Ein integrierendes neurobiologisches Modell

Zusammenhang zwischen Okklusion und Myoarthropathien

Die Schweizer Monatsschrift brachte kürzlich einen Beitrag zur Veröffentlichung, der ein Problemfeld anspricht, das täglich in der niedergelassenen Praxis relevant ist. Das Autorenteam hat mit Genehmigung der Erstveröffentlichung diese Thematik für die zm leicht modifiziert und beschreibt den Zusammenhang zwischen Kaumuskelbeschwerden und Okklusion. Das Thema ist deshalb für jeden niedergelassenen Zahnarzt so wichtig, weil es sich hier vorwiegend genau um die Patienten handelt, die aufgrund ihrer Schmerzen zu so genannten „Doktor-Hoppern“ werden und dann als Problempatienten „abgehakt“ werden.

In der zahnärztlichen Fachliteratur wird okklusalen Faktoren (wie vorzeitigen Zahnkontakten; Diskrepanz zwischen der Okklusion bei retraler Unterkieferposition und der maximalen Interkuspidation; Balance-Interferenzen) traditionell ein entscheidender Einfluss für die Ätiologie und Pathogenese der Myoarthropathien des Kausystems (MAP) – insbesondere der myofaszialen Schmerzen der Kaumuskulatur – zugeschrieben [8, 29].

In Tabelle 1 sind die zwangsläufigen Konsequenzen dargestellt, die mit dem lang gehegten Paradigma einhergehen, dass ein Abweichen der Okklusion von einer Idealform zu Beschwerden im Kausystem führt.

Klassische Argumente für die vielen Ausnahmen von diesem Schema – Beschwerden trotz „guter“ Okklusion, und keine Beschwerden trotz „schlechter“ Okklusion – sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Die Debatten über den Zusammenhang zwischen der Okklusion der Zähne und MAP dauern bis heute an; eine Übersicht über die Ergebnisse von 57 Studien, die zwischen 1979 und 2000 veröffentlicht wurden, findet sich bei Okeson [25]. Vor allem in den vergangenen zwölf Jahren wurden viel beachtete Arbeiten zu dieser Thematik publiziert [5, 6, 10, 11, 28, 35, 36, 37]. Diese deuten darauf hin, dass okklusalen Faktoren bei weitem nicht die Rolle zukommt, die ihnen in der Vergangenheit zuerkannt wurde. Gewichtige Einwände gegen einen bedeutenden Einfluss der Okklusion für die Genese der MAP kamen von epidemiologischer Seite: Während sich okklusale Variablen bei beiden Geschlechtern gleichmäßig verteilen, sind in der Bevölkerung mehrheitlich Frauen von MAP-Symptomen betroffen [12, 16]. Dies trifft in besonderem Maße bei Personen zu, die wegen MAP-Symptomen einen Zahnarzt aufsuchen [16].

Missverständnisse zur Okklusion

Abweichungen von einer wie auch immer definierten „idealen“ oder „optimalen“ Okklusion [3, 7, 41, 44] sind praktisch in jedem natürlichen Gebiss vorhanden [9]. Sichtbar wird dieses beispielsweise in Variationen bezüglich Zahl und Lage der Okklusionskontakte bei maximaler Interkuspidation [1, 14, 18], dem Vorhandensein von Vorkontakten bei Okklusion in retraler Unterkieferlage [19] oder bei Seit- oder Vorschub [13], einem unterschiedlich stark ausgeprägten „Gleiten in die Zentrik“ [30], Unterschieden im Ausmaß des vertikalen Überbisses und der sagittalen Frontzahnstufe oder in der Form der Okklusionsebene.

Die Tatsache, dass selbst bei gesunden Personen beachtliche Variationen der Okklusion die Norm und nicht die Ausnahme darstellen [45], wird heute als Beleg für die Anpassungsfähigkeit des menschlichen Kausystems an die große Breite morphologischer und funktioneller Gegebenheiten gewertet [27]. Da Abweichungen der Okklusion von einem in einem Lehrbuch dargestellten Idealbild nicht – oder, abhängig von der Sichtweise, nicht zwangsläufig – mit einem biologischen Nachteil verbunden sind [39], das heißt, derartige Befunde nicht in Zusammenhang mit vorhandenen MAP-Beschwerden stehen müssen, wird heute zunehmend davon abgeraten, prophylaktisch oder therapeutisch okklusale Veränderungen durchzuführen [20, 40].

