Zum Kostenrisiko einer Behandlung

Aufgeklärt

Ob eine Leistung abgerechnet und erstattet werden darf, hängt allein davon ab, ob sie objektiv medizinisch notwendig war. So lautet ein Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom März 2003. Neuer Streitpunkt mit den Krankenkassen werden daher wohl die einzelnen Gebührenpositionen werden. Der Zahnarzt kann den Krankenversicherungen vorab den Wind aus den Segeln nehmen.

Die Streitigkeiten über die Abrechenbarkeit von Leistungen und die Erstattungsfähigkeit durch die Krankenversicherungen nehmen zu. Dies wird sich in Zukunft noch steigern, nachdem der BGH mit Urteil vom 12. März 2003 (AZ: IV ZR 278/01) eindeutig entschieden hat, dass es ausschließlich auf die objektiv medizinische Notwendigkeit der Behandlung ankommt und das Kostenargument der Krankenversicherungen nicht greift. Jetzt werden sich die Diskussionen auf die einzelnen Gebührenpositionen verlagern. Die Auseinandersetzungen mit den Krankenversicherungen fangen allerdings schon außergerichtlich an.

Um den Krankenversicherungen von vorneherein den Wind aus den Segeln zu nehmen, sollte der Zahnarzt den Patienten bereits im Vorfeld auf diese Problematik hinweisen. So kann er den Patienten für dieses Thema sensibilisieren, damit dieser sich nicht plötzlich zwischen Arzt und Krankenversicherung sieht und meint, sich entscheiden zu müssen. Mit einer kompetenten, umfassenden Beratung über die Kosten der Behandlung schon im Vorfeld unterstützt der Zahnarzt den Patienten. Zudem ist die Aufklärung über die wirtschaftlichen Zusammenhänge und Folgen der Behandlung eine rechtliche Pflicht des Arztes.

Aufklärungspflicht über Kostenrisiko

Die allgemeine Aufklärungspflicht des Arztes vor dem Heileingriff dürfte hinlänglich bekannt sein. Weniger bekannt ist, dass der Arzt auch auf das „Kostenrisiko“ des Patienten hinweisen muss.

Mit „Kostenrisiko“ ist gemeint, dass dem Patienten als Versicherungsnehmer gegebenenfalls Leistungen von seiner Krankenversicherung verweigert werden. Die Kosten in Höhe der Verweigerung sind dann vom Patienten zu tragen.

Der Vertragspartner des Zahnarztes ist bei der Kostenerstattung der Patient – nur mit diesem rechnet er ab. Der Patient wiederum hat einen Anspruch auf Erstattung gegen seine Krankenversicherung. Erstattet die Kasse nur einen Teil des Rechnungsbetrages für die zahnmedizinischen Leistungen, entsteht in Höhe der Differenz eine finanzielle Belastung für den Patienten.

Bei Zahnbehandlungen können die Rechnungen hohe Beträge erreichen, so dass die frühe Klärung des Kostenrisikos für den Patienten wichtig ist.

Ein Gespräch muss sein

In der Rechtsprechung herrscht darüber Einigkeit, dass der Arzt den Patienten gemäß der „wirtschaftlichen Aufklärungspflicht“ über die mit dem Eingriff verbundenen Kosten aufklären muss – und zwar vor Beginn der Behandlung.

In der Regel kommt der Zahnarzt dieser Aufklärungspflicht nach, wenn er einen Heil- und Kostenplan überreicht. Bereits zu diesem Zeitpunkt muss er auf das mögliche Kostenrisiko und den aufkommenden Streit mit der Versicherung hinweisen. Zugleich muss er laut allgemeiner Aufklärungspflicht ebenfalls über alternativ mögliche Behandlungsformen mit Vergleich der Kosten informieren. Vorausgesetzt, dass eine gleichwertige Alternative gegeben ist, ohne dass das Maß des objektiv medizinisch Notwendigen unterschritten wird.

Nur der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass die schlichte Überreichung des Heil- und Kostenplanes keine ausreichende Aufklärung sein kann. Das Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Patient ist immer zwingend notwendig. Es kann weder durch die Übergabe eines Formulars, noch durch eine Aufklärung durch nicht ärztliches Personal ersetzt werden.

Der BGH (Urteil vom 01. 02. 1983, AZ: VI ZR 104/81) hat bestätigt, dass der Patient ein Interesse an umfassender Kenntnis der auf ihn zukommenden pekuniären Belastungen hat. Besonders hervorgehoben wird durch den BGH die Aufklärungspflicht für die Fälle, in denen die Krankenversicherung die Kosten für die Behandlung nicht übernimmt oder voraussichtlich nicht übernehmen würde. Laut BGH sei dem Arzt eine Aufklärungspflicht über die Kosten der Behandlung zuzumuten. Seine Hauptverpflichtungen aus dem Behandlungsvertrag könne der Arzt ungehindert weiter erfüllen. Auch würde ihn diese Pflicht nicht dazu nötigen, sich mit den finanziellen Verhältnissen des Patienten auseinanderzusetzen.

Weiterhin führt der BGH aus, der Patient sei nicht dazu verpflichtet, nach den Kosten zu fragen. Folglich kann sich der Arzt nicht darauf verlassen, der Patient würde sich bei vorhandenem Interesse an der Kostenübernahme durch die Krankenversicherung an ihn wenden.

