Repetitorium

Rund um den Blutdruck

Beim Anblick des Zahnarztstuhls rutscht so manchem Patienten der Blutdruck in den Keller. Das ist weitgehend normal. Anders sieht das bei einem anhaltend niedrigen Blutdruck aus, bei dem die Betroffenen sich ständig müde und zerschlagen fühlen. Ein hoher Blutdruck aber geht mit einem erheblich gesteigerten Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen und vor allem für einen Schlaganfall einher. Was aber ist ein normaler Blutdruck? Wann muss der Blutdruck behandelt werden? Und was ist der Pulsdruck, von dem neuerdings zunehmend die Rede ist?

Mit dem Begriff Blutdruck wird der Druck bezeichnet, mit dem das Herz die Blutversorgung des Körpers steuert. Der systolische Blutdruck, allgemein als oberer Blutdruckwert angegeben, entspricht dabei dem Druck, der in der Kontraktionsphase, der Systole des Herzens, entsteht, also in der Phase, in der das Herz sich zusammenzieht und Blut in die Arterien pumpt. Damit ist die Durchblutung der einzelnen Organe maßgeblich vom systolischen Blutdruck abhängig. Der diastolische Blutdruck, der untere Blutdruckwert bei der Messung, gibt dagegen den Blutdruck während der Erschlaffungsphase, also während der Diastole des Herzens an. Er wird in erheblichem Maße durch den Widerstand der Blutgefäße bestimmt.

Einen absoluten Wert, der für einen normalen Blutdruck steht, gibt es offenbar nicht, und die früher geltende Regel „100 plus Lebensalter“ ist längst überholt. Inzwischen haben zahlreiche Studien dokumentiert, dass erhöhte Blutdruckwerte – und davon gehen die Mediziner spätestens ab einem Blutdruck von 140/95 mmHg aus – eine Gefahr für kardiovaskuläre Komplikationen signalisieren. Zu beobachten ist, dass die Blutdruckwerte mit zunehmendem Alter ansteigen, was früher als „Erfordernis- Hochdruck“ bezeichnet wurde. Heute ist klar, dass die Annahme, das alternde Herz-Kreislaufsystem brauche einen erhöhten Blutdruck, gründlich überholt ist. Die steigenden Druckwerte sind vielmehr Ausdruck einer erhöhten Rigidität des Herz- Kreislaufsystems und einer geringeren Möglichkeit, sich wechselnden Belastungen adäquat anzupassen.

Hypotonie – ein lästiges Problem

Eher ein lästiges Problem als eine ernsthafte Gesundheitsstörung ist vor diesem Hintergrund eine Hypotonie. Damit wird ein unter der alterstypischen Norm liegender Blutdruckwert bezeichnet, also etwa ein Blutdruck unter 95 bis 110 mmHg systolisch beim Erwachsenen. Die Hypotonie kann allerdings den Betroffenen zum Teil erhebliche Beschwerden verursachen. Sie basiert auf einer Minderdurchblutung des Gehirns, da das Blut bei der Hypotonie regelrecht „in den Beinen versackt“. Die Symptome reichen dementsprechend von Schwindelanfällen, Ohrensauen und Sehstörungen (Sternchen sehen, Schwarz vor den Augen werden) über Konzentrationsstörungen, kalte Hände und/oder Füße und ein erhebliches Müdigkeitsgefühl bis hin zur rasanten Beschleunigung der Herzfrequenz.

Liegen solche Beschwerden vor, so ist eine Behandlungsindikation gegeben. Es kann versucht werden, blutdrucksteigernde Medikamente zu verabreichen, was meist zu einer Besserung des Wohlbefindens führt. Bei den allgemeinen Maßnahmen ist eine ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten und insbesondere von Kochsalz wichtig. Kaffee und Tee können anregend wirken, und hilfreich können außerdem Wechselduschen sein sowie das Tragen von Stützstrümpfen. Da eine krankhafte Störung nicht vorliegt, besteht jedoch keine zwingende Behandlungsindikation und das erst recht nicht, wenn die Hypotonie weitgehend asymptomatisch bleibt.

