Fortbildungsteil 2/2003

Kieferorthopädische Frühbehandlung

In diesem Jahr war das Motto des Tages der Zahngesundheit am 25. September 2003 „Zähne sind ein Team, sie gehören zusammen“. Landesweit und mit einer offiziellen Auftaktveranstaltung in Hagenbecks Tierpark in Hamburg sollte der Öffentlichkeit bewusst werden, wie wichtig eine korrekte Zahnstellung für die Kaufähigkeit, aber auch die Sauberkeit der Zähne und nicht zuletzt die Schonung der Kiefergelenke ist. Durch diese Aktion mit kieferorthopädischem Themenschwerpunkt gelangte ein hoch aktuelles „Uraltthema“ in die Presse. Denn bereits 1766 erschien ein Büchlein mit den „Gedanken über das Hervorkommen und Wechseln der Zähne bei Kindern; nebst Anweisungen für Erwachsene die Zähne gesund zu erhalten“ [Graebner 1776]. Es beinhaltet nicht nur Anleitungen für die Mund- und Zahnpflege, sondern auch für Störungen der Zahnungen und des Zahnwechsels.

Geschichtlicher Überblick

Dass durch frühzeitige Behandlung auf einfache Weise dafür gesorgt werden kann, dass beim Anfang der Wechselgebissperiode die Okklusion des Milchgebisses normal ist, schrieb Nord schon 1955 zum 60. Geburtstag von Korkhaus [Nord 1955]. Weitere Beiträge zur kieferorthopädischen Prophylaxe [Dausch-Neumann 1962, Rakosi 1969, Taatz 1976] folgten. Auch international wurde die Kreuzbisskorrektur im Milchgebiss beschrieben [Clifford 1971, Schröder und Schröder 1984].

1988 wird das wichtige Thema „Prophylaxe und Kieferorthopädie“ in die Reihe „Praxis der Zahnheilkunde“ aufgenommen [Schopf 1988]. Mit der „Frühbehandlung der Progenie im Milchgebiss im Vergleich zur Behandlung im Wechselgebiss“ [Wilhelm-Nold und Droschl, 1992] und den Indikationen für die kieferorthopädische Frühbehandlung im Milchgebiss „vorzeitiger Milchzahnverlust, Laterookklusion oder funktioneller Kreuzbiss, progener Formenkreis mit frontalem Kreuzbiss, progener Zwangsbiss und echte Progenie und Dyskinesie bedingte Dysgnathien“ [Steegmayer und Komposch 1993] mehren sich die Beiträge zu diesem Thema. Auch auf den Jahrestagungen der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) beschäftigte man sich mehrfach mit der Frühbehandlung. Bereits 1980 wurden in Münster „die Möglichkeiten und Grenzen der kieferorthopädischen Prophylaxe“ diskutiert. 1996 erschien die erste Stellungnahme der DGKFO: Kieferorthopädie im Milchgebiss ist indiziert bei ausgeprägten skelettalen Dysgnathien, die zur Progredienz neigen, eine Wachstumshemmung zur Folge haben können oder deren Therapie später erschwert ist [DGKFO 1996]. Erneut ging es 1997 auf der Jahrestagung in Rostock um „die Indikation und den Nutzen der kieferorthopädischen Prävention und Frühbehandlung“.

1998 war der Beginn der kieferorthopädischen Behandlung im Milchgebiss oder im frühen Wechselgebiss, um die dentale und skelettale Entwicklung vor Durchbruch der bleibenden Zähne zu lenken, Thema eines Workshops der Delegierten der amerikanischen wissenschaftlichen Gesellschaft [Bishara et al. 1998].

