Schwerpunkt der Versorgungsforschung

Ein Leben voll Qualität

Lebensqualität – mit diesem Begriff verbindet jeder seine ganz individuellen Empfindungen, auch was die Gesundheit betrifft. In der medizinischen Versorgungsforschung hat sich ein Schwerpunkt geformt, der neben dem klinischen Befund des Arztes das subjektive Befinden des Patienten in den Mittelpunkt der Betrachtungen rückt. Auch in der internationalen Zahnmedizin wird diese Diskussion intensiv geführt. In Deutschland steht die Entwicklung noch am Anfang. Pionierarbeit leisten die deutschen Zahnärzte.

Lebensqualität – mit diesem Begriff verbindet jeder seine eigenen subjektiven Empfindungen. Auf jeden Fall gehören das körperliche, geistige und soziale Wohlbefinden dazu. Foto: PhotoDisc

Der europäische Zug gegen den Krebs – eine Initiative des Unternehmens Aventis – hat den Aspekt Lebensqualität bei Krebspatienten öffentlichkeitswirksam thematisiert. Foto: www.zuggegenkrebs.com
In der Onkologie spielen Fragen rund um die Lebensqualität eine wichtige Rolle. Foto: Zillmer/images.de
Schuppenflechte – für die Betroffenen eine große Beeinträchtigung Foto: digitalma, Rudolf / Keystone
Ein bekanntes Messinstrument zur Erfassung in der Medizin ist der sogenannte SF-36. Er kommt in der Rehabilitation zum Einsatz. Foto: PhotoDisc
Dies sind die verschiedenen Einflussebenen einer Krankheit. Grafik: IDZ 2000
Integre Mundgesundheit stützt soziales Wohlbefinden, eine gute Kaufunktion, die Interaktion am Arbeitsplatz...
Mundgesundheitsbezogene, gesundheitsbezogene und allgemeine Lebensqualität greifen ineinander Grafik: IDZ 2003
...oder in der Partnerschaft, soziale Anerkennung und gutes Aussehen. Fotos: MEV/PhotoDisc

Wie geht es Ihnen?“– hinter dieser klassischen Frage des Arztes an seinen Patienten verbirgt sich ein kleines Universum, dessen Basis die individuelle Arzt- Patienten-Beziehung ist. In dieser Keimzelle lässt sich im ärztlichen Versorgungsalltag immer wieder ein interessantes Phänomen beobachten: Der Befund des Arztes und das Befinden des Patienten sind nicht immer deckungsgleich. Ein Beispiel aus der Zahnmedizin: Ein Patient mit technisch perfektem Zahnersatz mag über ständige Beschwerden klagen, während ein anderer mit einer aus klinischer Sicht völlig unzureichenden Versorgung zufrieden durchs Leben geht.

Dieser Unterschied zwischen Befund und Befinden wirft viele Fragen auf, denn bei der Behandlung geht es nicht allein um die Veränderung der klinischen Symptomatik oder die Verlängerung des Lebens. Vielmehr kommen Aspekte hinzu, wie kranke Menschen ihren Gesundheitszustand subjektiv erleben, wie sie in ihrem Alltag zurecht kommen und wie sie ihre sozialen Beziehungen gestalten. Kurzum: Es geht um die Erweiterung des Blickwinkels von objektiver klinischer Befundung um eine eher ganzheitliche Betrachtung des Menschen. Das Stichwort heißt Lebensqualität.

Wohl jeder kann mit diesem Begriff, so schwammig er auch sein mag, etwas anfangen und verbindet seine ganz subjektiven Empfindungen damit. Immer wieder gern zitiert wird in diesem Zusammenhang der Gesundheitsbegriff der WHO (1946), wonach Gesundheit nicht die bloße Abwesenheit von Krankheit oder Erkrankung sei, sondern umfassender definiert wird als „Zustand des völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen“.