Überdies ist auf einen semantischen Aspekt hinzuweisen. Bereits die gebräuchliche zahnärztliche Terminologie, die Begriffe wie „Malokklusion“, „okklusale Dysharmonie“, „okklusale Diskrepanz“ oder „exzessives Gleiten in die Zentrik“ verwendet, legt einen Behandlungsbedarf im Sinne einer Okklusionskorrektur nahe, und dies unabhängig davon, ob hierfür zahnmedizinisch-wissenschaftliche Gründe vorhanden sind [39].

Bei der Diskussion für oder gegen die Okklusion als möglichen ätiologischen Faktor für MAP beziehungsweise speziell für myofasziale Schmerzen der Kaumuskulatur [15] spielen mehrere weitere Sachverhalte eine wichtige Rolle, auf die in der Literatur bislang kaum eingegangen wurde.

1. Begriffe wie „Interferenz“, „Fehlkontakt“ oder „Fehlposition“ sind unscharf definiert, da sich ihre Interpretation an sehr unterschiedlichen idealisierten Referenzpositionen orientiert (zum Beispiel „retrale Kontaktposition“, „Dawson-Zentrik“, „Myozentrik“ und mehr (Abb. 2)). Aus diesem Grunde kann die systematische Beseitigung von „okklusalen Interferenzen“ durch Einschleifmaßnahmen objektiv nur als zielgerichtete Lageveränderung in die vom Behandler jeweils gewählte Referenzposition gesehen werden, nicht aber als Intervention zu einer „korrekten“ Positionierung des Unterkiefers.

Ähnliche, allerdings eher vom Zufall bestimmte Lageveränderungen [33] werden durch Okklusionsschienen im Rahmen der so genannten „Selbstreposition“ der Kondylen [17] verursacht.

2. Die Okklusion gewinnt ihre Bedeutung dadurch, dass sie in ihrer Funktion als ein Ort hoch effizienter biomechanischer Kraftübertragung die intermuskulären Funktionsmuster der Kaumuskeln determiniert. Unterschiedliche motorische Aufgaben oder Lageveränderungen des Unterkiefers in Bezug zum Oberkiefer modifizieren diese Funktionsmuster [23]. Dies lässt den Schluss zu, dass alle Positionsänderungen des Unterkiefers zu spezifischen Aktivitätsverteilungen zwischen den einzelnen Kaumuskeln führen.

3. Zahlreiche Befunde aus jüngerer Zeit belegen konsistent eine so genannte „heterogene Aktivierbarkeit“ der komplexen Kaumuskulatur [4, 24, 32, 42]. Dies bedeutet, dass es bei unterschiedlichen motorischen Aufgaben oder bei Lageveränderung des Unterkiefers auch innerhalb eines Muskels zu regional verschiedenen Aktivierungszuständen kommt, die im Muskel unterschiedlichste Kraftvektorfelder generieren können [43].

4. Patienten mit myofaszialen (Kaumuskel-) Schmerzen lassen sich in mehrere Subgruppen unterteilen [22, 25]. Diese Gruppen reagieren sehr unterschiedlich auf therapeutische Interventionen. In den meisten Fällen wird das Schmerzgeschehen vermutlich durch nicht adaptierte Muskelbelastungen unterhalten [34]. Patienten mit diesem Beschwerdetyp sind in der Regel gut zu behandeln [26]. Dies impliziert, dass Mikroläsionen als Ursache für Muskelschmerzen [21] zumindest für diese Untergruppe sehr wahrscheinlich sind. Die gute Therapierbarkeit dieser Patienten durch Entspannungsübungen, Selbstbeobachtung, Physiotherapie und Okklusionsschienen spricht ebenfalls für solche somatische Zusammenhänge.

Integrierendes neurobiologisches Konzept

Fasst man die oben angeführten Befunde zusammen, so verdichten sie sich zu sehr plausiblen ätiologischen und therapeutischen Modellvorstellungen belastungsbedingter myofaszialer Schmerzen:

Zum einen zeigt die heterogene beziehungsweise differenzierte Aktivierbarkeit, dass es im individuellen Muskel auf der Basis lokaler Spannungskonzentrationen zu Belastungszuständen kommen kann, die lokalen oder regionalen Schmerz verursachen. Diese Spannungskonzentrationen könnten eine pathogenetische Rolle als prädisponierende, auslösende oder aufrechterhaltende Faktoren spielen, die in keiner Weise mit okklusalen Fehlkontakten oder Fehlpositionierungen im Sinne der oben dargelegten Sichtweise interpretiert werden müssen. (Allerdings gibt es Befunde aus jüngerer Zeit, die zeigen, dass es zumindest im Tiermodell (Ratte) durch massive experimentelle Okklusionsstörungen (unilaterales Einkürzen der Kauzone) zu fokalen Läsionen in der Kaumuskulatur kommt [2]).

