Seltene Infektionserkrankungen der Kopf-Hals-Region

Koinzidenz von Perikoronitis und submandibulärer Lymphknoten-Tuberkulose

Kasuistik

Bei einer 89-jährigen multimorbiden Patientin hatte sich im Laufe mehrerer Monate eine schmerzlose submandibuläre Schwellung auf der linken Seite entwickelt. Zuletzt war innerhalb weniger Tage eine massive Progredienz dieser Schwellung eingetreten (Abb. 1), so dass die Patientin über ihren Zahnarzt und einen hinzugezogenen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung zugewiesen wurde. Enoral war es unter fortschreitender Alveolarfortsatzatrophie zu einer sekundären Exposition des retinierten 38 (Abb. 2) gekommen, so dass als wahrscheinliche Ursache der akuten Schwellung eine dentogene Logeninfektion und als mögliche Differentialdiagnose eine Sialadenitis angenommen worden waren.

Erste Zweifel an dieser Diagnose ergaben sich durch eine gewisse Verschieblichkeit der Infiltrationszone gegenüber dem Unterkiefer und der klinisch insgesamt nur mäßig entzündlich veränderten Durchbruchsstelle des Weisheitszahnes. Sonographisch (Abb. 3 a+b) stellten sich zwei große Lymphknoten in der dorsalen Submandibularloge dar. Hinweise auf ein eingeschmolzenes Infiltrat im Sinne eines dentogenen Logenabszess oder eine Sialadenitis der Glandula submandibularis ergaben sich sonographisch nicht.

Unter der Diagnose einer reaktiven Lymphadenitis erfolgte nun zunächst eine intravenöse antibiotische Therapie mit Augmentan, die allerdings nicht zur Rückbildung der Symptomatik führte. Es wurde daher die Indikation zur Lymphknoten-Exstirpation (Abb. 4) gestellt. In der präoperativen Röntgenaufnahme des Thorax ergaben sich Hinweise auf ein spezifisches Infiltrat im rechten Oberlappen, so dass gleichzeitig zu der Lymphknotenentnahme mit einer Serie von Sputumuntersuchungen begonnen wurde. Tatsächlich bestätigte die Sputumdiagnostik eine offene Tuberkulose. Auch die zervikal entnommenen Lymphknoten zeigten das typische Erscheinungsbild einer granulomatösen Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen. Es handelte sich daher abschließend um eine zervikale Lymphknotentuberkulose auf der Basis eines aktivierten pulmonalen Krankheitsherdes (Abb. 5).

Diskussion

Die Koinzidenz verschiedener Krankheitsbilder und die daraus resultierenden Überschneidungen von Symptomkonstellationen machen die differentialdiagnostische Einordnung von Befunden besonders schwierig. Mitunter erweisen sich selbst nach statistischer Häufigkeit und erwartbarem lokalem Zusammenhang äußerst wahrscheinliche Diagnosen als unbedeutende Nebenbefunde ohne relevanten Zusammenhang zum Krankheitsgeschehen.

Im vorliegenden Fall war die klinische Verdachtsdiagnose einer dentogenen Logeninfektion im Zusammenhang mit einer Dentitio diffizilis des sekundär exponierten Weisheitszahnes 38 sehr nahe liegend. Auch die differentialdiagnostische Erwägung einer Sialadenitis bei einer hoch betagten Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus war gut nachvollziehbar. Ausschlaggebend für die endgültige Diagnosefindung mittels Biopsie war aber neben der sonographischen Abgrenzung der Lymphknotenbeteiligung erneut und vor allem der klinisch ungewöhnliche Verlauf, das heißt das fehlende Ansprechen auf eine grundsätzlich adäquate Therapie.

Für die zahnärztliche Praxis soll dieser Fall noch einmal auf die große Bedeutung der Tuberkulose als Infektionserkrankung gerade im weit fortgeschrittenen Lebensalter hinweisen. Neben dem ganz überwiegenden Befall der Lunge [Geldmacher et al. 2002] sind es vor allem die Lymphknotenmanifestationen der Kopf-Hals-Region, die differentialdiagnostisch schwer gegenüber chronischen, unspezifischen Lymphadenitiden, gegenüber malignen Lymphomen oder auch gegenüber Metastasen solider Tumoren abzugrenzen sind. Der Fall weist aber auch auf die schwierige Situation hin, die entstehen kann, wenn ein retinierter Weisheitszahn unter Alveolarkammatrophie im hohen Lebensalter zur Mundhöhle hin exponiert wird. Ein Aspekt, der in der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion [Strietzel und Reichart 2001; SIGN 1999] um die prophylaktische Weisheitszahnentfernung Berücksichtigung finden sollte.

PD Dr. Dr. Martin Kunkel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Fazit für die Praxis

• Die Tuberkulose ist, gerade in der älteren Bevölkerung, eine nach wie vor klinisch relevante Erkrankung, die vor allem als Lymphknotentuberkulose im Kiefer-Gesichtsbereich differentialdiagnostische Probleme bereiten kann.

• Bei ungewöhnlichen Krankheitsverläufen sollte auch die Koinzidenz unabhängiger Krankheitsentitäten mit überlappenden Symptomen bedacht werden.

• Auch eine grundsätzlich adäquate Ursache ist nicht immer richtungsweisend für die endgültige Diagnose.

 


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