Die Arzneimittelkommission Zahnärzte der BZÄK/KZBV informiert

Nebenwirkungsmeldungen im Jahr 2003

Der vorliegende Beitrag fasst die Meldungen zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen des Jahres 2003 zusammen. Hier der alljährliche Übersichtsbericht.

Die Entdeckung und Bewertung seltener unerwünschter Wirkungen von Arzneimitteln (UAW) ist oft erst nach der Zulassung eines Medikaments – wenn ausreichend Anwendungserfahrung vorliegt – möglich. Es ist daher notwendig, Einzelberichte zu Verdachtsfällen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Wechselwirkungen, die im Zusammenhang mit der Anwendung in der klinischen Praxis bekannt werden, von zentraler Stelle systematisch zu erfassen und auszuwerten. Für den zahnärztlichen Bereich ist dafür die Arzneimittelkommission der Bundeszahnärztekammer (AKZ) zuständig.

Seit 1995 schwankt die Anzahl der von Zahnärzten bundesweit gemeldeten Nebenwirkungen zwischen 37 (1995) und 87 (1998) Meldungen – eine ausgesprochen niedrige Anzahl in Anbetracht der Tatsache, dass in Deutschland 54 931 niedergelassene Zahnärzte praktizieren (Quelle: Statistik der BZÄK 2002). Setzt man voraus, dass jeder Zahnarzt täglich mehrfach Lokalanästhetika verabreicht und mindestens wöchentlich Antibiotika und Schmerzmittel verabreicht oder rezeptiert, so ergeben sich daraus durchschnittlich 1 000 Medikamentengaben pro Zahnarztpraxis und Jahr. Daraus errechnet sich ein geschätztes Verordnungsvolumen von 50 Millionen Verordnungen jährlich. Die aus diesem bundesweiten Verordnungsvolumen resultierende durchschnittliche jährliche Anzahl von 69 dokumentierten Nebenwirkungsmeldungen erscheint demgegenüber ausgesprochen niedrig und lässt vermuten, dass die Dunkelziffer an nicht gemeldeten UAWs zu zahnärztlich verordneten Arzneimitteln relativ hoch liegt. Die Anzahl meldender Zahnärzte (70 Praxen, davon sieben mehrfach meldende in 2003) steht somit in einem auffallenden Missverhältnis zur Anzahl der praktizierenden Zahnärzte. Über die Gründe für die niedrige Meldefreudigkeit kann nur spekuliert werden, ein Hauptgrund mag die allgemeine Unsicherheit darüber sein, welche Nebenwirkungen überhaupt gemeldet werden sollten: Gemäß § 24 Absatz 7 der Muster-Berufsordnung für die deutschen Ärzte sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, aus ihrer Verordnungstätigkeit bekannt werdende unerwünschte Arzneimittelwirkungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft mitzuteilen. Eine gesetzliche Meldepflicht besteht hingegen nicht. Für die Zahnärzte sollten diese Meldungen analog an die Arzneimittelkommission der Bundeszahnärztekammer (AKZ) erfolgen. Für die Meldung ist es gleichgültig, ob ein Arzneimittel erst seit kürzerer Zeit oder schon lange verwendet wird. Besondere Aufmerksamkeit verdienen jedoch Arzneimittel, die neue Wirkstoffe enthalten. Dieses Spontanerfassungssystem dient dem frühzeitigen Erkennen von bislang unbekannten Nebenwirkungen sowie der Hypothesengenerierung von kausalen Zusammenhängen.

Grundsätzlich gilt daher: Im Zweifel eher melden als nicht melden, wenn ein begründeter Verdacht auf Kausalität besteht. Kriterien für die Meldewürdigkeit beziehungsweise Dringlichkeit einer NW-Meldung sind:

a) Neuartigkeit beziehungsweise Bekanntheits- und Schweregrad

b) Wahrscheinlichkeit des kausalen Zusammenhangs und

c) beobachtete Häufigkeit.

Tabelle 1 gibt in Anlehnung an Berthold et al.: Klinikleitfaden Arzneimitteltherapie. Urban & Fischer 2003, 2. Auflage eine Übersicht, in welchen Fällen unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) gemeldet werden sollten. In jedem Fall sollten alle beobachteten schweren und lebensbedrohlichen Nebenwirkungen – auch wenn sie bereits bekannt sind – immer wieder gemeldet werden, um im Rahmen der Pharmakovigilanz eine kontinuierliche Bewertung des Sicherheitsprofils von Arzneimitteln gewährleisten zu können.

Das einseitige Meldeformular kann unter www.bzaek.de, Zahnärzte, Arzneimittelkommission heruntergeladen werden.

2003: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Nach dem so genannten Stufenplanverfahren sind die Arzneimittelkommissionen der Heilberufe – so auch die Zahnärzte der BZÄK und der KZBV – aufgerufen, Nebenwirkungsmeldungen an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) weiterzuleiten, um so eine Risikominimierung beziehungsweise ein Höchstmaß an Arzneimittelsicherheit zu gewährleisten. Im Rahmen dieser Anforderungen bietet die Arzneimittelkommission der BZÄK und der KZBV seit langem allen Zahnärzten in Klinik und Praxis einen fachspezifischen Beratungsdienst über das Institut für Klinische Pharmakologie der TU Dresden an, welcher auch eine interne Sammlung und Auswertung der gemeldeten UAWs beinhaltet. Wie bereits in den Vorjahren geschehen, wird im Folgenden eine Zusammenstellung aller im Jahr 2003 an die AKZ-BZÄK/KZBV von zumeist niedergelassenen Zahnärzten gemeldeten Fälle zu beobachteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen gegeben.

Nebenwirkungsvergleich 1995 bis 2003

Im Jahr 2003 gingen 83 Meldungen zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen ein. Insgesamt wurden 97 Präparate gemeldet. Teilweise wurden als mögliche Ursachen der beobachteten Nebenwirkung mehrere Arzneimittel angegeben. Betrachtet man den Zeitraum der letzten Jahre von 1995 bis 2003, so werden jährlich von Zahnärzten durchschnittlich 69 Meldungen zu UAWs abgegeben (Abb.1).

Der Anteil der Meldungen zu unerwünschten Wirkungen von Antibiotika steigt seit 1999 kontinuierlich an und macht inzwischen über die Hälfte der insgesamt bundesweit abgegebenen Nebenwirkungsmeldungen von Zahnärzten aus. Positiv hingegen ist das kontinuierliche Sinken der Anzahl der Meldungen zu Lokalanästhetika zu verzeichnen (Abb. 2). Mit nur 18 Prozent gemeldeten Nebenwirkungen gegenüber 21 Prozent im Jahr 2002 und 28 Prozent im Jahr 2001 ist hier im Vergleich zu den Vorjahren ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen. Die Anzahl der Meldungen zu Analgetika (elf Prozent gegenüber sechs Prozent im Vorjahr) ist unwesentlich angestiegen.

Der Anteil der Meldungen in der Gruppe „Sonstige“ (17 Prozent gegenüber 28 Prozent im Vorjahr) ist deutlich zurückgegangen. In dieser inhomogenen Gruppe sind zum Beispiel Mundspüllösungen und Präparate enthalten, die primär nicht vom Zahnarzt verordnet wurden (Tab.2). Dies erklärt sich aus der Tatsache, dass eine vom Zahnarzt beobachtete unerwünschte Arzneimittelwirkung nicht immer eindeutig dem vom Zahnarzt applizierten Präparat zuzuordnen ist und daher die vom Hausoder Facharzt verschriebene Medikation ebenfalls gemeldet wird.

In der Gruppe der Lokalanästhetika wurden 2003 – wie bereits schon in den Vorjahren – vor allem Meldungen zu Articain registriert, was sicher auf die breite Anwendung des Präparates zurückzuführen ist (Tab. 2). In der Gruppe der Antibiotika hat sich der in den vergangenen Jahren abzeichnende Trend zur steigenden Anzahl der Meldungen zu Clindamycin weiter fortgesetzt. Diese Fälle von unerwünschten Wirkungen zu Clindamycin umfassten vor allem Symptome des Gastrointestinaltraktes (Ösophagitis, Diarrhoe, Übelkeit, Koliken) sowie der Haut und Schleimhaut (Exanthem, Juckreiz), aber auch des Herz-Kreislaufsystems (Kreislaufschwäche, RR-Abfall). Auffallend häufig im Vergleich zu Vorjahren wurden aber auch Nebenwirkungsmeldungen zu Präparaten mit dem Wirkstoff Amoxicillin (18,9 Prozent) sowie Metronidazol (11,3 Prozent) registriert.

Ein besonders ungünstiger klinischer Verlauf nach wiederholter intraartikulärer Corticosteroid-Injektion mit dem Präparat Triam inject® (Wirkstoff: Triamcinolon) in das Kiefergelenk einer jungen Patientin aufgrund chronischer Rückenschmerzen soll hier kurz Erwähnung finden, da diese Nebenwirkungsmeldung eindrucksvoll und exemplarisch auf die mit einer derart invasiven Therapie assoziierten Gefahren hinweist. Zum Zeitpunkt der ersten Injektion hatte die Patientin im Kiefergelenk keinerlei Beschwerden. Bei fraglicher Indikation erhielt die Patientin im Abstand von vier Monaten zwei intraartikuläre Injektionen mit jeweils 40 Milligramm Triamcinolon und entwickelte daraufhin im Kiefergelenk progrediente Schmerzen und eine Kieferklemme. Klinisch imponierte ein völliges Fehlen der Gleitbewegung im Gelenk. Die bildgebende Diagnostik zeigte sechs Monate später ein massiv destruiertes Kiefergelenk mit kappenartiger knöcherner Umfassung des Gelenkkopfes. Intraoperativ zeigte sich ein völlig destruierter Diskus und eine rauhe, nur noch teilweise von Knorpel bedeckte Gelenkfläche des Kiefergelenkköpfchens. Bei der pharmakologischen Beurteilung dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung ist zu bedenken, dass es sich bei Triam inject® um eine kristalloide Suspension handelt, die durch Präzipitation Knochen- und Knorpelschädigungen hervorrufen kann und daher für intraartikuläre Injektionen nicht geeignet ist. Neben der Bevorzugung wasserlöslicher Suspensionen sollte die Corticoiddosis bei Injektionen in kleine Gelenke nicht höher als zehn Milligramm sein. Da als mögliche Komplikation nach intraartikulären Steroidinjektionen dosisabhängig auch die Entwicklung aseptischer Nekrosen beschrieben ist, sollte die Indikation für eine intraartikuläre Steroidtherapie sehr kritisch gestellt werden und ist unserer Ansicht nach prinzipiell in Frage zu stellen.

Organbezogenheit der Nebenwirkungen

Auch 2003 manifestierten sich die meisten gemeldeten unerwünschten Arzneimittelwirkungen an Haut und Schleimhäuten (38 Prozent) meist in Form allergischer Exantheme, sowie im Gastrointestinaltrakt (31 Prozent) in Form von Übelkeit und Diarrhoe (Abb. 3).

Im Vergleich zum Vorjahr 2002 ist der prozentuale Anteil der Meldungen zu Nebenwirkungen, die den Gastrointestinaltrakt betreffen, um neun Prozent angestiegen. Gravierende Ereignisse vonseiten der Haut und Schleimhäute, zum Beispiel Erythrodermie oder Lyell-Syndrom, wurden nicht registriert. Allergisch bedingte Hautreaktionen sind insbesondere bei der Applikation von Antibiotika (hier vor allem die Gruppe der Penicilline sowie Clindamycin) zu beachten. Das Herz-Kreislaufsystem betreffende Nebenwirkungen wurden nur in neun Prozent der Fälle beschrieben, wobei meist leichter Schwindel oder Herzrasen gemeldet wurden. Anaphylaktische Reaktionen mit protrahiertem Verlauf wurden nicht gesehen.

Beeinträchtigungen des Gastrointestinaltraktes wurden hauptsächlich im Zusammenhang mit Antibiotika- und Analgetikatherapie beobachtet. Hierbei bezog sich der Hauptanteil an Meldungen auf das Präparat Clindamycin. Diese waren zumeist leicht bis mittelgradig ausgeprägt. Über ZNS-Störungen wurde in zwölf Prozent der gemeldeten Fälle berichtet, wobei meist Schwindel und Kopfschmerzen nach Articain-Anwendung gesehen wurden.

Nach Anwendung von Surgident Retraktionsfäden mit dem Wirkstoff Racepinephrine Hydrochloride wurde in einem Fall ein akuter Krampfanfall gemeldet.

Resümee

Im Jahr 2003 wurden der AKZ der BZÄK/KZBV insgesamt 83 Meldungen zu Arzneimitteln mitgeteilt. 54 Prozent der angezeigten Präparategruppen betrafen Antibiotika (davon in über der Hälfte der Fälle Clindamycin), 18 Prozent Lokalanästhetika, elf Prozent Analgetika und 17 Prozent sonstige Arzneistoffe. Die gemeldeten Nebenwirkungen waren meist leicht bis mittelgradig ausgeprägt.

Dr. med. Christoph Schindler
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Wilhelm Kirch
Institut für Klinische Pharmakologie
Technische Universität Dresden
Fiedlerstraße 27
01307 Dresden

Schweregrad „leicht“

Schweregrad „schwer“

UAW unbekannt

Meldung sinnvoll

Meldung wichtig und dringlich

UAW bekannt

Meldung, wenn ungewöhnliche Häufung

Meldung sinnvoll

Kausalität unwahrscheinlich

Kausalität sehr wahrscheinlich

UAW unbekannt

Meldung wenn schwer oder Häufung

Meldung sinnvoll und wichtig

UAW bekannt

Im Allgemeinen keine Meldung

Meldung, wenn schwer oder Häufung innerhalb des eigenen Patientenguts

Substanz

n

Haut/Schleimhaut

Magen-Darm

Herz-Kreislauf

ZNS

Zähne

Sonstige

Analgetika

ASS

2

Darmblutung, Ulcus, Diarrhoe

Tachykardie

ASS, Paracetamol, Coffein

3

Magenschmerzen

Tachykardie

Nieren-schmerzen

Ibuprofen

3

Urtikaria

Sehstörung

Meloxicam

1

Gingivahyperplasie

Oxaceprol

1

Übelkeit

Schwindel

Tramadol

1

Obstipation

Pulsrasen

Benommenheit

Antibiotika

Penicillin (PMP)

5

gen. Exanthem, Urtikaria

Schock

Muskel-krämpfe

Clindamycin

28

Exanthem, Juckreiz

Ösophagitis, Diarrhoe, Übelkeit, Koliken, Schluckbeschwerden, bitterer Geschmack, Schmerzen beim Schlucken

Kreislaufschwäche RR-Abfall

Müdigkeit

allg. Schwäche

Doxycyclin

1

blutige Diarrhoe

Amoxicillin

10

Exanthem, Ödem

Diarrhoe, Magenschmerzen, Geschmacksirritation

Kreislaufschwäche

Schmelz-hypoplasien

Metronidazol

6

Exanthem

Kreislaufschwäche

Schwindel

Ofloxacin

1

Muskel-krämpfe

Oxytetracyclin

1

Rötung, Juckreiz

Cefixim

1

Schmelz-hypoplasien

Lokalanästhetika

Articain + Epinephrin

14

Exanthem, Quaddeln, Allergie, Alopezie, Quinckeödem

Übelkeit

Kreislaufschwäche

Kopfschmerzen, Krampfanfall, Atemstillstand

Schweiß-ausbruch

Articain

1

Kopfschmerzen, Übelkeit

Lidocain

1

Kreislaufschwäche

Mepivacain

1

hypertensive Krise

sonstige

Glimepirid

1

Übelkeit

Doppelsehen, Schwindel

Hexetidin

1

Schwellung Lippe, Allergie

Metoprolol

1

Gingivahyperplasie

Digoxin

1

Gingivahyperplasie

ISDN

1

Gingivahyperplasie

Glibenclamid

1

Gingivahyperplasie

Metformin

1

Gingivahyperplasie

Fexofenadin

1

Rhythmusstörungen

Triamcinolon

eingeschränk-te Kieferge-lenksbeweg-lichkeit

Prednisolon, Polidicanol + Desqualinium

1

lokale Rötung, Juckreiz

Raceprinephrin-hydrochlorid

1

Krampfanfall

Naftidrofuryl-hydrogenoxalat

1

Diarrhoe

Theophyllin

1

Diarrhoe

Hydrogenperoxid

1

Schmerzzustände Front-

Chlorhexidin

1

Quaddeln, allerg. Reaktion

Tetrazepam

1

starke Übelkeit

Influenzavirusantigen

1

akuter Haarausfall

Weitere Bilder
Bilder schließen