Interaktive Fortbildung

Fallbeschreibung: Generalisierte aggressive Parodontitis mit Zahnbehandlungsphobie

In dieser Falldokumentation wird die systematische Parodontaltherapie einer Patientin mit generalisierter aggressiver Parodontitis beschrieben, die durch traumatische Erfahrungen bei früheren zahnärztlichen Behandlungen eine Dental- oder Zahnbehandlungsphobie entwickelt hatte. Die Behandlung der Patientin S. P. (*31.01.1975) wurde am 27.06.2000 begonnen. Beendet wurde die korrektive Behandlungsphase am 23.02.2001. Seit 02.05.2001 wird eine Unterstützende Parodontitistherapie durchgeführt.

Aggressive Parodontalerkrankungen betreffen meist Kinder und junge Erwachsene und führen in kurzer Zeit zu fortgeschrittenen parodontalen Defekten, durch die es zu frühzeitigem Zahnverlust kommen kann. Es gibt Hinweise darauf, dass es sich bei der aggressiven Parodontitis um eine Infektion mit hoch virulenten Bakterien und/oder um einen sehr anfälligen Wirt handelt. 1999 wurde auf dem World Workshop der American Academy of Periodontology (AAP) eine neue Klassifizierung der Parodontalerkrankungen erarbeitet [Armitage 1999], mit der die aggressive Parodontitis als eine spezifische Kategorie der Parodontalerkrankungen durch eindeutig identifizierbare klinische Befunde und Laborwerte von der chronischen Parodontitis abgegrenzt werden kann. Zu den primären Merkmalen der aggressiven Parodontitis gehören, dass die Patienten mit Ausnahme der vorhandenen Parodontitis klinisch gesund sind, es zu einem raschen Attachment- und Knochenverlust gekommen ist und Parodontalerkrankungen in der Familie der Betroffenen gehäuft auftreten. Daneben gibt es sekundäre Merkmale, die nicht bei allen Patienten beobachtet werden können. Dazu gehören beispielsweise, dass die Menge der bakteriellen Beläge nicht mit der Schwere der parodontalen Gewebsdestruktion korreliert, erhöhte Anteile von Actinobacillus actinomycetemcomitans und zum Teil auch Porphyromonas gingivalis in der subgingivalen Mikroflora, Funktionsstörungen der neutrophilen Granulozyten beziehungsweise eine überschießende Makrophagenaktivität und eine Selbstlimitation des Attachment- und Knochenverlustes.

Ärztliches Gespräch und Anamnese

Spezielle zahnärztliche Anamnese

Die 25-jährige Patientin suchte im April 2000 auf Überweisung ihrer Hauszahnärztin die Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten des Universitätsklinikums Heidelberg auf. Die Patientin beobachtete seit ihrem 16. Lebensjahr einen Rückgang der Gingiva und die Neigung zu Zahnfleischbluten. Die Mutter der Patientin leidet ebenfalls an einer Parodontitis, bei den Geschwistern waren keine parodontalen Probleme bekannt. Nach den Schilderungen der Patientin wurden bei ihr im Rahmen der kieferorthopädischen Therapie Abformungen gemacht, durch die Zähne ungewollt entfernt wurden. Diese Erfahrung war für die Patientin so schmerzhaft und traumatisch, dass sie seitdem vor und während Zahnarztbesuchen Herzrasen, Übelkeit und Schwindelgefühle bekommt, die sich zu Panikattacken steigern können. Sie toleriert nur schwer die Instrumente zur zahnärztlichen Untersuchung, vor allem, wenn sie an den Gaumen oder die Zunge kommen. In der Vergangenheit nahm sie zahnärztliche Kontrolluntersuchungen nur sehr unregelmäßig wahr und vermied Zahnarztbesuche.

Allgemeine Anamnese

Die Patientin leidet unter einer Reihe von Allergien gegen Nahrungsmittel und Pollen. Bei Bedarf nimmt sie das Antihistaminikum Telfast® (Fexofenadin) ein, ansonsten besteht neben hormonellen Antikontrazeptiva keine regelmäßige Medikation. Die Patientin leidet gelegentlich unter Entzündungen der Magenschleimhaut, die ebenso wie die allergischen Reaktionen zeitlich mit den ersten Anzeichen der Parodontalerkrankung begannen. Die Patientin ist Nichtraucherin und gibt an, bisher auch noch nie in ihrem Leben geraucht zu haben.

Befund vom 18.04.2000

Extraoraler Befund

Der extraorale Befund war unauffällig.

Intraoraler Befund

Die Schleimhäute des Rachenrings, des Mundbodens, der Zunge, des harten und weichen Gaumens sowie der Wange und der Lippe waren ohne pathologische Befunde. Das Gebiss ist restaurativ versorgt und die Amalgamfüllungen zeigten klinisch einen suffizienten Randschluss. Alle Zähne reagierten auf den durchgeführten CO2-Kältetest sensibel.