Eine deutschlandweite Fragebogenaktion mit der Beteiligung von 677 kieferorthopädischen Praxen ergab, dass in 99 Prozent der Praxen in unterschiedlichem Ausmaß frühbehandelt wird [Korbmacher et al. 2000]. 93 Prozent der Fälle gehören zu den Anomalien des progenen Formenkreises, was auch dem aktuellsten Statement der DGKFO zu diesem Thema entspricht [DGKFO 2000]. Zu den früh zu behandelnden Dysgnathien zählen

• alle Formen des progenen Formenkreises

• eine Retrogenie mit extrem vergrößerter Frontzahnstufe

• der laterale Kreuzbiss mit Gefahr der Oberkieferwachstumshemmung

• extreme Formen des frontal offenen Bisses

• Folgen traumatisch bedingter Kieferanomalien (Gelenkfraktur)

• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten und andere Syndrome (wie Morbus Down, Robin-Syndrom)

• Folgen gravierender Dysfunktionen

• traumatisch oder durch Karies entstandene Lücken.

Gesundheitspolitisch wird mit der Einführung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG), die ab 01.01.2002 für die vertragszahnärztliche kieferorthopädische Behandlung gelten, festgelegt, dass kieferorthopädische Behandlungen, von begründeten Ausnahmen abgesehen, nicht vor Beginn der zweiten Phase des Zahnwechsels (spätes Wechselgebiss) begonnen werden sollen (§ 29 SGB V Abschnitt B, Nr. 12). Begründete Ausnahmen sind

• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten,

• skelettale Dysgnathien,

• Morbus Down

• Kreuzbiss im Milch- und frühen Wechselgebiss.

Die skelettalen Dysgnathien beinhalten Probeziehungsweise Retrogenien und skelettal offene Bisse, wenn deren Therapie dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit entspricht. Auch die als Traumaprophylaxe sinnvolle Frühbehandlung einer extrem vergrößerten Frontzahnstufe kann im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt werden, wenn eine skelettale Dysgnathie (Retro- beziehungsweise Mikrogenie) vorliegt.

Einen Versuch, Sinn und Nutzen der kieferorthopädischen Frühbehandlung zu objektivieren, stellte das internationale Symposium über die kieferorthopädische Frühbehandlung (early orthodontic treatment) im Februar 2002 dar [Am J Orthod Dentofac Orthop 2002]. In 16 Beiträgen werden die frühe Behandlung des skelettal offenen Bisses, der transversalen Dimension, des verkürzten Zahnbogens und des Engstandes sowie die Serienextraktion (eine 30-Jahre-Nachuntersuchung) beschrieben. Zur Anomalie des progenen Formenkreises folgen die Biomechanik der Oberkiefererweiterung und -ventralentwicklung sowie die Behandlung mit der Kinn-Kappe.

Auf der Jahrestagung der DGKFO in Hamburg werden im gleichen Jahr die kieferorthopädische Frühbehandlung und die myofunktionelle Therapie wissenschaftlich evaluiert. Einer der inzwischen publizierten Beiträge fasst aus dem umfangreichen Schrifttum zur Häufigkeit von Zahnstellungs- und Kieferanomalien im Milch- und frühen Wechselgebiss 13 Publikationen zusammen [Schopf 2003]. Die Angaben für eine Behandlungsbedürftigkeit der untersuchten Kinder im Milch- beziehungsweise frühen Wechselgebiss schwanken danach zwischen 5,9 und 23,5 Prozent. Dies veranlasste Schopf dazu, die Häufigkeit behandlungsbedürftiger Zahnstellungs- und Kieferanomalien in Zusammenarbeit mit dem schulzahnärztlichen Dienst in Frankfurt am Main und dem Kreis Offenbach zu untersuchen. An 2 326 Schülern der ersten Klassen (Sechs- bis Siebenjährige) wurden die kieferorthopädisch relevanten Befunde registriert und die Behandlungsindikation festgestellt.