Eine wachsende Rolle

Seit rund 15 Jahren spielt der Begriff Lebensqualität in der Medizin eine wachsende Rolle und beschäftigt die medizinische Versorgungsforschung. Ein konkretes Beispiel: Die Versorgung von Krebspatienten. Hier ist das körperliche Wohlbefinden genauso tangiert wie das emotionale, die Mobilität ebenso wie das soziale und familiäre Umfeld. Kinder sehen das anders als Erwachsene, Betroffene anders als deren Familienmitglieder.

Der Stellenwert Lebesqualität in der Onkologie ist vor kurzem öffentlichkeitswirksam in einer Aktion aufgegriffen worden. Im Rahmen der Aktion „Europäischer Zug gegen Krebs“ informierte der Waggon „Leben“ über die Möglichkeiten, wie man trotz der Krankheit und deren belastender Therapie seine Lebensqualität weitgehend erhalten kann. Der Zug war wesentlicher Bestandteil einer Wanderausstellung, die das Unternehmen Aventis initiiert hatte und die sechs Tage lang durch drei Städte in Deutschland tourte. Deutsche Partner waren unter anderem die Deutsche Krebsgesellschaft und die Ärzte-Zeitung.

Vor kurzem wurde in der Ärzte-Zeitung über eine US-amerikanische Studie berichtet, in der chronisch Kranke ihre Lebensqualität selbst beurteilten. Danach ergab sich, dass zum Beispiel Psoriatiker sich in ihrer Lebensqualität durch Schuppenflechte ebenso stark beeinträchtigt fühlen wie Patienten mit Krebs, Herzinfarkt oder chronischen Lungenerkrankungen.

Die Beispiele belegen, dass Lebensqualität und Wohlbefinden zum öffentlichenThema geworden sind. Sie sind in den Mittelpunkt der Versorgungsforschung gerückt, erklärt Prof. Dr. Elmar Brähler, Leiter der Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Leipzig, der in Deutschland als einer der Experten zu Lebensqualitätsforschung zählt. „Es geht in der Medizin nicht nur um das reine Überleben, sondern wie man überlebt.“ Lebensqualität sei für den Patienten der entscheidende Parameter und stehe mehr noch im Vordergrund als medizinische Parameter. Brähler sieht, was den versorgungspolitischen Aspekt angeht, Lebensqualität bei der medizinischen Behandlung als Thema der Zukunft an.

Sozialwissenschaftliche Wurzel

Die Ursprünge der Lebensqualitätsforschung liegen in der Sozialwissenschaft. Lebensqualität wird hier als ein auf größere Bevölkerungsgruppen bezogenes allgemeines Maß der Übereinstimmung von objektiven Lebensbedingungen und deren subjektiven Bewertung (Wohlbefinden, Zufriedenheit) aufgefasst. Relevant wird das beispielsweise bei der Sozialberichterstattung. Während in der Vergangenheit vor allem soziale und ökonomische Indikatoren wie das Einkommen und die materielle Sicherheit, die politische Freiheit und Unabhängigkeit, die soziale Gerechtigkeit, die Rechtssicherheit oder die gesundheitliche Versorgung im Mittelpunkt der Betrachtungen standen, werden in jüngster Zeit in diesem Forschungsfeld immer häufiger auch subjektive Indikatoren berücksichtigt. Dazu gehören Gesichtspunkte wie körperliches Wohlbefinden, emotionale Gesundheit, soziale Funktionsfähigkeit, allgemeine Gesundheitswahrnehmung und vieles mehr.

Schwerpunktmäßig hat sich die Forschung dabei mit dem Begriff der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auseinandergesetzt. Sie stellt heute ein zentrales Forschungsthema in der Medizin dar. Vor allem im Zusammenhang mit chronischen Erkankungen und Behinderungen werden diese Fragen häufig thematisiert. Wichtige medizinische Fachgebiete neben der Onkologie sind die Kardiologie, die Chirurgie und die Psychiatrie. Daneben werden Aspekte der Lebensqualität immer häufiger auch bei Diabetes, Asthma, Epilepsie, chronischen Schmerzen, Organtransplantationen, Niereninsuffizienz und Dialyse, Demenzerkrankungen oder körperlichen und geistigen Behinderungen untersucht.