Eine besondere Form der Hypotonie ist das Orthostase-Syndrom, bei dem die Beschwerden durch eine plötzliche Lageänderung und zwar konkret von der liegenden in die stehende Position verursacht werden. Die rasche Umverteilung des Blutes kann in solchen Fällen nicht schnell genug kompensiert werden, was ebenfalls ein „Versacken“ erheblicher Blutmengen in die Beine zur Folge hat.

Hypertonie – Herz und Gefäßen droht Gefahr

Völlig anders sieht die Situation bei der Hypertonie, also beim zu hohen Blutdruck, aus. Wann ein Blutdruck zu hoch ist, wurde Ende des vergangenen Jahres anlässlich der Tagung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks neu definiert: Demnach liegt ein optimaler Blutdruck vor bei Werten unter 120/80 mmHg, als normal werden Werte unter 130/85 mmHg klassifiziert. „Noch-normal“ ist entsprechend dem neuen Klassifikationsschema ein Blutdruck zwischen 130 und 139 mmHg systolisch und 85 bis 89 mmHg diastolisch.

Eine Hypertonie liegt somit ab 140/90 mmHg vor. Sie wird in drei Schweregrade eingeteilt, und zwar in die leichte Hypertonie mit Werten von 140 bis 159 mmHg systolisch und 90 bis 99 mmHg diastolisch, in die mittelschwere Hypertonie (160 bis 170 mmHg systolisch, 100 bis 109 mmHg diastolisch) und in die schwere Hypertonie (ab 180 mmHg systolisch und ab 110 mmHg diastolisch).

Gesondert betrachtet wird die isolierte systolische Hypertonie bei einem systolischen Blutdruck ab 140 mmHg und einem diastolischen Wert unter 90 mmHg.

Anders als die Hypotonie verursacht die Hypertonie zumeist keine Beschwerden. Im Gegenteil: Viele Hypertoniker fühlen sich durch die erhöhten Druckwerte zunächst durchaus wohl, was häufig eine unzureichende Compliance bei der Medikamenteneinnahme nach sich zieht. Mit zunehmender Krankheitsdauer treten dann häufig unspezifische Beschwerden auf, wie Kopfschmerzen, Ohrensausen oder Engegefühle in der Brust. Es kommt außerdem unbehandelt zu Schädigungen verschiedener Organsysteme und zu Folgeerkrankungen, wie Niereninsuffizienz, Durchblutungsstörungen im Bereich der Extremitäten und koronarer Herzerkrankung. Die Hypertonie ist außerdem der Hauptrisikofaktor für den Schlaganfall.

Risikofaktoren abbauen

Grundlage der Hypertoniebehandlung – und auch der Hypertonieprävention – ist der Abbau von Risikofaktoren. Als Risikofaktor gelten in erster Linie Übergewicht und Adipositas. Es ist gut dokumentiert worden, dass durch eine zum Teil sogar nur moderate Gewichtsreduktion eine nachhaltige Blutdrucksenkung erwirkt werden kann. Neben dem Übergewicht gehen ein Bewegungsmangel sowie ein erhöhter Alkoholkonsum und eine starke Stressbelastung mit einem erhöhten Hypertonierisiko einher. Zu den allgemeinen Maßnahmen der Hypertoniebehandlung zählen somit die Gewichtsreduktion, eine regelmäßige körperliche Aktivität sowie der weitgehende Verzicht auf Alkohol und Nikotin.