162 der untersuchten Kinder wiesen noch ein Milchgebiss auf. Nur 3,1 Prozent von ihnen bedurften einer sofortigen kieferorthopädischen Behandlung. Insgesamt hatten acht Prozent der Schüler Befunde, bei denen die rasche Umsetzung kieferorthopädischer Maßnahmen notwendig erschien (lateraler und frontaler Kreuzbiss bei 8,3 beziehungsweise 7,9 Prozent). Nur 1,4 Prozent der Kinder hatten eine deutlich vergrößerte sagittale Frontzahnstufe von mehr als zehn Millimetern, eine progene Stufe wurde bei 1,9 Prozent registriert, hingegen kam ein frontal offener Biss größer als sechs Millimeter nur bei 3,09 Prozent der Kinder vor. Allerdings war bei fast einem Fünftel der Erstklässler in mindestens einem Quadranten die Stützzone reduziert.

Frühe akute und chronisch progrediente Befunde

Das übergeordnete Kriterium für die Frühbehandlung ist der Ausprägungsgrad der Anomalie und beinhaltet Funktionsstörungen, skelettale und dentoalveoläre Entwicklungsstörungen (angeborene und erworbene) sowie die Gefahr der Progredienz. Im Rahmen einer kurzen intensiven kieferorthopädischen Therapie, der so genannten Interzeptivbehandlung, mit einem definierten Teilziel, sollte versucht werden, die Gesamttherapiedauer abzukürzen und die Belastung für Patient, Eltern und Kostenträger möglichst niedrig zu halten.

Zu den angeborenen Entwicklungsstörungen gehören Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten und Syndrome, erworben sind beispielsweise Traumafolgen, und kombiniert endogen-exogen bedingt sind Zahnentwicklungs- und Zahnwechselstörungen, Folgen orofazialer Dyskinesien und extreme Ausprägungsgrade der Angle Klassen II, III und des offenen Bisses. Unabhängig von der Ätiologie muss bei der Indikation für eine Frühbehandlung zwischen apparativer und nicht apparativer Behandlungsnotwendigkeit sowie zwischen einem akuten und nicht akuten Behandlungsbedarf unterschieden werden [Kahl-Nieke 2002].

Akute Befunde

Eine Indikation für eine sofortige, apparative kieferorthopädische Maßnahme besteht bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, Robin-Syndrom, Kiefergelenkfortsatz- und -köpfchenfraktur sowie traumatischem Kreuzbiss der Schneidezähne.

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

Bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte besteht postnataler Behandlungsbedarf, um die physiologischen Mundraumverhältnisse zu imitieren. Die so genannte Trink- und Sprechplatte erleichtert die Nasenatmung und Lautbildung, hält die Zunge aus dem Spaltbereich und steuert das Oberkieferwachstum, insbesondere die Position der Segmente (Abb. 1). Der klinische Effekt der frühen präoperativen orthopädischen Therapie ist unumstritten, der erhoffte Langzeiteffekt auf das maxilläre Wachstum hingegen ist auch wegen unterschiedlicher Operationsmethoden retrospektiv nur sehr schwer nachzuweisen. Obwohl es kein allgemein gültiges Behandlungskonzept gibt, sollte das Behandlungsziel aller beteiligten Disziplinen ein optimaler Kompromiss zwischen guter Sprachfunktion, günstigem Wachstum und normaler Gesichts- sowie Persönlichkeitsentwicklung sein. Die Primärbehandlung sollte vor der Einschulung abgeschlossen sein.

Pierre Robin-Syndrom

Auch bei Säuglingen mit Robin-Syndrom und der typischen Symptomentrias, Glossoptose, mediane Gaumenspalte und Mikrogenie, hilft die frühe Plattenbehandlung den nicht selten lebensbedrohlichen akuten Zustand zu verbessern. Unbehandelt führt die zurückfallende Zunge zu einer Atemwegsverlegung und Erstickungsanfällen. Mit der abdeckenden und gleichzeitig stimulierenden Gaumenplatte wird eine Umorientierung der Zunge und Normalisierung der Glossoptose erreicht. Nachdem das Fütterungs- und das respiratorische Problem gelöst sind, kann sich der Unterkiefer spontan entwickeln, oder muss durch funktionskieferorthopädische Maßnahmen nachentwickelt werden.

Frakturen des Kiefergelenkfortsatzes

Seit 1958 werden Kollumfrakturen mit funktionskieferorthopädischen Geräten behandelt. Durch leichte Überkompensation zur gesunden Seite wird ein geringer Abstand zwischen den frakturierten Teilen geschaffen und der Ruhetonus der Kaumuskulatur aktiviert. Das Therapieziel, die funktionelle Wiederherstellung, wird unabhängig vom Frakturtyp erreicht, wohingegen die anatomische Restitution je nach Dislokation und Luxation problematisch ist. Von der Aufrichtung des kleinen Fragmentes bis zur Resorption und Remodellierung werden kontroverse Reparaturmechanismen diskutiert [Kahl-Nieke und Fischbach 1998, 1999].

Progene Verzahnung eines oder mehrerer Inzisivi

Ein akutes dentoalveoläres Problem ist die progene Verzahnung eines oder mehrerer Schneidezähne mit Gefahr der parodontalen Schädigung. Wegen des Jigglings (Hinund Herbewegen) der Zähne mit progredienter Prognose für Weich- und Hartgewebe (Wurzelresorption und labiale Rezession) ist eine sofortige Überstellung der betroffenen Schneidezähne angezeigt (Abb. 2).

Chronisch progrediente Befunde

Chronisch progrediente Befunde wie die allmählich zunehmende Gesichtsasymmetrie bei Patienten mit hemifazialen Mikrosomien und die sich ungehemmt entwickelnde transversale und sagittale Diskrepanz zwischen Ober- und Unterkiefer bei Klasse III-, selten auch bei Klasse IIAnomalien, stellen eine apparative und meist auch muskelfunktionstherapeutische Behandlungsindikation dar.

Syndrome

Für das komplexe Krankheitsbild der hemifazialen Mikrosomie, mit einseitig unterschiedlich ausgeprägter Hypo- oder Aplasie des Kiefergelenkkopfes und der angrenzenden Weichteile sowie Nervstrukturen existieren zahlreiche Termini, Klassifikationen und Therapievorschläge. Kieferchirurgische Eingriffe werden vom zweiten bis zum 20sten Lebensjahr angegeben. Heute wird mehrheitlich der frühzeitige Aufbau des fehlenden Gelenkes im Kindesalter befürwortet. Das Transplantat soll dann mit kieferorthopädischer Nachbehandlung zur Normalisierung von Form und Funktion führen. Als aktuelles therapeutisches Konzept sei auch die Kallusdistraktion erwähnt. Aus kieferorthopädischer Sicht besteht die Problematik in der einseitig fehlenden Unterkieferabstützung und Wachstumspotenz sowie in der sekundären Anpassung des Oberkiefers an die Asymmetrie des Unterkiefers. Entsprechend dem Prinzip der Funktionskieferorthopädie basiert daher auch die funktionelle Behandlung hemifazialer Mikrosomien auf dem Prinzip „die Form folgt der Funktion“ [Melsen et al. 1986, Kahl-Nieke und Fischbach 1998]. Bei einer jetzt 15-jährigen Patientin mit Dysostosis mandibularis, die seit dem fünften Lebensjahr mit einem Aktivator behandelt wurde, zeigt der intraorale Befund vom Milch- zum bleibenden Gebiss die weitgehende Symmetrisierung der Okklusion. Der Oberkiefer hat sich nicht an den asymmetrischen, auf der betroffenen rechten Seite hypoplastischen Unterkiefer angepasst (Abb. 3).

Angle Klasse III-Anomalie

Da die Progenie eine nicht unerhebliche hereditäre Komponente besitzt und selbst bei geringfügigster Symptomatik im Sinne von Mikrosymptomen progredient ist, sollte möglichst früh versucht werden, eine stabile Okklusion zu erzielen. Sobald eine Verankerung der Geräte gegeben ist, sind dentoalveoläre, skelettale und funktionskieferorthopädische Maßnahmen sowie Kombinationen in Abhängigkeit vom Befund indiziert. Dabei müssen alle Möglichkeiten desskelettalen und dentoalveolären Therapiespektrums ausgeschöpft werden: die Wachstumsstimulation des Oberkiefers, die Protrusion der oberen Inzisivi, die Wachstumshemmung des Unterkiefers, die Retrusion der unteren Inzisivi.

Der progene Formenkreis beinhaltet die Gesamtheit aller Dysgnathieformen, die mit dem Leitsymptom der progenen Verzahnung beziehungsweise des Kreuzbisses im Schneidezahnbereich einhergehen. Dazu gehören nach Bimler vier Formen: die echte und die Pseudoprogenie, der progene Zwangsbiss und der umgekehrte Schneidezahnüberbiss.

Der echten, auf exzessivem Wachstum des Unterkiefers beruhenden Progenie liegt ein multifaktorielles genetisches Geschehen zugrunde. Der in der Regel normal entwickelte Oberkiefer kann auch dysgnath verändert sein. Die Differentialdiagnose zu den anderen drei Formen wird vor allem über die positive Familienanamnese und über das Fernröntgenseitenbild möglich. Auch auf der Panoramaröntgenschichtaufnahme stellt sich die Lage der Zahnkeime im Unterkiefer, auch in der Stützzone, lückig dar. Erste frühe Symptome als Anzeichen der echten Progenie sind eine Mesialokklusion bereits im Milchgebiss, progene Schneidezahnverzahnungen, Kreuzbiss, Lücken im Unterkiefer und ein frühzeitiger Zahnwechsel im Unterkiefer.

Behandlungsziel ist, vom Zeitpunkt der Befunderhebung bis zum Wachstumsabschluss die Manifestation der genetischen Anlage zu verhindern. Bei früh- beziehungsweise rechtzeitiger Befunderhebung, auch schon im Milchgebiss, werden interzeptiv skelettale und/oder dentoalveoläre Maßnahmen mithilfe von extraoralen Apparaturen, funktionskieferorthopädischen Geräten, Oberkieferplatten und schiefen Ebenen durchgeführt (Abb. 4).

Jeder frühe Therapieansatz beinhaltet die Erkennung der Behandlungsgrenzen im Rahmen der anatomischen Gegebenheiten und dient der Vermeidung der progredienten Entwicklung, sollte jedoch bei Therapieresistenz beendet werden. Dann werden die Patienten nonapparativ überwacht und nach Abschluss des skelettalen Wachstums zur Harmonisierung der Zahnbögen im Rahmen einer kombiniert kieferorthopädischkieferchirurgischen Behandlung wieder aufgenommen.

Auch bei Pseudoprogenie mit Wachstumsmangel des Oberkiefers liegt häufig ein Kreuzbiss, eine umgekehrte sagittale Stufe und gegebenenfalls auch eine mandibuläre Mittellinienabweichung vor. Die Pseudoprogenie kann genuin oder erworben sein. Zu den vererbten Ursachen zählen Zahnunterzahl im Oberkiefer und diverse Syndrome, wie Morbus Crouzon, Morbus Apert, Dysostosis cleidocranialis und Down Syndrom. Exogene Ursachen sind ein fehlender oder reduzierter Wachstumsanreiz auf die Maxilla und auch eine aktive Hemmung des Oberkieferwachstums durch frühzeitigen traumatischen Zahnverlust, traumatische Verformung des Oberkiefers und postoperative Narbenzüge bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten.

Behandlungsziel ist der Ausgleich der sagittalen und transversalen Diskrepanz zwischen Ober- und Unterkiefer, zum Beispiel mittels Gaumennahterweiterung und Gesichtsmaske im Sinne der Anteriorentwicklung des Ober- und Posteriorentwicklung des Unterkiefers (Abb. 5).

Andere Therapieansätze im frühen Wechselgebiss sind Einschleifen, Eingliederung von Lückenhaltern oder Kinderprothesen und funktionskieferorthopädische Geräte. Es können auch schiefe Ebenen, Oberkieferplatten mit Pelotten zur Abschirmung des Lippendruckes und festsitzende Geräte verwendet werden.

Der progene Zwangsbiss mit okklusalen Differenzen führt zu einer Zwangsführung des Unterkiefers in eine sagittale Vorschubstellung und häufig auch in eine laterale Position. Übergeordnet können eine fehlendeSchneidezahnführung während des Zahnwechsels, persistierende Milchzähne oder eine Schonhaltung nach Frontzahntrauma sein. Er tritt bei mangelhaft abradierten Milchzähnen und temporär auftretenden Führungsflächen, durch wackelnde Milcheckzähne und traumatisch frakturierte Zähne auf und kann einzelne Inzisivi, die gesamte Front, aber auch beide Zahnbögen betreffen. Bei längerem Bestehen kann eine Wachstumshemmung des Oberkiefers und ungehemmte Entwicklung des Unterkiefers resultieren. Daher ist primäres Ziel der Interzeptivbehandlung die Einstellung einer korrekten sagittalen und transversalen Okklusionsbeziehung. Sie führt je nach Ursache des Zwangsbisses durch Protrusion der oberen und Retrusion der unteren Inzisivi, Einschleifen von Milcheckzähnen, gegebenenfalls auch Extraktion und transversale Erweiterung des Oberkiefers bei schon erfolgter Wachstumshemmung, zur Einstellung des Unterkiefers in neutrale transversale Verhältnisse.

Der umgekehrte Schneidezahnüberbiss beinhaltet eine isolierte Abweichung im Schneidezahnbereich bei Neutralokklusion im Seitenzahnbereich ohne sagittale und transversale Diskrepanz beider Kiefer. Ursachen hierfür können ebenso die Persistenz von Milchzähnen und der Palatinaldurchbruch von bleibenden Inzisivi im Oberkiefer, eine fehlende Führung beim Zahnwechsel nach vorzeitigem Milchzahnverlust und eine zeitliche Diskrepanz beim Zahnwechsel zwischen Ober- und Unterkiefer sein. Die Behandlung beinhaltet eine Protrusion des oder der oberen Inzisivi und, wenn notwendig, die Retrusion der Antagonisten.

Bei der Behandlung der Klasse III-Anomalien ist prinzipiell zwischen einer alleinigen konservativen kieferorthopädischen Behandlung während des Wachstums und einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung nach Wachstumsabschluss zu unterscheiden. Primär ist das Ziel jeder kieferorthopädischen Behandlung bei Anomalien des progenen Formenkreises, insbesondere bei der echten und bei der Pseudoprogenie, die orthopädische Beeinflussung der Lagebeziehung zwischen Oberund Unterkiefer zur Vermeidung einer späteren kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung. Die Prognose für eine erfolgreiche skelettale Behandlung ist „je früher umso besser“. Dennoch müssen frühe Interzeptivbehandlungen häufig wegen progredienter Wachstumsschübe eingestellt und eine Kombinationsbehandlung zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.

Früher Milchfrontzahnverlust

Zu den erworbenen Störungen des Zahnwechsels gehört der traumatisch verletzte oder luxierte Schneidezahn, der nach Möglichkeit als natürlicher Lückenhalter gehalten werden sollte. Ausnahmen stellen hierbei die wenigen Fälle dar, bei denen aufgrund eines krassen Missverhältnisses zwischen Zahn- und Kiefergröße bei vertikalem Wachstum und für einen Lückenschluss günstiger Okklusion ein kieferorthopädischer Lückenschluss angestrebt wird. Wenn jedoch total luxierte Zähne erfolglos replantiert oder nicht replantiert werden können, ist eine Kinderprothese angezeigt.

Bei frühem Verlust von Milchschneidezähnen besteht in der Regel zwar keine Gefahr der Mittenüberwanderung der Nachbarzähne, viele andere Gründe sprechen jedoch für einen temporären Zahnersatz: fehlende Funktion, Inaktivitätsatrophie des Alveolarfortsatzes, Hemmung des Oberkieferwachstums, Artikulationsstörungen, sekundäre Zungendysfunktion und greisenhaftes Aussehen. Die provisorische Versorgung kann mit aktiver Platte mit Ersatzzahn und Schraube zur transversalen und sagittalen Nachentwicklung erfolgen (Abb. 6).