Eine Reihe von Messinstrumenten

Obwohl die theoretische Fundierung der Lebensqualitätsforschung noch lange nicht abgeschlossen ist, gibt es inzwischen eine Vielzahl von Ansätzen, die sich mit methodischen Aspekten beschäftigen. Die große Frage lautet: Wie erfasst man das, wie macht man das greifbar? Vor allem im anglo-amerikanischen Raum sind eine ganze Reihe von Instrumenten entstanden, um gesundheitsbezogene Lebensqualität zu messen. Es handelt sich vornehmlich um sozialwissenschaftliche Fragebogenkonstruktionen, die international eingesetzt werden. Zu beachten ist, dass die gesundheitsbezogene Lebensqualität nicht direkt beobachtbar ist, sondern nur indirekt über Indikatoren abgefragt werden kann. Entscheidend ist, dass der Patient selbst die Einschätzung aus seiner Perspektive heraus vornimmt.

Zur Messung liegen standardisierte Fragebögen vor. Zu den bekanntesten deutschen Fragebögen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gehört der sogeannte SF-36 . Er kommt beispielsweise zum Einsatz in der Rehabilitationsmedizin. In 36 Fragen werden Dimensionen gemessen wie körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden. Auf diese Weise erhält man ein vielgestaltiges Bild zum subjektiven Gesundheitszustand des Patienten.

Relevanz für die orale Medizin

Die Lebensqualitätsdiskussion hat auch vor der Zahnmedizin nicht Halt gemacht. „Vor allem die Ausweitung der medizinisch-wissenschaftlichen Grundlagen innerhalb des Fachbereichs hat hier einen entscheidenden Anteil, denn Zahnmedizin versteht sich heute als orale Medizin, der Zahnarzt als Oralmediziner,“ erklärt Dr. Dietmar Oesterreich, Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer. „Mundgesundheit ist ein integraler Bestandteil der Allgemeingesundheit. Die Verflechtung von physischen, psychischen und sozialen Aspekten wird hier deutlich.“ Im Vordergrund steht der betroffene Patient, also die ganz subjektive Sicht des Mundgesundheitserlebens. Im Wesentlichen sind es fünf Aspekte, die sich aus Patientensicht mit dem Thema „gesunde Zähne“ stellen:

• Gesunde Zähne bedeuten Wohlbefinden. Aspekte wie körperliche Integrität durch eigene Zähne, emotionales Wohlsein, Mund- und Gesichtsästhetik oder zwischenmenschliche Beziehungen spielen hier eine Rolle.

• Es gibt einen Zusammenhang zwischen Mundgesundheit und anderen Krankheiten.

• Die Bedeutung der Zähne wird vor allem im zunehmenden Alter immer wichtiger. Gesunde Zähne zu haben heißt, alles essen und richtig beißen zu können.

• Eine gute Mundgesundheit zu besitzen, hat einen hohen persönlichen Wert. Soziale Anerkennung und gutes Aussehen gehören dazu.

• Auch die Vermeidung von Angst vor der Behandlung ist ein großes Thema. Gesunde Zähne vermeiden auch andere Krankheiten und erübrigen die Angst vor dem Bohrer.

Die Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS III) des von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung getragenen Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) hat bereits 1997 einige interessante Ergebnisse zu psychosozialen Aspekten des Kausystems vorgelegt. Eindrucksvoll konnte hier gezeigt werden, wie stark Lebensqualität mit Fragen des Kausystems psychologisch verknüpft sind und mit höherem Lebensalter noch stärker ins Bewusstsein rücken. Dazu gehören vor allem Aspekte wie: Kauen und Beißen, Wohlbefinden, Gesundheit allgemein, Lächeln und Lachen, Selbstvertrauen, Aussehen, Sprache, Atem, die Beziehung zum Lebenspartner und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.

