärztlicher Sicht nur die Glättung und Politur der Inzisalkanten der Unterkieferfrontzähne empfohlen werden.

Zusammenfassung

Auf Grund der sehr guten Durchblutungsverhältnisse und der hohen Regenerationsfähigkeit der Mundschleimhaut zeigen deren Verletzungen unabhängig vom primären oder sekundären Charakter der Wundheilung eine sehr gute Heilungstendenz. Bei der sekundären Wundheilung, insbesondere im Frontzahnbereich des Unterkiefervestibulums, können jedoch Narbenzüge entstehen, die langfristige Komplikationen, wie Parodontopathien, hervorrufen können. In solchen Fällen kann eine chirurgische Korrektur, wie etwa eine Vestibulumplastik, erforderlich sein.  

Korrespondenzadresse:
PD Dr. Dr. Ronald Schimming
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg
E-Mail: ronald_schimming@hotmail.com

Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen
Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer-
Gesichtschirurgie
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg