Alles unter sprechtherapeutischen Gesichtspunkten

Zur interdisziplinären Rehabilitation von Spaltpatienten

Der vorliegende Beitrag zeigt eine interdisziplinäre Maßnahme zur Unterstützung der Therapie von Spaltpatienten, um die Sprechfunktion – gerade bei kleinen Kindern – optimal zu gestalten.

Die Rehabilitation von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (Abb. 1a und 1b) geschieht idealerweise durch ein interdisziplinäres Behandlungsteam, in dem neben Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen auch Kieferorthopäden, Phoniater und Pädaudiologen, Kinderärzte, Zahnärzte sowie Logopäden zusammenwirken. Die ausschließlich chirurgische Behandlung, die noch bis vor wenigen Jahrzehnten Standard für diese Patienten war, führte fast immer zu funktionell und ästhetisch unbefriedigenden Ergebnissen. Neben dem typischen Minderwachstum des Mittelgesichtes waren oft auch die Kaufunktion sowie Sprache und das Sprechen eingeschränkt. Die Okklusion von Spaltpatienten war häufig nicht ausreichend und wurde durch aufwändige prothetische Konstruktionen kompensiert. In der neueren Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass die komplexe Rehabilitation in die Hände eines Teams gehört. Allerdings zeigen Untersuchungen innerhalb der Europäischen Union, dass sich die Therapiekonzepte noch deutlich voneinander unterscheiden. Seit 1996 ist daher die Projektgruppe „Eurocleft“ [Shaw et al. 2000] mit Sitz in England bemüht, auf einheitliche Standards hinzuarbeiten.

Unbestritten ist die Meinung, dass alle oben genannten Disziplinen an der Rehabilitation mitwirken müssen. Einigkeit über die zeitliche Abfolge der operativen Maßnahmen sowie den Einsatz von prächirurgischer Kieferorthopädie besteht jedoch nicht. Während viele Autoren [Kozelic 1999; Lisson 1997; Peath 1982; Santiago et al. 1998; Winters et al. 1995] letztgenannte befürworten, lehnen andere [Roberts-Harry et al. 1996; Ross et al. 1994] sie als überflüssig ab. Genaue Untersuchungen mit adäquaten Vergleichsgruppen gestalten sich schon aus ethischen Erwägungen kompliziert. Weiterhin ist festzustellen, dass viele Studien Ergebnisse präsentieren, deren Daten aus Nachuntersuchungen von Kindern und Jugendlichen stammen. Da ein endgültiges Behandlungsergebnis bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten erst nach vollständig abgeschlossenem Schädelwachstum und abgeschlossener Gebissentwicklung beurteilt werden kann, geben nur Longitudinalstudien von etablierten Therapiekonzepten nachvollziehbare Richtlinien für eine erfolgreiche Rehabilitation von Spaltpatienten.

Die Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie hat [Härle 1985] einen Vorschlag zur Minimaldokumentation von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten gemacht. Dieser Vorschlag umfasst alle an der Rehabilitation beteiligten Disziplinen und stellt sicher, dass die Dokumentation und letztlich die Auswertung von Behandlungsunterlagen eine verlässliche Basis für die Erarbeitung von Therapiekonzepten ermöglichen.

Unabhängig vom verwendeten Therapieschema umfasst die chirurgische Rehabilitation mindestens die plastischen Deckungen von Lippe sowie hartem und weichem Gaumen.

Im weiteren Verlauf des Schädelwachstums und der Gebissentwicklung kann die Notwendigkeit von Korrekturoperationen gegeben sein, die in ihrem Ablauf individuell auf den Behandlungsverlauf des jeweiligen Patienten abgestimmt werden.

Kieferorthopädische Behandlung

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die möglichen und sinnvollen kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen bei Patienten mit ein- oder beidseitigen vollständigen Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten. Prinzipiell kann ein Patient unabhängig von der Spaltbildung Dysgnathien haben, deren Behandlung sich aber weitgehend mit denjenigen von Patienten ohne Spalte deckt. Eine systematische kieferorthopädische Behandlung unterstützt das Kieferwachstum und die Gebissentwicklung zu einem eugnathen stomatognathen System. Dies beinhaltet also die Einflussnahme auf Zähne und Kiefer sowie auf die Funktion der Muskulatur und damit der Bewegungsabläufe im Mund- und Gesichtsbereich. Die kieferorthopädische Behandlung kann das zu erwartende Schädelwachstum und die Gebissentwicklung in gewissem Umfang steuern und ermöglicht die orthodontische Zahnbewegung. Bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten und Gaumenspalten besteht unmittelbar nach der Geburt bereits ein Behandlungsbedarf aufgrund der gestörten Zungenfunktion, die ihrerseits Einfluss auf das Kieferwachstum hat.