Vornehmlich Zahnmediziner aus den USA und Kanada haben die Entwicklungen der Medizin in Bezug auf die Lebensqualitätsforschung in ihr Fachgebiet integriert und weitergeführt.

Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) heißt das Stichwort. Konzepte, die Mundgesundheit und Allgemeingesundheit stärker miteinander verbinden, existieren seit den 80er Jahren. Es sind eine Reihe von Erhebungsinstrumentarien entwickelt worden, die die Besonderheiten der oralen Erkankungen zu erfassen suchen.

OHIP – Oral Health Impact Profile

Unter den Erfassungsinstrumenten zur Messung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität hat das Oral Health Impact Profile (OHIP – siehe Kasten) mittlerweile einen herausragenden Stellenwert erlangt. Das am weitesten verbreitete und methodisch anspruchsvollste Instrument wurde von Garry D. Slade und A. John Spencer 1994 ursprünglich in Australien entwickelt. Es zeichnet sich vor allem durch seine konzeptionelle Anlehnung an Modelle der Mundgesundheit aus, welche orale Erkrankungen in unterschiedlichen Ebenen einschließlich ihrer funktionellen, psychologischen und psychosozialen Auswirkungen beschreiben. OHIP misst also die auf Mungesundheit bezogene Lebensqualität.

Seit rund zehn Jahren werden mit dem englischsprachigen OHIP, auch OHIP-E genannt, eine Vielzahl von Studien durchgeführt. In der internationalen Literatur werden Erfahrungen mit unterschiedlichen Erkrankungen des Zahn-, Mund- und Kieferbereichs dokumentiert. Dazu gehören zum Beispiel der Zahnverlust in Folge von Karies und Parodonthopathien, Mundschleimhautveränderungen und das sogenannte Burning-Mouth-Syndrom, kieferorthopädische Anomalien oder Lippen-Kiefer-Gaumenspaltungen. Auch in Deutschland hat es bereits einige Anwendungen gegeben. Studien darüber liegen vor zum Beispiel bei Patienten mit orofazialen Schmerzen, Auswirkungen von oralen Erkrankungen im Kindesalter oder Patienten mit Totalprothesen.

Ein OHIP für Deutschland

Im vergangenen Jahr wurde erstmalig das OHIP-Instrument einer gesamtdeutschen Normierung auf der Grundlage einer bevölkerungsrepräsentativen Befragung unterzogen und auf seine statistische Aussagekraft abgeklopft. Nun liegt eine speziell für Deutschland abgeprüfte Version des OHIP auf der Basis des Originalerhebungsinstruments vor. Die deutsche Version, OHIP-G, wurde vom Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ-Information Nr. 1/2003) erarbeitet, Autoren sind Dr. Mike John, Universität Leipzig und Dr. Wolfgang Micheelis, Leiter des IDZ.

Ein konkretes Beispiel dazu: Mit dem OHIPG wurde 2003 an der Universität Halle eine Untersuchung bei Patienten in prothetischer Behandlung erstellt. Es ging um die Messung der Verbesserung der Lebensqualität nach einer Therapie mit festsitzendem oder herausnehmbarem Zahnersatz. Ergebnis: Die größte und schnellste Verbesserung wurde bei Patienten mit festsitzendem Zahnersatz registriert und konnte im statistischen Zahlenbild des OHIP-Gesamtwertes eindrucksvoll belegt werden.

Die Bedeutung solcher Forschungsergebnisse über die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität ist vielschichtig. Sie können zum Beispiel im klinischen Alltag bei der ärztlichen Entscheidungsfindung helfen, wenn unterschiedliche Therapievarianten vorliegen und Aufwand, Kosten und Nutzen analysiert werden müssen. Auch in der Qualitätssicherung findet das Instrument seine Anwendung. Außerdem ist es unverzichtbar in der zahnmedizinischen Forschung und nützlich in Studien angrenzender Fachgebiete. Nicht zuletzt bieten sich dadurch interessante Perspektiven für die Public-Health-Forschung und politische Diskussionen um die Weiterentwicklung im Gesundheitswesen (etwa beim Thema Patientenbeteiligung im Gesundheitswesen oder Shared Decision Making in der Arzt- Patienten-Beziehung).

