Klimakterium

Hormonsubstitution nur noch bei strenger Indikationsstellung

Bei Frauen in den Wechseljahren wurde früher großzügig zu einer Hormonsubstitution geraten, um die sinkenden Östrogenspiegel wieder zu steigern. Zu großzügig, wie sich nun darstellt. Denn die Risiken der Hormonsubstitution sind offenbar für manche Frau weit größer als der Nutzen.

Auf die nachlassende Östrogenproduktion in den Eierstöcken reagieren viele Frauen in den Wechseljahren mit unliebsamen Beschwerden wie Hitzewallungen und Schweißausbrüchen, aber auch mit Schlafstörungen, Nervosität und depressiven Verstimmungen. Nach dem Klimakterium steigt zudem das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen und erreicht innerhalb weniger Jahre dasjenige gleichaltriger Männern. Zusätzlich droht vielen Frauen eine Abnahme der Knochendichte bis hin zur manifesten Osteoporose. All diese Veränderungen hoffte man lange Zeit durch entsprechende Hormongaben aufhalten oder gar verhindern zu können.

Die Hormonsubstitution wurde von vielen Gynäkologen wie eine Art Jungbrunnen für die postmenopausale Frau gepriesen, zahlreiche Frauen wurden weltweit dazu motiviert, auch ohne spezifische Beschwerden dem Körper die fehlenden Hormone oral oder per Pflaster zuzuführen, um langfristig Herz-Kreislaufkomplikationen und eine Osteoporose abzuwehren.

Neben den Östrogenen wurden meist auch Gestagene substituiert, um nicht durch die Östrogengaben ein Gebärmutter- oder Gebärmutterhalskarzinom zu fördern.

Warnung vor unkontrollierter Hormontherapie

Seit Jahren aber mehren sich kritische Stimmen, die vor einem unkontrollierten Einsatz der Hormone warnen, solange nicht durch entsprechende Studien belegt ist, dass die Frauen von einer solchen Behandlung profitieren. Verschiedene Studien haben den Kritikern nun Recht gegeben. Sie zeigen, dass der Nutzen einer Hormonsubstitution weit überschätzt, die Risiken aber weit unterschätzt wurden. So konnte nicht belegt werden, dass die Rate von Herz-Kreislaufkomplikationen bei den Frauen, die Hormone einnehmen, geringer ist. Andere Studien deckten parallel dazu jedoch ein deutlich erhöhtes Brustkrebsrisiko durch die Hormonsubstitution auf.

Das hat jüngst dazu geführt, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein Stufenplanverfahren angeordnet und veranlasst hat, dass Beipackzettel und Fachinformationen zu den Hormonpräparaten um weitere Angaben zum Risiko der Hormonersatztherapie erweitert werden. Konkret betreffen diese die Gefahr venöser Thromboembolien, eines Schlaganfalls und einer koronaren Herzerkrankung und auch das erhöhte Risiko der Entwicklung eines Brust- oder Eierstock-Karzinoms. Die Hormonersatztherapie darf demnach, so das Amt, nur noch zur Behandlung ausgeprägter Wechseljahresbeschwerden angewandt werden. Außerdem wird – ganz anders als früher von den Gynäkologen propagiert – empfohlen, die Behandlung so kurz und so niedrig dosiert wie möglich durchzuführen.

Deutlich gesteigertes Brustkrebsrisiko

Die neuen Empfehlungen gründen sich auf das Ergebnis der britischen „Million Women Study“, einer Untersuchung, in der mehr als eine Million Frauen zwischen 50 und 64 Jahren rekrutiert und von 1996 bis 2001 in einem Mammographie-Screening untersucht wurden. Von den rund 800 000 Frauen, deren Daten in die Hauptanalyse einflossen, hatten 53 Prozent im Verlauf ihres Klimakteriums Hormone eingenommen.

Die Studie zeigte, dass die Hormonbehandlung mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einhergeht. Bereits bei einer nur fünfjährigen Hormonbehandlung nur mit Östrogenen ist demnach bei 1,5 pro 1 000 Frauen mit einem Brustkrebs zu rechnen, der ohne Behandlung nicht zu erwarten gewesen wäre. Nach zehn Jahren wären demnach fünf Frauen zusätzlich an diesem Karzinom erkrankt. Werden Östrogene plus Gestagene eingenommen, so ist das Risiko noch größer, nach fünf Jahren der Behandlung ist mit sechs und nach zehn Jahren sogar mit 19 zusätzlichen Mammakarzinomen pro 1 000 Frauen zu rechnen. Wie groß die Dimension tatsächlich sein dürfte, machen Hochrechnungen der Autoren der Studie unter Leitung von Professor Dr. Valerie Barel aus Oxford deutlich: Sie gehen davon aus, dass in Großbritannien in den vergangenen Jahren rund 20 000 Brustkrebsfälle auf die Hormonsubstitution in der Postmenopause zurückzuführen sein dürften.

Hormone nur bei starken Wechseljahresbeschwerden

Die Studie zeigt ferner, dass Frauen, bei denen sich unter der Hormontherapie ein Brustkrebs entwickelt, auch ein höheres Risiko haben, an einem Mammakarzinom zu versterben als Nicht-Anwenderinnen der Hormontherapie. Dieses Ergebnis ist neu, denn in einer früheren Studie war bereits eine erhöhte Häufigkeit des Mammakarzinoms gesehen worden, allerdings war die Mortalität in dieser Studie nicht gesteigert gewesen, was die Autoren auf die bessere medizinische Überwachung der Frauen unter der Hormonersatztherapie zurückführten.

Die „Million Women Study“ ergab darüber hinaus, dass das Brustkrebsrisiko schon innerhalb des ersten Behandlungsjahres ansteigt, wobei es nach Absetzen der Therapie allerdings auch innerhalb weniger Jahre auf das altersentsprechende Risiko zurückgeht.

Klar ist, dass nunmehr, nachdem bereits eine zweite Studie die erhöhte Karzinomgefahr aufgedeckt hat, die Hormonersatztherapie in der Menopause sehr kritisch zu sehen ist. Speziell die Östrogen-Gestagen-Behandlung ist nach Angaben des BfArM nur bei ausgeprägtem Östrogenmangel und nach ausführlicher Aufklärung der Frau gerechtfertigt, wobei zudem die individuelle Gesundheitssituation zu berücksichtigen sei. Das Amt spricht sich in seinen Empfehlungen eindeutig gegen eine jahrelange Hormoneinnahme zur Prophylaxe einer Osteoporose aus, wie sie lange Zeit praktiziert wurde.

Den Empfehlungen hat sich jetzt die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft angeschlossen. Sie hat Ende September eine erste deutschsprachige Leitlinie zur Hormontherapie im Klimakterium vorgelegt. Demnach ist diese nur noch indiziert zur Behandlung von Hitzewallungen und urogenitalen Beschwerden im Klimakterium.

Christine Vetter
Merkenicherstraße 224
50735 Köln