Dreiecksverhältnis

Es bleibt zu bedenken, dass der Arzt vertraglich nicht in das Verhältnis zwischen Patient und Krankenversicherung eingebunden ist. Er stellt seine Rechnung gegenüber dem Patienten, dieser reicht die Rechnung bei seiner Krankenversicherung ein und setzt sich bei eventuellen Streitigkeiten mit dieser auseinander. Obwohl Aufgaben und Positionen somit theoretisch klar verteilt sind, sieht es in der Praxis häufig anders aus: Der Patient ist auf die fachliche Erläuterung seines Zahnarztes angewiesen. Er kann als Laie nicht die medizinischen Zusammenhänge abschließend begreifen, geschweige denn über Abrechnungsfragen informiert sein. Der Arzt ist ein wichtiger Ansprechpartner und Berater. Der Patient alleine ist in der Regel hilflos und braucht Unterstützung, gerade wenn ablehnende Schreiben seiner Versicherung ihn verunsichern. Mitunter behaupten Versicherungen, die Rechnung sei überhöht, ihre Leistungsverweigerung daher berechtigt. Manchmal wird der Patient zu einem Vorgehen gegen den Zahnarzt ermutigt, der dadurch wiederum in die Position gedrängt wird, sich verteidigen und erklären zu müssen. Selbst wenn der Arzt unbeteiligt bleiben möchte, wird ihm dies selten gelingen. Er hat nur die zwei Möglichkeiten: die Kürzung seines Honorars hinnehmen oder sich wehren:

Man kann also den Arzt, so er weder auf seine Gebühren noch auf den Erhalt des Patienten verzichten möchte, nicht aus diesem Dreiecksverhältnis herauslassen.

Der ahnungslose Patient wiederum findet sich in der Situation wieder, dass er für etwas zahlen muss, wofür er eigentlich glaubte versichert zu sein; oder er muss sich auf einen langwierigen, teuren Rechtsstreit mit ungewissem Ausgang einlassen.

Zwar gewährleisten spezialisierte Kammern bei Gericht eine sachgerechte Auseinandersetzung, doch die Gerichte entscheiden immer nur für den Einzelfall. Damit trägt der Patient zu dem Kostenrisiko seiner Behandlung zusätzlich das Prozessrisiko. Für den zahnmedizinischen Bereich steht unstreitig fest, dass ein Heil- und Kostenplan eingeklagt werden kann. Somit kann gerichtlich auch schon vor Behandlungsbeginn festgestellt werden, ob die Krankenversicherung zur Erstattung verpflichtet ist. Dies hat aus der Sicht des Patienten den Vorteil, dass er das Kostenrisiko abfedern kann. Er kann mit der Entscheidung für eine bestimmte Behandlung warten, bis er weiß, ob seine Krankenversicherung die Kosten erstatten wird.

Die Kehrseite der Medaille ist wiederum, dass der Patient wegen der eigenen wirtschaftlichen Verhältnisse gezwungen sein kann, die langwierige Auseinandersetzung mit der Krankenversicherung abzuwarten. Sollte sich sein gesundheitlicher Zustand währenddessen erheblich verschlechtern, darf er sich trotz laufenden Rechtsstreits behandeln lassen. Die auf Grundlage des Heil- und Kostenplanes bereits eingereichte Feststellungsklage kann dann schrittweise mit den einzelnen Rechnungen auf eine so genannte Leistungsklage umgestellt werden.

Medizinisch notwendig

Es ist für die Beurteilung der Erstattungspflicht im Wesentlichen unerheblich, ob sie im Rahmen einer Leistungs- oder Feststellungsklage überprüft wird. Mit der Leistungsklage wird nach erfolgter Behandlung die Rechnung, mit der Feststellungsklage vor Behandlungsbeginn auf Grundlage des Heil- und Kostenplanes die Leistungszusage eingeklagt. Dreh- und Angelpunkt bleibt immer nur die Frage der objektiv medizinischen Notwendigkeit.

Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urteil vom 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01).

Was geschieht, wenn der Arzt es versäumt hat, über das Kostenrisiko aufzuklären? Grundsätzlich macht er sich schadensersatzpflichtig. Die tatsächliche Auswirkung und Bezifferung dieses Schadensersatzanspruches ist jedoch äußerst fraglich.

Ein Schaden müsste sich rechnerisch ermitteln lassen können. Etwa, wenn der Patient argumentiert, er hätte bei Kenntnis der auf ihn zukommenden Kosten eine andere – günstigere – Behandlung gewählt. Die Differenz zwischen der erfolgten und der kostengünstigeren Behandlung würde den Schaden ausmachen – sofern die teurere Behandlung eben medizinisch nicht notwendig gewesen wäre. Entscheidender ist, dass der Patient vielleicht das Vertrauen in seinen Zahnarzt verliert. Nur der schlecht informierte Patient wird möglicherweise die Kompetenz und vielleicht sogar die Ehrlichkeit seines Arztes anzweifeln. Das offene Gespräch ist somit um so wichtiger. Sicherlich kostet dies den Arzt zusätzlich (Frei-)Zeit. Aber unter dem Strich lohnt es sich. Der Patient ist zufrieden und bleibt – und die Diskussion über einzelne Gebührenpositionen kann auf einer Ebene geführt werden. Der Arzt wäre schlecht beraten, stellte er sich auf den Standpunkt: Dann zahlt eben der Patient! Eine solche Einstellung würde die Kundenbindung gefährden. Das Arzt-Patientenverhältnis muss geschützt werden. Das erreicht der Zahnarzt, indem er den Patienten aufklärt und sensibilisiert. Er nimmt damit eine pragmatische Herausforderung an, den Patienten behutsam auf die möglichen Problematiken hinzuweisen, und erfüllt zugleich seine rechtliche Verpflichtung.

Susanna Zentai
Rechtsanwältin
Köln