Aspekte der Lebensqualitätsforschung seien gerade auch aus Sicht der Gesundheitspolitik wichtig, betont Dietmar Oesterreich. „Es reicht aber nicht, dass wir als Berufsstand hier schön unsere Hausaufgaben machen, wir müssen die entsprechenden Rahmenbedingungen auch bei der Politik einfordern.“ Nicht zuletzt in den Diskussionen um Gesundheitsziele oder das anstehende Präventionsgesetz schwinge das Thema immer wieder mit. Die Zahnärzteschaft habe sich schon früh diesen Bereichen gewidmet und über ihr Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) wichtige Impulse gesetzt. Öffentliche Anerkennung für den Beitrag der Zahnärzte zur Lebensqualitätsforschung gab es bereits von berufener Seite: Der Lilly Quality of Life Preis der Pharmafirma Elli Lilly ging 2003 an den Leipziger Zahnmediziner PD Dr. Mike John, der für seine Arbeit zur Entwicklung von Grundlagen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität in Deutschland ausgezeichnet wurde.

Entwicklungen erst am Anfang

Für den Zahnarzt in der Praxis klingt das Ganze jedoch noch ziemlich abstrakt und stark verwissenschaftlicht. Was nützt es, wenn es ein ausgefeiltes Instrument gibt, das lediglich in der klinischen Forschung eingesetzt werden kann, das aber der zahnärztliche Praxis aufgrund des Aufwandes bei der Befragung verschlossen bleibt? Die Antwort ist schlicht und ergreifend: Mit dem OHIP-G steht die Entwicklung erst am Anfang.

„Der beschrittene Weg in der systematischen Erfassung psychosozialer Auswirkungen der Mundgesundheit muss im nächsten Schritt durch praxistaugliche Konzepte erweitert werden“, erklärt IDZ-Leiter Wolfgang Micheelis. In der zahnärztlichen Praxis sei der Einsatz höchst sinnvoll, da es hier auch um die Dokumentation der Leistungsfähigkeit zahnärztlicher Versorgung in der breiten Bevölkerung gehe.

Zur Weiterentwicklung der Lebensqualitätsforschung wurde jetzt ein weiterer Pflock eingeschlagen. Zusammen mit den Projektkollegen Dr. Mike John und Prof. Dr. Reiner Biffar, Greifswald, hat das IDZ die Arbeit zur Normierung des OHIP für Deutschland weiter voran getrieben. In der Juni- Ausgabe der Deutschen Zahnärztlichen Zeitschrift DZZ ist eine Kurzversion des OHIP-G vorgestellt worden, der OHIP-G 14 (siehe Kasten), der mit einer abgespeckten Version von 49 auf 14 Fragen mit wissenschaftlich guter Aussagekraft wie die Langfassung eingesetzt werden kann. Er ist mit einer Bearbeitungsdauer von rund drei bis vier Minuten pro Person/Patient bestens in epidemiologischen Untersuchungen ganzer Bevölkerungsgruppen oder auch in der Zahnarztpraxis bei umfangreichen Behandlungsmaßnahmen im Sinne eines Vorher- Nachher-Vergleichs bei Patienten verwendbar.

Eine noch kürzere Version, der OHIP-G 5, ist zur Zeit in Bearbeitung. Er soll zum Beispiel neben schon bekannten Messinstrumenten in der Zahnarztpraxis wie dem Plaque-Index, dem Parodontal-Screening-Index oder dem Papillenblutungsindex zum Einsatz kommen.