Zum anderen lässt das Phänomen der heterogenen Aktivierbarkeit vermuten, dass die therapeutische Wirkung von okklusalen Veränderungen (Einschleifmaßnahmen, Schienentherapie) in einer durch die Lageveränderung des Unterkiefers verursachten diskreten Entlastung schmerzhafter Muskelregionen zu suchen ist (Abb. 1) und nicht in einer vermeintlich „zentrierten“ Positionierung des Unterkiefers.

Befunde, die eine solche Erklärung belegen, liegen vor [31, 32, 34]. In ähnlicher Weise lassen sich auch Wirkungen auf die Kiefergelenke interpretieren. Die Funktionsmusterveränderungen der Kaumuskulatur könnten zur Entlastung artikulärer Strukturen führen (siehe Lage des Kondylus in Abb. 1).

Die vorgestellten Hypothesen machen deutlich, dass es prinzipiell nicht sinnvoll ist, im Zusammenhang mit belastungsbedingten myofaszialen Schmerzen von okklusalen Fehlkontakten oder Fehlpositionierungen des Unterkiefers als kausalen ätiologischen Faktoren auszugehen, denn der therapeutische Erfolg – zum Beispiel des Einschleifens und/oder der Okklusionsschienen – im Zielorgan Kaumuskulatur wird nach dieser neurobiologischen Sichtweise durch komplexe Funktionsmusteränderungen ausgelöst. Der Behandlungserfolg wäre demnach nur Beleg dafür, dass die Veränderung der Unterkieferlage – im Sinne einer spezifischen Wirkung – für den erreichten Effekt verantwortlich ist. Der Rückschluss, dass die eingestellte Position die „korrekte“ physiologische Position darstelle und sich daraus der therapeutische Effekt interpretiere, ist aus obiger Sichtweise nicht zulässig.

Auf der Basis dieser Modellvorstellung ergibt sich zudem zwangsläufig, dass sehr unterschiedliche therapeutische Interventionen beziehungsweise Kieferpositionen weitgehend gleichwertig erfolgreich sein können.

Die vorgestellten neurobiologisch begründeten Hypothesen zur pathogenetischen und therapeutischen Wirkung von okklusalen Veränderungen könnten dazu beitragen, den Stellenwert der Okklusion im Rahmen der MAP, insbesondere der Kaumuskulatur, neu zu definieren. Zum einen bleibt die Beantwortung der Frage nach der Bedeutung der Okklusion bei der Entstehung des Mikrotraumas zwangsläufig offen, da so genannte „Fehlpositionierungen“ oder „Fehlkontakte“ im Rahmen der oben dargelegten Interpretation weder notwendige noch hinreichende Einflussfaktoren sind, um pathogenetische oder therapeutische Wechselwirkungen bei myofaszialen Schmerzen zu erklären.

Zum anderen befreit die neuromuskuläre Sichtweise der Okklusion von idealisierten mechanistischen Vorstellungen und lenkt stattdessen den Blick auf lange wenig beachtete neurobiologische Zusammenhänge.

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann man festhalten, dass die Okklusion für die motorische Steuerung des Kausystems zweifelsfrei von wesentlicher Bedeutung ist. Dies bedeutet aber auch, dass neurobiologisch begründete pathogenetische und therapeutische Effekte bei myofaszialen Schmerzen nur über die Wechselwirkung von Okklusion und Neuromuskulatur zu erklären sind. Diese Interaktionen weitgehend zu verstehen, erfordert angesichts der Komplexität des neuromuskulären Systems allerdings noch intensiven Forschungsbedarf.

PD Dr. Jens C. Türp
Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin
und Myoarthropathien
Zentrum für Zahnmedizin
Universität Basel
Hebelstraße 3, CH-4056 Basel
jens.tuerp@unibas.ch

Dr. Hans J. Schindler
Bundesforschungsanstalt für Ernährung
Projektgruppe Sensorik
76131 Karlsruhemyo.
schindler@t-online.de

Die Erstveröffentlichung dieses Beitrags erfolgte in der Schweiz Monatsschr Zahnmed 2003; 113: 964–977

Keine Beschwerden

Beschwerden

Okklusion

„gut“

alle Personen

„schlecht“

alle Personen

Keine Beschwerden

+ „gute“ Okklusion

Beschwerden

+ „gute“ Okklusion

⇒ „Hypersensitivität“

⇒ „Disstress“

Keine Beschwerden

+ „schlechte“ Okklusion

⇒ „Adaptation“

Beschwerden

+ „schlechte“ Okklusion

Weitere Bilder
Bilder schließen