Zahnüber- / -unterzahl

Bei unechter Zahnüberzahl durch Milchzahnwurzelresorptionsstörung und -persistenz mit konsekutivem Palatinaldurchbruch oberer oder Lingualdurchbruch unterer Inzisivi ist die Entfernung der persistierenden Milchzähne und eine Überwachung des Zahnwechsels sinnvoll.

Durch überzählige Zahngebilde (Mesiodens, Zapfenzahn, Odontom) retinierte Inzisivi müssen nach Entfernung des Störfaktors und Freilegung meistens aktiv eingeordnet werden. Wegen der Gefahr der Wurzelschädigung bei noch nicht ausreichendem Wurzelwachstum bei ungünstiger Position des zu entfernenden Zahnes muss nicht selten zugewartet werden.

Bei Zahnunterzahl steht frühzeitig nach der ersten Röntgendiagnostik eine Vorabentscheidung bezüglich des Lückenmanagements an. Langfristig zu erhaltende Milchzähne müssen konservierend versorgt, der Durchbruch bleibender Zähne durch gezielte Milchzahnextraktion gelenkt, beziehungsweise Pfeilerzähne sinnvoll „verteilt“ und positioniert werden. Zum Funktionserhalt dient auch eine Kinderprothese oder aktive Platte mit Ersatzzähnen.

Störungen in der Stützzone und bei Sechsjahrmolaren

Bei unterminierender Resorption des zweiten Milchmolaren durch den zu weit nach mesial angulierten und daher durchbruchsbehinderten Sechsjahrmolaren ermöglicht die rechtzeitige Milchzahnentfernung den Durchbruch des Sechsjahrmolaren. Die anschließende Lückenöffnung dient der Platzbeschaffung für den zweiten Prämolaren. Bei guter Mundhygiene sollte die geöffnete Lücke mit einem festsitzenden Lückenhalter gehalten werden. Alternativ kann der „verhakte“ Sechsjahrmolar nach distal aufgerichtet werden. Voraussetzung hierfür sind eine akzeptable Verankerung und Mitarbeit des Patienten.

Bei ausbleibendem Durchbruch der Sechsjahrmolaren und/oder seitlich offenem Biss durch Infraokklusion der Seitenzahnsegmente kommen ätiologisch eine Stagnation des Alveolarfortsatzwachstums oder eine Durchbruchshemmung aufgrund von Dysfunktionen in Frage. Therapeutisch stehen die Freilegung und aktive Einordnung mittels Apparaturen, die Stimulation des Alveolarfortsatzwachstums und die Abschirmung der Weichteile zur Auswahl.

Auch bei nicht zu verhinderndem frühzeitigen Milchzahnverlust durch Karies ist, insbesondere im Oberkiefer, wegen der sofortigen Aufwanderungsgefahr der Molaren ein Lückenhalter indiziert. Im Unterkiefer hängt die Notwendigkeit für einen Lückenhalter von der Okklusion ab. Manchmal verhindert eine alternierende Verzahnung die Mesialwanderung (Oberkiefer) oder -kippung (Unterkiefer) der Molaren.

Missverhältnis zwischen Zahn- und Kiefergröße

Eine nonapparative Maßnahme ist die frühe beziehungsweise rechtzeitige Entfernung der Milcheckzähne bei ausgeprägtem Mißverhältnis zwischen Zahn- und Kiefergröße. Sie dient der spontanen Harmonisierung der Schneidezahnstellung und ist meistens im Sinne der Serien- oder Reihenextraktion die Einleitung zu einer Extraktionstherapie. Dabei sollte die Anatomielogik berücksichtigt werden, das heißt, bei skelettaler Klasse II mit Unterkieferrücklage sowie -verkürzung, sollte nicht nur im bereits wachstumsdefizitären Unterkiefer extrahiert werden. Bei Klasse III-Tendenz gilt Gleiches für den Oberkiefer, der keine isolierte frühe Schwächung durch Zahnentfernung erfahren sollte.