Dr. Micheelis subsumiert: „Neben der bevölkerungsweiten Aussagekraft lassen sich hier wichtige Hinweise für die eigene Praxistätigkeit ableiten. Die `Outcome-Frage´ ist damit eindeutig beantwortet: Klinische und psychosoziale Outcomes ergänzen sich gegenseitig. Befund und Befinden lassen sich nicht trennen, sie sind lediglich zwei komplementäre Seiten ein und desselben Zustandes, der Mundgesundheit.“

INFO

Oral Health Impact Profile (OHIP)

Der englischsprachige OHIP-E besteht aus 49 Fragen und ist sieben Subskalen zugeordnet. Hier die sieben Subskalen, denen jeweils konkrete Unterfragen (Items) zugeordnet sind:

• Funktionelle Einschränkungen (neun Items)

• Schmerzen (neun Items)

• Psychisches Unwohlsein/Unbehagen (fünf Items)

• Physische Beeinträchtigung (neun Items)

• Psychische Beeinträchtigung (sechs Items)

• soziale Beeinträchtigung (fünf Items)

• Benachteiligung/Behinderung (sechs Items)

Antwortmöglichkeiten zur Häufigkeit eingeschränkter Lebensqualität können vom Patienten auf einer Mehrstufenskala angegeben werden, die von „ nie = 0“ bis „sehr oft = 4“ reicht. Zusätzlich kann eine Antwortmöglichkeit „weiß nicht“ angeboten werden.

Die Auswertung ergibt einen OHIP-Gesamtwert, der in Form eines Zahlenwertes das Ausmaß eingeschränkter Lebensqualität in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde anzeigt. Im Vergleich mit publizierten Normwerten aus der Gesamtbevölkerung lässt sich dann eine Abweichung inhaltlich interpretieren. pr

INFO

Der OHIP-G14

Die verkürzte Version des deutschen Oral Health Impact Profile (OHIP-G 14) besteht aus 14 Fragen zu sieben Subskalen

Funktionelle Einschränkungen (Functional limitation)

• Hatten Sie im vergangenen Monat Schwierigkeiten, bestimmte Worte auszusprechen aufgrund von Problemen, mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

• Hatten Sie im vergangenen Monat das Gefühl, Ihr Geschmackssinn war beeinträchtigt aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

Schmerzen (Physical pain)

• Hatten Sie im vergangenen Monat Schmerzen im Mundbereich?

• War es Ihnen im vergangenen Monat unangenehm, bestimmte Nahrungsmittel zu essen aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

Psychisches Unwohlsein/Unbehagen (Psychological discomfort)

• Hatten Sie im vergangenen Monat ein Gefühl der Unsicherheit in Zusammenhang mit Ihren Zähnen, Ihrem Mund oder Ihrem Zahnersatz?

• Haben Sie sich im vergangenen Monat angespannt gefühlt aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder Ihrem Zahnersatz?

Physische Beeinträchtigung (Physical disability)

• Ist Ihre Ernährung im vergangenen Monat unbefriedigend gewesen aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

• Mussten Sie im vergangenen Monat Mahlzeiten unterbrechen aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

Psychische Beeinträchtigung (Psychological disability)

• Hatten Sie im vergangenen Monat Schwierigkeiten zu entspannen aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

• Haben Sie sich im vergangenen Monat ein wenig verlegen gefühlt aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

Soziale Beeinträchtigung (Social disability)

• Waren Sie im vergangenen Monat anderen Menschen gegenüber eher reizbar aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

• Ist es Ihnen im vergangenen Monat schwer gefallen, Ihren alltäglichen Beschäftigungen nachzugehen aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

Benachteiligung/Behinderung (Handicap)

• Hatten Sie im vergangenen Monat den Eindruck, dass Ihr Leben ganz allgemein weniger zufrieden stellend war aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

• Waren Sie im vergangenen Monat vollkommen unfähig etwas zu tun aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz?

Quelle: Mike John, Wolfgang Micheelis, Reiner Biffar in: DZZ 6/2004

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