Der Bundesgerichtshof begrenzt Prämienerhöhungen

Erhöht – mit Maß

Private Krankenversicherer dürfen ihre Prämien nur anheben, wenn der tatsächliche Schadensbedarf in einem bestimmten Tarif den kalkulierten Bedarf wesentlich und auf Dauer übersteigt. Der Bundesgerichtshof bekräftigte jetzt: Im Streitfall haben die Versicherer diese Voraussetzungen und die Beachtung versicherungsmathematischer Grundsätze zu belegen.

Schließen Versicherter und Versicherer einen Vertrag über eine private Krankenversicherung (PKV), legen sie in diesem Vertrag die gegenseitigen Rechte und Pflichten fest. So bestimmt der Versicherungsumfang die Leistungspflichten der Krankenversicherung. Die vom Versicherten auf der Grundlage eines bestimmten Tarifs zu zahlende Prämie konkretisiert die vertragliche Gegenleistung.

Privatrecht mit Haken

Das Privatrecht zwingt grundsätzlich zur Einhaltung von Verträgen. Das heißt, der Vertragspartner hat die versprochene Leistung auch dann zum vereinbarten Preis zu erbringen, wenn die Leistung durch nachträgliche Preissteigerungen wirtschaftlich nicht mehr sinnvoll anzubieten ist. In diesem Fall käme nur eine Aufhebung des Vertrags durch Kündigung in Betracht.

Bei Verträgen über eine private Krankenversicherung ist aber regelmäßig das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen. Damit wäre der Krankenversicherer gezwungen, im Rahmen des Versicherungsvertrags zu leisten, auch wenn dies die eigene Existenz durch Überschuldung vernichten würde. Da der wirtschaftliche Ruin des Vertragspartners ebenso wenig im Interesse des Versicherten liegen kann, hat der Gesetzgeber in Paragraf 178 g Versicherungsvertragsgesetz in Verbindung mit den Paragrafen 12 b und c Versicherungsaufsichtsgesetz den Versicherern das Recht zur Prämienanpassung eingeräumt, zugleich aber auch strenge Voraussetzungen festgelegt. Dadurch soll – so der Bundesgerichtshof (BGH) – „zur Wahrung der Belange der Versicherten und im öffentlichen Interesse sichergestellt werden, dass die Versicherungsprämie in einer Weise kalkuliert wird, die zum einen die dauernde Erfüllbarkeit der vom Versicherungsunternehmen versprochenen Leistungen gewährleistet und zum anderen spätere Prämiensteigerungen ausschließt, soweit sie nicht auf vom Versicherungsunternehmen nicht beeinflussbaren Gründen beruhen, wie etwa einer Erhöhung des Schadensbedarfs.“

Die Bestimmungen und die ergänzenden Regelungen der Kalkulations- und der Überschussverordnung legen fest, dass eine einseitige Prämienerhöhung nur möglich ist, wenn der tatsächliche Schadensbedarf nicht nur vorübergehend von der ursprünglichen Berechnungsgrundlage abweicht und ein unabhängiger Treuhänder der Prämienerhöhung zustimmt.

Hierfür sind dem Treuhänder sämtliche Nachweise und kalkulatorische Herleitungen zur Verfügung zu stellen.

Die Einhaltung dieser Maßstäbe unterliegt der gerichtlichen Kontrolle. Kann die Versicherung die Erhöhung dem Gericht nicht nachvollziehbar belegen, ist die Prämienerhöhung unwirksam, hat der BGH jetzt in einem konkreten Sachverhalt bekräftigt.

Der Kläger des vom BGH entschiedenen Verfahrens unterhielt seit 1964 für sich und seine Ehefrau als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung bei dem beklagten Versicherer eine Krankheitskostenversicherung. Zum 1. Januar 2000 hatte der Beklagte mit Zustimmung des Treuhänders eine Erhöhung der monatlichen Prämie um rund 20 Prozent verlangt. Der Kläger wehrte sich gegen das Erhöhungsverlangen unter Berufung auf die Nichteinhaltung der gesetzlichen Vorschriften.

Gute Gründe dagegen

Bei der Urteilsbegründung definierte das Gericht klar seine Auffassung, was als Maßstab gilt für eine zivilrechtliche Überprüfung einer Prämienanpassung: Die Frage, ob die Anpassung nach anerkannten versicherungsmathematischen Grundsätzen mit den bestehenden Rechtsvorschriften im Einklang steht.

Schritt für Schritt

Das Gericht hat hierfür in einem ersten Schritt zu prüfen, ob der tatsächliche Schadensbedarf gegenüber der bisherigen Prämie um mindestens zehn Prozent gestiegen ist. Dabei sei zu beachten, dass eine Prämienanpassung nur für den konkreten Tarif zulässig ist, in dem die Erhöhung des Schadensbedarfs den maßgeblichen Prozentsatz überschritten hat. Das bedeutet zum Beispiel, dass bei geschlechtsabhängig kalkulierten Prämien die Prämie für Frauen nicht erhöht werden darf, wenn der maßgebliche Prozentsatz nur bei den Männern überschritten ist.

In einem zweiten Schritt muss das Gericht die dem Treuhänder überlassenen Unterlagen auf ihre Nachvollziehbarkeit prüfen. „Nachbesserungen“ durch den Versicherer im Prozess sind nicht möglich.

René Krousky
Justiziar Bundeszahnärztekammer
Chausseestraße 13, 10115 Berlin