Effekte von Kochsalz überschätzt

Überschätzt wird neueren Befunden zufolge der Einfluss des Kochsalzverzehrs auf den Blutdruck. So haben zwei Anfang des Jahres publizierte Cochrane- Analysen, die alle bislang verfügbaren soliden wissenschaftlichen Studien analysiert haben, einen nur geringfügigen Zusammenhang zwischen Kochsalzverzehr und Blutdruck aufzeigen können. Bei gesunden Menschen lassen sich demnach praktisch keine Effekte aufzeigen, bei Hypertonikern kann kurzfristig durch eine strikte Kochsalzbeschränkung der Blutdruck geringfügig gesenkt werden, jedoch im Mittel nur um 4,18 mmHg systolisch und 1,98 mmHg diastolisch gegenüber einer salzreichen Ernährung. Die langfristigen Ergebnisse sind noch dürftiger, die mittlere Blutdruckreduktion beträgt demnach auch bei Hypertonikern unter salzarmer Kost auf lange Sicht nur 1,1 mmHg systolisch und 0,6 mmHg diastolisch.

Welche therapeutischen Maßnahmen bei der Hypertonie konkret zu ergreifen sind, richtet sich nach Angaben der Hochdruckliga nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, welches bestimmt wird durch begleitende Risikofaktoren, Begleiterkrankungen und Endorganschäden. Liegt eine Hypertonie vor mit Werten von mehr als 140/90 mmHg, so ist neben allgemeinen Maßnahmen auch eine medikamentöse Therapie zu erwägen. Sicher indiziert ist diese ab dem Schweregrad II, also ab Blutdruckwerten von 160/100 mmHg. Etwas differenzierter sind die Empfehlungen bei normalem und „noch-normalem“ Blutdruck, bei dem die Hypertonologen ebenfalls zu einer gezielten Behandlung raten, wenn gleichzeitig weitere Risikofaktoren vorliegen. Neben allgemeinen Maßnahmen können aber auch in diesem Stadium bereits Antihypertensiva zum Einsatz kommen und das primär als Monotherapie.

Kombinationstherapie von Beginn an

Ansonsten hat die Hochdruckliga bei ihrer Jahrestagung jüngst das jahrelang propagierte Stufenschema der Therapie verlassen. Darin war generell zunächst zu einer Monotherapie geraten worden und erst bei Bedarf zu einer Kombination verschiedener Antihypertensiva. Das sehen die Hypertonologen inzwischen anders, was vor allem darin begründet liegt, dass bei der Mehrzahl der Bluthochdruckpatienten mit einem Medikament alleine eine vernünftige Blutdruckeinstellung nicht möglich ist.

Liegt ein ausgeprägter Hochdruck vor, sodass die Zielwerte wahrscheinlich mit einem Wirkstoff alleine nicht erreicht werden, empfehlen die Experten nunmehr von Beginn an eine Kombinationstherapie. Es stehen fünf verschiedenen Antihypertensiva-Gruppen zur Verfügung, und zwar Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten ACEHemmer und Angiotensin II-Antagonisten. Die einzelnen Substanzgruppen stehen in der neuesten Empfehlung gleichwertig nebeneinander.

Begonnen wird die Therapie in aller Regel mit einer Kombination aus einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer oder auch aus einem Diuretikum mit einem Betablocker. Die freie Kombination erlaubt eine individuelle Dosisanpassung der beiden Komponenten. Allerdings hat, so heißt es in den neuen Empfehlungen, die fixe Wirkstoffkombination den Vorteil einer höheren Patientencompliance und meist auch geringerer Kosten. Die Behandlung wird üblicherweise mit einer niedrigen Dosierung begonnen. Dabei ist zu bedenken, dass die Antihypertensiva ihre volle Wirksamkeit erst nach etwa zwei bis sechs Wochen erreichen. Um eine gute Compliance zu gewährleisten, raten die Experten zu Wirkstoffen mit gesicherter 24-Stunden-Wirkung, da diese nur einmal täglich eingenommen werden müssen.