Orofaziale Dyskinesien

Die orofaziale Dyskinesie ist eine Fehlfunktion der stomatognathen Muskulatur, der ein unwillkürlich ablaufendes Reflexmuster zu Grunde liegt. Ätiologisch werden primäre, verursachende und sekundäre, adaptive Fehlfunktionen unterschieden. Zu den orofazialen Dyskinesien zählen viszerales Schluckmuster und Zungenpressen, Wangensaugen und -beißen, Mundatmung, Lippensaugen und -pressen sowie Mentalisdysfunktion und Lutschhabit.

Die professionelle Abgewöhnung der Dyskinesien kann bei guter Compliance zur dentoalveolären und skelettalen Spontankorrektur führen. Bei Persistenz können Geräte wie Mundvorhofplatte, Face Former oder Abschirmgeräte unterstützend zum Erfolg führen [Klocke et al. 2000]. Selten bringt jedoch die isolierte apparative Behandlung der morphologischen Abweichung eine Normalisierung mit sich.

Angle Klasse II/1-Anomalie

Bei der hereditär und/oder exogen bedingten Klasse II/1 (Distalbiss mit Protrusion der oberen Inzisivi) besteht die Indikation zur Frühbehandlung bei hohem Ausprägungsgrad mit Gefahr eines Frontzahntraumas und dysfunktionell bedingter Progredienz (Abb. 7).

Nicht apparativ stehen zur Normalisierung von Funktion und Zahn- und Kieferfehlstellung die Antilutschkarte, die Daumengarage und die Muskelfunktionstherapie zur Verfügung.

Apparativ können Mundvorhofplatte, Face Former, Abschirmgeräte wie FKO-Varianten und Platten mit Zungengitter unterstützen. Gravierend ist insbesondere die Gefahr der Wurzelresorption bei Jiggling-Bewegungen durch persistierende Habits und apparative Zahnbewegungen in die therapeutische Richtung, wie Retrusion der oberen Inzisivi ohne Abgewöhnung des Lutsch- und Lippensaughabits.

Offener Biss

Beim offenen Biss spielen unabhängig von skelettalen Ursachen die Varianten aller Zungendysfunktionen eine wesentliche kausale Rolle. Die Früherkennung und -therapie besteht in der Bewusstmachung der Zusammenhänge zwischen Zungen- und/ oder lutschbedingt offenem Biss (Abb. 8). Lutschkörper können zur Protrusion der oberen und Retrusion der unteren Inzisivi mit sagittaler Verlängerung des oberen und Verkürzung des unteren Zahnbogens sowie vertikaler Verkürzung des oberen und unteren Kiefers führen. Häufig sind die Folgen asymmetrisch, im Gegensatz zum Zungenhabit, welches frontal symmetrisch stattfindet und bei Angle Klasse II meist zu lückiger bialveolärer Protrusion und bei Angle Klasse III zur Protrusion und Lückenbildung in der unteren Front führt. Therapie der Wahl sind Muskelfunktionstherapie und Abschirmgeräte. (Abbildung 8)

Fazit

Kieferorthopädische Prophylaxe und Frühbehandlung haben das Ziel progrediente Entwicklungen zu unterbrechen und über die Normalisierung von Funktion und Form eine physiologische Gebissentwicklung und Kieferlagebeziehung zu etablieren. Die interzeptive „Intensivtherapie“ wird vom Kindergarten-, Vorschul- und Grundschulkind in der Regel sehr gut akzeptiert und die Tragemoral ist optimal. Voraussetzung dafür ist, dass Eltern, Zahnarzt und alle involvierten Disziplinen (Kinderarzt, HNOArzt, Logopäde, Betreuer, Erzieher) mit dem Kieferorthopäden kooperieren.

Prof. Dr. Bärbel Kahl-Nieke
Poliklinik für Kieferorthopädie
Universitätsklinikum Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg

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