Es fanden sich lokalisiert weiche und harte supragingivale Beläge. Die marginale Gingiva war nur geringfügig entzündlich verändert, wenig geschwollen und teilweise livide verfärbt und gerötet. Insgesamt erschien das gingivale Gewebe sehr dünn und grazil (Abb. 1). Die erhobenen Sondierungstiefen lagen überwiegend zwischen zwei und vier Millimetern, lokalisiert aber bei fünf bis zehn Millimetern. Es war zu einer deutlichen Gingivaretraktion im Bereich der Zähne 36, 35, 41 und 42 gekommen. An den mehrwurzeligen Zähnen ließ sich eine Furkationsbeteiligung von Grad I an 16 von mesiopalatinal, an 26 von distopalatinal und an 27 von mesiopalatinal sondieren. Eine pathologische Zahnbeweglichkeit von Grad I zeigten die Zähne 11, 21, 22, 25, 35, 32, 31, 41 und von Grad II der Zahn 42 (Abb. 2).

Röntgenbefunde

Die Patientin brachte eine Panoramaschichtaufnahme mit, die am 12.04.2000 von der Hauszahnärztin angefertigt worden war. Zur Beurteilung der Progression der Parodontitis wurde zusätzlich ein älteres Röntgenbild aus dem Jahr 1996 angefordert. Auf der Panoramaschichtaufnahme vom 07.10.1996 (Abb. 3) finden sich Opazitäten im Sinne von Kunststoff- und Amalgamfüllungen. Die distale Wurzel von Zahn 36 zeigt eine kolbenartige Auftreibung im Sinne einer Hyperzementose. Es sind mehrere vertikale Knochendefekt zu erkennen, die bis ins mittlere Wurzeldrittel reichen. Auf der Panoramaschichtaufnahme vom 12.04.2000 (Abb. 4) ist ebenfalls die Auftreibung an der distalen Wurzel von Zahn 36 zu erkennen. Die vertikalen Knochendefekte haben sich deutlich vertieft und reichen teilweise bis ins apikale Wurzeldrittel. Im Rahmen der systematischen Parodontaltherapie wurde zur genaueren Beurteilung des Knochenabbaus am 19.09.2000 ein Röntgenstatus der Zähne angefertigt (Abb. 5). Trotz mehrfacher Versuche konnte der Status nicht mit Filmhalter und daher nicht in Rechtwinkel-Paralleltechnik erstellt werden, da die Patientin panisch reagierte und weinend zusammenbrach. Der Röntgenstatus wurde unter oraler Sedierung mit Dormicum® (Midazolam) in Halbwinkeltechnik erstellt. Die zahnbezogenen Befunde entsprechen dem Röntgenbefund der Panoramaschichtaufnahmen. Der Knochenabbau liegt zwischen zwei und zehn Millimetern, gemessen als Distanz zwischen Schmelz-Zement-Grenze und Limbus alveolaris (Abb. 2).

Mikrobiologischer Befund

Angesichts der klinischen Befunde wurde eine weiterführende mikrobiologische Diagnostik durchgeführt [Flemmig et al. 1998]. Die mikrobiologische Untersuchung der subgingivalen Plaqueflora erfolgte mittels eines Gen-Sonden-Tests (IAI PadoTest 4.5®, Institut für angewandte Immunologie, Zuchwil, Schweiz). Die Auswertung der Proben zeigte insgesamt eine niedrige Zahl von parodontalpathogenen Keimen. Die subgingivale Mikroflora wurde von Actinobacillus actinomycetemcomitans dominiert (bis zu 1,5 x 106 Keime).

Diagnosen

• Generalisierte aggressive Parodontitis

• Dentalphobie/Zahnbehandlungsphobie

Therapieplanung

• Konfrontationstherapie

• Antiinfektiöse Therapie mit unterstützender, systemischer Gabe von Antibiotika

• Reevaluation der klinischen und mikrobiologischen Situation

• gegebenenfalls weiterführende parodontalchirurgische Maßnahmen

• Unterstützende Parodontitistherapie

Therapie

Konfrontationstherapie

Zur Überwindung ihrer Ängste vor zahnärztlichen Behandlungen wurde in Zusammenarbeit mit dem Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim beschlossen, eine Konfrontationstherapie durchzuführen [Jöhren & Margraf-Stiksrud 2002]. Dabei wurden zunächst kurze Termine vereinbart, bei denen die folgenden Schritte genau besprochen und zum Teil demonstriert wurden, um die Unsicherheit vor der Behandlung zu reduzieren. Die ersten zahnärztlichen Maßnahmen nach der Befunderhebung bestanden in der Motivation und Instruktion zu einer effektiven individuellen Mundhygiene und soweit möglich professionellen Zahnreinigungen. Die Patientin wurde also bewusst der auslösenden Situation ausgesetzt, damit sie durch die wenig invasiven Maßnahmen positive Erfahrungen sammeln und ihre Angst bewältigen konnte. Da die Parodontitis weit fortgeschritten und eine Therapie dringend erforderlich war, wurde mit der Patientin besprochen, die aufwändigeren, parodontalen Behandlungsmaßnahmen unter oraler Sedierung mit Dormicum® (Midazolam) durchzuführen [Jöhren & Margraf-Stiksrud 2002], um möglichst wenig Zeit zu verlieren.

Systematische Parodontaltherapie

Antiinfektiöse Therapie

Die Antiinfektiöse Therapie wurde in der Zeit von Juni 2000 bis Februar 2001 durchgeführt. Der Patientin wurden an ihre Verhältnisse angepasste Mundhygienemethoden mit elektrischer Zahnbürste und Interdentalraumbürsten (Curaprox®, Curaden AG, Schweiz) vermittelt. Innerhalb der ersten zwei Sitzungen konnte der initial bereits gute Plaqueindex (PCR) [O´Leary et al. 1972] von 21 Prozent weiter auf sechs Prozent reduziert werden, der gingivale Blutungsindex (GBI) [Ainamo & Bay 1975] von sechs Prozent blieb konstant. Anschließend erfolgte eine subgingivale Kürettage aller pathologisch vertieften Taschen unter Lokalanästhesie innerhalb von 24 Stunden nach dem Prinzip der full-mouth-disinfection [Mongardini et al. 1999, Quirynen et al. 1999]. Aufgrund des Ergebnisses der mikrobiologischen Untersuchung wurde die mechanische Reinigung der Wurzeloberflächen mit der unterstützenden, systemischen Einnahme von drei Mal 375 Milligramm Amoxicillin und drei Mal 250 Milligramm Metronidazol täglich über einen Zeitraum von sieben Tagen kombiniert, um Actinobacillus actinomycetemcomitans zu eliminieren [van Winkelhoff 1989]. Die Patientin wurde angewiesen, für die folgenden 14 Tage mit einer 0,12-prozentigen Chlorhexidindigluconat-Lösung zu spülen und zusätzlich mit einem einprozentigen Chlorhexidindigluconat-Gel ihre Zähne und Zunge zu putzen. Die Chlorhexidin-Beläge wurden 14 Tage nach der subgingivalen Kürettage entfernt, die Passung der Interdentalraumbürsten kontrolliert und falls erforderlich neu angepasst.

Reevaluation und Planung weiterer Maßnahmen

Die Reevaluation der klinischen Situation wurde drei Monate nach Abschluss der Antiinfektiösen Therapie durchgeführt. Durch die Behandlung war es zu einer deutlichen Reduktion der Sondierungstiefen gekommen, an den Zähnen 15, 36, 35 und 32 konnten allerdings weiterhin Taschentiefen von fünf Millimetern sondiert werden (Abb. 6). Die Wurzeloberflächen dieser Zähne wurden erneut geschlossen instrumentiert. Auf weiterführende parodontalchirurgischen Maßnahmen wurde zunächst verzichtet. Nach der subgingivalen Kürettage war es vor allem im Frontzahnbereich und mesial von Zahn 36 zu einer weiteren Retraktion der Gingiva gekommen (Abb. 7), die die Patientin aber ästhetisch nicht beeinträchtigten. Neben der klinischen Reevaluation erfolgte auch eine mikrobiologische Untersuchung der subgingivalen Plaque mittels eines Gen-Sonden-Tests (IAI PadoTest 4.5®, Institut für angewandte Immunologie, Zuchwil, Schweiz). Actinobacillus actinomycetemcomitans konnte in den Proben nicht mehr nachgewiesen werden.

Unterstützende Parodontitistherapie

Nach Abschluss der aktiven Parodontaltherapie wurde die Patientin in ein parodontologisches Recall eingegliedert. Die Recallintervalle wurden entsprechend einer individuellen Parodontitisrisikoabschätzung [Lang & Tonetti 2003] festgelegt. Für ein niedriges Parodontitisrisiko sprach, dass die Patientin Nichtraucherin war und bisher keine Zähne verloren hatte. Der BOP-Index von acht Prozent und Sondierungstiefen fünf Millimetern an nur vier Stellen entsprachen ebenfalls einem niedrigen Risiko. Der auf das Lebensalter bezogene, an Zahn 16 bestimmte Knochenabbauindex von 2,5 lag im hohen Risikobereich. Um eine endgültige Anschätzung vornehmen zu können, wurde zusätzlich der Interleukin-1ß-Polymorphismus bestimmt. Dieser Test war negativ, so dass sich für die Patientin ein niedriges Parodontitisrisiko mit einem Recallintervall von zwölf Monaten ergab (Abb. 8). Da sie allerdings selbst an einer sehr engmaschigen Kontrolle interessiert war und um die Akzeptanz für die zahnärztliche Behandlung weiter zu steigern, wurde ein halbjährliches Recall vereinbart.