Strikt die Zielwerte anstreben

Generelles Ziel der Hochdruckbehandlung muss, so die Liga-Empfehlung, die Blutdrucknormalisierung sein. Denn nur so lassen sich Hochdruckkomplikationen abwenden und Organschädigungen – vor allem Schäden im Bereich der Nieren – verhindern. Unter Ruhebedingungen sollte der Blutdruck deshalb zuverlässig unter 140 mmHg und diastolisch unter 90 mmHg liegen. Bei Diabetikern und ebenso bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Proteinverlusten mit dem Urin sollte er konsequent unter 130/80 mmHg gesenkt werden.

Hochdrucktherapie – hat hier schlechte Noten

Die Hypertonologen erhoffen sich von den neuen Empfehlungen eine deutlich bessere Hochdruckbehandlung in Deutschland. Dass es hiermit bislang nicht zum Besten steht, zeigen jüngst publizierte Daten im internationalen Vergleich. Hinsichtlich der Hypertoniehäufigkeit nimmt Deutschland demnach gegenüber anderen europäischen Ländern sowie den USA und Kanada zusammen mit Schweden und Finnland eine Spitzenstellung ein. Erschreckend niedrig ist zugleich die Rate der Hypertoniker, die tatsächlich behandelt werden und entsprechend niedrig ist auch die Rate der Patienten mit auf Normwerte eingestellter  Hypertonie.

Pulsdruck lange als Risikofaktor unterschätzt

Neben dem systolischen und dem diastolischen Blutdruck gewinnt in jüngster Zeit zunehmend der Pulsdruck an Bedeutung. Der Pulsdruck, auch pulse pressure genannt, bezeichnet die Blutdruckamplitude, also die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruckwert. Steigt die Blutdruckamplitude über Werte von 60 bis 65 mmHg, so geht das insbesondere bei älteren Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Gefäßgesundheit einher.

Der Pulsdruck wird deshalb zunehmend als eigenständiger zusätzlicher Risikofaktor angesehen. Dies gilt umso mehr, als eine Analyse der Daten von rund 6 500 in der Framingham Heart Study erfassten Personen gezeigt hat, dass die Blutdruckamplitude bei über 60-Jährigen die höchste Aussagekraft als Prädiktor für das Risiko einer KHK besitzt. Konkret bedeutet das jedoch, dass paradoxerweise die kardiovaskuläre Gefährdung bei Menschen mit einem Blutdruck von 170/90 mmHg höher ist als bei Personen mit 170/115 mmHg. Vor diesem Hintergrund fordern renommierte Hypertonie- Experten inzwischen, nicht nur den systolischen und den diastolischen Blutdruck zur Norm zu korrigieren, sondern verstärkt auch das Augenmerk auf den Pulsdruck zu richten und diesen bei erhöhten Werten ebenso konsequent zu senken.

Grundlage einer erhöhten Blutdruckamplitude sind Störungen der Dehnbarkeit der großen Gefäße, was erklärt, warum vor allem ältere Menschen unter einem erhöhten Pulsdruck leiden. Dieser wird bedingt durch die zunehmende Steifheit der Gefäße sowie durch Umbauprozesse in der Gefäßwand und die Ausbildung arteriosklerotischer Veränderungen (Plaques).

Medizinisches Wissen erlangt man während des Studiums. Inzwischen hat sich in allen Bereichen viel getan, denn Forschung und Wissenschaft schlafen nicht. Wir wollen Sie mit dieser Serie auf den neuesten Stand bringen. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter

Merkenicher Str. 224

50735 Köln

Klassifikation

systolisch

diastolisch

optimal

< 120

< 80

normal

< 130

< 85

„noch normal“

130 – 139

85 – 89

leichte Hypertonie (Schweregrad 1)

140 – 159

90 – 99

mittelschwere Hypertonie (Schweregrad 2)

160 – 179

100 – 109

schwere Hypertonie (Schweregrad 3)

180

110

isolierte systolische Hypertonie

140

< 90

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