Behandlung vor der Lippenspaltplastik

Die kieferorthopädische Behandlung von Neugeborenen mit Spaltbildungen hat zunächst die Änderung der Zungenposition aus der Nasen- in die Mundhöhle zum Ziel. Allen Patienten mit Spaltbildungen im Bereich des harten Gaumens ist gemein, dass die Zunge ungehindert in die Nasenhöhle eingelagert werden kann. Allen Neugeborenen mit Spaltbildungen im harten Gaumen ist daher eine Gaumenplatte einzugliedern. Diese bewirkt umgehend die Umorientierung der Zunge aus der Nasen- in die Mundhöhle und somit den Wegfall des funktionellen Reizes durch die Zunge auf die Spaltanteile. Durch gezieltes palatinales Ausschleifen des Plattenkörpers ist es möglich, das weitere Kieferwachstum innerhalb gewisser Grenzen gerichtet ablaufen zu lassen. In allen Fällen ist darauf zu achten, dass der Plattenkörper dem Wachstum entsprechend adaptiert und rechtzeitig erneuert wird, da dieser sonst gleichsam ein Korsett für den wachsenden Oberkiefer darstellt.

Behandlung nach der Lippenspaltplastik

Die Behandlung mit der Gaumenplatte wird fortgeführt. Zum einen wird die Zunge nach wie vor aus der Nasenhöhle gehalten, zum anderen stabilisiert die Gaumenplatte die sagittale und transversale Kieferdimension. Mit dem Durchbruch der Zähne der ersten Dentition ist der Plattenkörper entsprechend auszuschleifen. Erfahrungsgemäß ist auch ohne Drahtelemente ein guter Halt der Apparatur gewährleistet. Ziel der Behandlung sollte es sein, die durchbrechenden Zähne so freizugeben, dass sie mit physiologischer sagittaler und vertikaler Frontzahnstufe sowie mit physiologischer bukkaler Überlappung Kontakt zu den Unterkieferzähnen bekommen. Gelingt dies, so geschieht eine physiologische Retention, die zunächst keine weitere kieferorthopädische Behandlung erfordert.

Behandlung nach der Gaumenplastik

Vom Gebiss der ersten Dentition an kann ein genereller Behandlungsbedarf nicht angegeben werden, vielmehr ergibt sich dieser aufgrund klinischer Notwendigkeiten. Typischerweise können anteriore und posteriore Kreuzbisse entstehen, insbesondere beim Durchbruch der Sechsjahrmolaren. Aufgrund der Narben nach der Plastik des weichen Gaumens brechen diese Zähne im Oberkiefer zuweilen verzögert (Elongation der Antagonisten) oder im Kreuzbiss (okklusale Zwangsführung) durch. Bei bestehender Compliance seitens der Patienten sollten diese Anomalien so schnell wie möglich therapiert werden, damit im Verlauf des Schädelwachstums und der Gebissentwicklung dentoalveoläre nicht in skelettale Dysgnathien übergehen. Eine eigene Studie [Lisson et al. 1999] konnte zeigen, dass insbesondere nach der plastischen Deckung des weichen Gaumens eine Reduktion der Zahnbogenbreite auftreten kann, und zwar auch bei physiologischer Okklusion. Dies kann zu therapiewürdigen Kreuzbisssituationen im Front- und Seitenzahnbereich schon im Gebiss der ersten Dentition führen. Da Zähne bereits durchgebrochen sind, ist es möglich, eine Plattenapparatur mit Hilfe von Drahtelementen an den Zähnen zu verankern. Wichtig ist hierbei, dass nach Lösen und Überstellen der falschen Verzahnung eine weitere Desorientierung der Okklusion vermieden wird. Bei der Behandlung von Patienten mit LKG-Spalten ist also die kieferorthopädische Therapie diejenige Maßnahme, die am meisten Zeit beansprucht, da sie aktiv die Gebissentwicklung und das Wachstum des Patienten nutzt und unterstützt. Es ist also zu fordern, dass eine notwendige, frühzeitige Therapie von Sprech- und/oder Sprachstörungen mit den kieferorthopädischen Behandlungsnotwendigkeiten im frühen Kindesalter in Einklang zu bringen ist.

Behandlung: Wechselgebiss und Gebiss der zweiten Dentition

Prinzipiell unterscheidet sich die kieferorthopädische Behandlung von Spaltpatienten im frühen und späten Wechselgebiss sowie im Gebiss der zweiten Dentition nicht grundsätzlich von derjenigen von Patienten ohne Spaltbildung. Eine Besonderheit ist jedoch im Frontzahnbereich festzustellen. Einerseits sind bei Spaltpatienten häufig totale Schizodontien des seitlichen Schneidezahnes anzutreffen. Es ist daher frühzeitig abzuklären, welche der Doppelanlagen im Mund verbleibt und welche entfernt werden soll. Andererseits besteht im Spaltbereich ein reduziertes Knochenangebot, welches insbesondere die Aufrichtung spaltständiger Zähne erschwert. Bei den meisten Patienten sind im Spaltbereich Lücken im Zahnbogen auszumachen, deren Abmessung nicht dem fehlenden Zahn im Zahnbogen entspricht. Die Versorgung muss seitens des Kieferorthopäden geplant sein. Es kann daher für einen orthodontischen Lückenschluss notwendig sein, den knöchernen Kieferspaltbereich osteoplastisch zu überbrücken. Möglich sind aber auch Lückenschluss ohne Osteoplastik, Osteoplastik mit implantatgetragener Versorgung, Klebebrücken oder konventionelle Brücken. Besonders wichtig ist die orthopädische Kontrolle der sagittalen und transversalen Kiefergröße. Wird diese vernachlässigt, kommt es zu Kreuzbissen im Front- und Seitenzahnbereich und dadurch zu nicht ausreichenden Kieferdimensionen. Die so entstehende fehlende Länge und Breite manifestiert sich ebenfalls skelettal und ist später auch mit festsitzenden Apparaturen nur sehr eingeschränkt therapierbar, mitunter wird eine Umstellungsosteotomie notwendig.

Sprache und Sprechen bei Spaltpatienten

Mehrere Studien konnten zeigen, dass ein abgestimmtes Behandlungskonzept zu guten Gesamtergebnissen im Bereich der Zähne und der skelettalen Basis nach Abschluss der Gebissentwicklung und des Wachstums führt [Lisson et al. 1996, 1997]. Vergleiche mit interdisziplinären Behandlungskonzepten verschiedener Zentren ergeben, dass die plastische Deckung des weichen Gaumens nicht immer nach der des harten durchgeführt wird. Die Befürworter des vorzeitigen Verschlusses des weichen Gaumens argumentieren unter anderem, dass diese Maßnahme für das Erlangen eines altersadäquaten Sprech- und Sprachverhaltens notwendig ist. Dabei umfasst der Begriff „Sprechen“ die Aussprache von Vokalen und Konsonanten einschließlich Nasalität und der Begriff „Sprache“ zusätzlich den aktiven und passiven Wortschatz, den Satzbau und die Grammatik, das Sprachverständnis, den pragmatischen Sprachgebrauch und den Redefluss. In diesem Zusammenhang konnten Studien von Schönweiler et al. an über 400 Patienten der Medizinischen Hochschule Hannover zeigen, dass sowohl Sprechwie auch Sprachleistung in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Hörvermögen zu beurteilen sind, und dass es zum Zeitpunkt der Einschulung zu einem weitgehend altersentsprechenden Sprech- und Sprachvermögen kommt [Schönweiler et al. 1995, 1999].

Problematisch sind Sprechstörungen mit Artikulationsabläufen der im Bereich des harten und weichen Gaumens gebildeten Laute ([g], [k], [ch], [r]), sowie mit einer zu starken Nasalität bei sehr kurzem oder sehr wenig beweglichem Gaumensegel. Dabei wird die Hypernasalität bei Vokalen als Rhinophonia aperta und bei Konsonanten als Rhinolalia aperta bezeichnet. Hypernasalität durch ein zu kurzes Gaumensegel wird als velopharyngeale Insuffizienz, durch ein zu wenig bewegliches Gaumensegel als velopharyngeale Inkompetenz bezeichnet.

Bei zu kurzem Gaumensegel bleibt als logische therapeutische Maßnahme nur die operative Verlängerung beziehungsweise Velopharyngoplastik. Bei wenig beweglichem, aber ausreichend langem Gaumensegel steht die Übungstherapie im Vordergrund („Sprechtherapie“), die Velopharyngoplastik erscheint hier erst als Ultima ratio. Zur Unterstützung einer Sprechtherapie bei laufender kieferorthopädischer Therapie im Kindesalter wurde der Veloretraktor beschrieben [Lisson et al. 2001]; für erwachsene Patienten, die aufgrund von Trauma oder Schlaganfall eine velopharyngeale Insuffizienz entwickelt haben, wurden darüber hinaus bereits von mehreren Autoren seit 1967 Apparatekonstruktionen beschrieben, die in Verbindung mit Pro- oder Epithesen zur Anwendung kommen [Matsui et al. 1993, Sato et al. 1987, Shifman et al. 2000, Witt et al. 1995]. Diese als „Palatal Lift Prosthesis (PLP)“ bezeichneten Apparaturen haben gemeinsam, dass hinter der dorsalen Begrenzung des Prothesenkörpers noch eine spatelförmige Verlängerung angebracht ist, die gegen den weichen Gaumen gerichtet ist und ihn statisch rückwärts und nach oben hebt und damit wiederum den velopharyngealen Abschluss mechanisch erleichtert.

Herstellung und Anwendung eines Veloretraktors

Zunächst wird eine Alginatabformung genommen, die soweit wie möglich nach dorsal ausgedehnt werden sollte. Die gewonnene Abformung wird in Gips umgesetzt. Da eine Abformung des Gaumensegels praktisch nicht möglich ist, kann es anschließend am Modell dorsal in Wachs nachgebildet werden (Abb. 2, mit Veloretraktor). Die Wachsnachbildung erfolgt nach visueller Kontrolle am Patienten, da die spätere Arbeitseinheit, also derjenige Teil der Apparatur, der die Stimulation des Gaumensegels durchführt, so angefertigt wird, dass eine individuelle Anpassung einfach möglich ist. In der Region des zu erwartenden dorsalen Randes des Plattenkörpers wird ein retentives Element adaptiert. Dieses sollte beidseitig je einen Omega-Loop aufweisen, um die spätere Adaptation des Veloretraktors zu ermöglichen. Je nach Verwendung der Apparatur zur Hebung oder zur Stimulation des Gaumensegels wird eine linsenförmige Platte aus regulärem Basiskunststoff oder eine linsenförmige Platte aus weich bleibendem Kunststoff (Shore-Härte 50) aufgebracht. Letztere kann in Abhängigkeit von der Größe mit einem Netz verstärkt werden. In den weich bleibenden Anteil werden gaumensegelwärts Rillen eingearbeitet, welche die Stimulation begünstigen. Beim Eingliedern der Apparatur kann die Neigung und die Länge des stimulierenden Anteils über die Omega-Loops leicht eingestellt werden. Der fertige Veloretraktor vor der Vorbereitung zum Einsetzen ist auf Abbildung 2 zu erkennen, Abbildung 3 zeigt den klinischen Einsatz.

Nach dem ersten Einsetzen der Plattenapparatur mit Veloretraktor können anamnestische Daten zum Sprechen erhoben werden, Eltern der Patienten geben hierbei typischerweise eine Verschlechterung an. Aus Erfahrungen mit erwachsenen Patienten ist jedoch bereits bekannt, dass es gerade in der Eingewöhnungsphase zu Anpassungsproblemen durch die ungewohnten taktilen Reize im Mund-Rachen-Raum kommen kann. Acht Wochen nach Eingliederung des Veloretraktors kann bei der Spiegeluntersuchung eine deutliche Zunahme der Gaumensegelelevation mit vollständigem Verschluss des Velumrachens bei Phonation auf [a] beobachtet werden. Die Lautüberprüfung ergab ein Verschwinden der Lenisierung bei Plosiven. Die übrigen Lautfehlbildungen werden erwartungsgemäß von einer derartigen Apparatur nicht beeinflusst.

Da die Therapie von Sprechproblemen bei Patienten mit LKG-Spalten während laufender kieferorthopädischer Behandlung immer nur unter enger Zusammenarbeit mit Phoniatern und Pädaudiologen erfolgen kann, ist die Indikation für einen Veloretraktor eng zu stellen. Ob letztlich eine Übungstherapie oder eine chirurgische Maßnahme durchgeführt wird, ist wie bei allen Aspekten der Therapie von Spaltpatienten nur interdisziplinär zu klären.

Dieser Beitrag wurde auszugsweise auf
dem Saarländischen Zahnärztetag in Saarbrücken
im Jahre 2003 vorgetragen.

Univ.-Prof. Dr. Jörg Lisson
Universitätsklinikum des Saarlandes
Abteilung für Kieferorthopädie, Gebäude 56
66421 Homburg/Saar
E-Mail: kfosek@uniklinik-saarland.de

Zeitraum

Maßnahme

Gerät

0 bis 6 Monate

präoperative kieferorthopädische Behandlung

Gaumenplatte ohne aktive Elemente

6 bis 30 Monate (Entwicklung der ersten Dentition)

Retention, Trennung des Cavum nasi vom Cavum oris

Gaumenplatte (Ausschleifen während des Zahndurchbruchs)

Gebiss der 1. Dentition und frühes Wechselgebiss

Überwachung, Hindern von Zwangsführungen in der Sagittalen und Transversalen

Falls nötig Plattenapparaturen mit aktiven Elementen

Spätes Wechselgebiss (Entwicklung der 2. Dentition bis zum Durchbruch der 12-Jahrmolaren)

Steuern des Zahnwechsels

Plattenapparaturen mit aktiven Elementen (Schrauben, Dreiecksklammern, Fingerfedern)

Gebiss der 2. Dentition

Zahnstellungskorrekturen

Band-/ Bracket-Bogen-Apparatur, Plattenapparaturen

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