Die aktuelle Diagnose in Bezug auf die parodontale Situation (Befund vom 23.01.2004, Abb. 9 und Abb. 10) der Patientin lautet: entzündungsfreier Zustand nach Antiinfektiöser Therapie einer generalisierten aggressiven Parodontitis mit lokalisiert persistierend erhöhten Sondierungstiefen bis fünf Millimeter an 16 und 46.

Am 04.07.2003 wurde im Rahmen der Unterstützenden Parodontitistherapie zur Kontrolle des Knochenverlaufs nach Antiinfektiöser Therapie eine Panoramaschichtaufnahme angefertigt (Abb. 11). Der Knochenabbau liegt zwischen zwei und zehn Millimeter, gemessen als Distanz zwischen Schmelz-Zement-Grenze beziehungsweise Restaurationsrand und Limbus alveolaris. Der genaue Verlauf des Knochenniveaus ist dem Befundschema vom 23.01.2003 zu entnehmen (Abb. 9).

Epikrise und Prognose

Für die initial gestellte Diagnose „Generalisierte aggressive Parodontitis“ [Armitage 1999] spricht, dass die Patientin allgemein gesund ist und die Gewebedestruktion innerhalb kurzer Zeit rasch vorangeschritten ist. Weiterhin ist das Alter der Patientin zu berücksichtigen und dass die Menge an supra- und subgingivalen bakteriellen Ablagerungen nicht mit dem Ausmaß der parodontalen Destruktion korreliert. Nach den Angaben der Patienten leidet auch Ihre Mutter an Parodontitis, was auf eine familiäre Häufung von Parodontalerkrankungen hindeutet. Es handelt sich um eine generalisierte Form der aggressiven Parodontitis, da neben den ersten Molaren und den Frontzähnen an mindestens drei weiteren Zähnen Attachmentverluste eingetreten sind. Angesichts der klinischen Befunde wurde bei der Patientin eine weiterführende mikrobiologische Diagnostik durchgeführt [Flemmig et al. 1998]. Die mikrobiologische Untersuchung der subgingivalen Plaqueflora zeigte, dass die Gesamtkeimzahl der Proben gering war und die Mikroflora von Actinobacillus actinomycetemcomitans dominiert wurde.

Die kombiniert mechanisch-antibiotische Antiinfektiöse Therapie führte zu einer Reduktion der Sondierungstiefen von lokalisiert bis zu sechs Millimetern. Bei der Reevaluation der klinischen Situation nach Antiinfektiöser Therapie wurde erneut eine mikrobiologische Untersuchung durchgeführt. Es fand sich kein Nachweis für Actinobacillus actinomycetemcomitans, die Gesamtkeimzahl war im Vergleich zum Anfangsbefund noch geringer. Nach den Angaben der Patientin ist es seit der Parodontalbehandlung zu keinen Entzündungen der Magenschleimhaut gekommen, auch die allergischen Reaktionen vor allem gegen Nahrungsmittel haben sich deutlich reduziert und sind weniger schwer ausgeprägt. Sie fühlt sich seit der Behandlung körperlich fitter und belastbarer.

Auch wenn es lokalisiert zu starken Attachmentverlusten gekommen ist, ist die langfristige Prognose der Zähne durch die klinische und mikrobiologische Verbesserung der Situation nach der Antiinfektiösen Therapie, die hohe Motivation der Patientin und die konstant sehr effektive individuelle Mundhygiene als sehr gut einzuschätzen. Die Akzeptanz für die zahnärztliche Therapie hat im Laufe der Behandlung und des Recalls deutlich zugenommen. Die regelmäßigen Zahnreinigungen können mittlerweile ohne Probleme und in einem üblichen zeitlichen Rahmen durchgeführt werden. Bisher waren nur kleinere Behandlungsmaßnahmen, wie Füllungen, Fissurenversiegelungen und lokalisiertes subgingivales Scaling, erforderlich, die ohne weitere Sedierung erfolgten und von der Patientin gut toleriert wurden.

Dr. med. dent. Bettina Dannewitz
Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz
Sektion Parodontologie
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde
Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg

Korrespondenzadresse
Dr. med. dent. Bettina Dannewitz
Sektion Parodontologie
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde
Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
E-Mail: bettina_dannewitz@med.uni-heidelberg

Die wissenschaftlichen Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde können im Internet unter der Adresse  www.dgzmk.de abgerufen werden.

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