Eine wichtige (Neben-)Diagnose auf Panoramaschichtaufnahmen

Kalzifizierte Plaque der Arteria carotis

Die in der Zahnarztpraxis häufig angefertigte Panoramaschichtaufnahme

kann als diagnostisches Hilfsmittel zur Erkennung kalzifizierter Läsionen der

Arteria carotis dienen. Bei entsprechend geübten Untersuchern ist eine relativ hohe Sensitivität für diese diagnostische Fragestellung nachweisbar, wie die vorliegende Arbeit zeigt. Denn, mit der Frühdiagnose eines drohendes Apoplexes kann der Zahnarzt unter Umständen Leben retten.

Die Panoramaschichtaufnahme gehört heute zur zahnärztlichen radiologischen Grunddiagnostik, da sie einen Gesamtüberblick über den so genannten dentomaxillofazialen Komplex darstellt. Innerhalb des abgebildeten Bereiches liegen, außer den bekannten zahntragenden Kieferanteilen, auch andere, für den Patienten sehr relevante anatomische Strukturen, deren radiologische Diagnostik anhand der Panoramaschichtaufnahme erst in den letzten Jahren vermehrt in der zahnmedizinischen Literatur Beachtung findet [1 - 7].

Vor allem ist hier die Arteria carotis communis im Bereich ihrer Aufgabelung in die Arteria carotis interna und Arteria carotis externa zu nennen. Kalzifizierte Carotis-Atherome sind vor allem in dieser Gabelungs-Region häufig auf der Panoramaschichtaufnahme sichtbar (Abbildungen 1 und 2) [2,3]. Es erscheint logisch, dass dieser mit einer Stenose der Arterie einhergehende pathologische Befund für den Patienten unter Umständen wesentlich weitgehendere gesundheitliche Folgen (apoplektischer Insult) haben kann, als eventuelle andere auf der Panoramaschichtaufnahme sichtbare, rein zahnärztlich interessierende Pathologien. Daher ist die richtige Diagnose anhand der primär nur dem Zahnarzt zugänglichen Aufnahmetechnik von besonderer medizinischer Bedeutung. Da anzunehmen ist, dass aufgrund der relativen Neuheit der Verwendung von Panoramaschichtaufnahmen zur diesbezüglichen Diagnosestellung ein breites Informationsdefizit besteht, fasst der vorliegende Artikel die Diagnostik und die vorhandene wissenschaftlichen Literatur zur Carotis-Kalzifikation auf Panoramaschichtaufnahmenkurz zusammen.

Carotis-Atherome als Ursache für den Apoplex

Plaqueansammlungen lagern sich meist initial an der dorsalen Wand der Arteria carotis interna an und extendieren in Richtung der Gabelung der Arteria carotis communis [4]. Strömungsmechanische Turbulenzen an der Gabelung stellen einen ursächlichen Faktor hierfür dar, die bekannten Risiken, wie Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und Nikotinabusus [6], sind andere Prädilektionsfaktoren für arterielle Plaque. Letztere führen zu einer funktionellen und morphologischen Schädigung am Endothel und initiieren somit den Prozess der Plaque-Formation [4]. Durch  die so entstandene Verengung ergeben sich wiederum Strömungshindernisse. Den Gesetzen der Physik folgend steigt der Blutdruck in den Verengungsstellen entsprechend an, was zu Rupturen des die Plaque überwachsenden Gefäß-Endothels führt. In der Folge lagern sich Thrombozyten an und bilden zusammen mit Fibrin und Cholesterinkristallen einen Thrombus, der in die zerebrale arterielle Versorgung ausgeschwemmt wird und dort über eine Embolie zu einer Ischämie, das heißt dem apoplektischen Insult, führt. Ungefähr 80 Prozent aller apoplektischen Insulte sind thromboembolischer Natur, die restlichen 20 Prozent haben eine hämorrhagische Ursache. Innerhalb der thromboembolisch bedingten Fraktion wird wiederum ungefähr die Hälfte von einem in der Arteria carotis entstandenen Thrombus verursacht [2]. Dies unterstreicht die besondere Bedeutung der frühzeitigen Erkennung der häufig ursächlichen Stenosen.

Kalzifizierte Carotis-Atherome auf der Panoramaschichtaufnahme

Die Panoramaschichtaufnahme ist eine lineare Verwischungstomographie, das heißt, sie bildet eine bauartspezifisch festgelegte Schicht endlicher Dicke relativ scharf ab, umgebende Strukturen in Abhängigkeit von der Entfernung zur Schicht jedoch verwischt und daher unscharf. Es findet das Prinzip der Bewegungsunschärfe Anwendung, bei dem durch eine entsprechend abgestimmte Umlaufbahn des Fokus-Strahlenfächer-Rezeptor-Systems zu jedem Zeitpunkt eine bestimmte Zone (der in der Schicht liegende Anteil) relativ zu diesem System keine Bewegung aufweist. Anders ausgedrückt, werden die unterschiedlichen Schärfezonen durch unterschiedliche Winkelgeschwindigkeiten erzeugt, in denen die verschiedenen Strukturen vom vertikalen Strahlenfächer durchlaufen werden.

Sieht man sich die anatomische Lage der Arteria carotis communis an (Abbildung 3) so erkennt man ihre enge Lagebeziehung zur im Seitenzahnbereich zirka zwei bis drei Zentimeter breiten Schicht scharfer Darstellung. Ergo ist in der andernfalls wegen ihrer geringen Strahlenabsorption kaum sichtbaren Arterie eventuell vorhandene kalzifizierte Plaque als eine röhrenförmige oder noduläre, kalkdichte Struktur zu erkennen, die sich unterhalb des Unterkieferwinkels unmittelbar medial der Halswirbel C3 und C4 projiziert (Abbildungen 1 und 2). Bei geringerer Ausprägung ist manchmal auch nur ein relativ schmaler Ring beziehungsweise Nodus sichtbar. Eine sehr zutreffende Beschreibung und Abgrenzung gegen andere differentialdiagnostisch in Erwägung zu ziehende Strukturen gibt Laurie Carter von der University of Buffalo, USA [3]. Sie beschreibt die radiologisch sichtbare Verschattung als irregulär geformte, heterogene, vertikal-lineare Radioopazität, die sich unterhalb des Unterkieferwinkels sowie direkt medial der Abbildungen der Halswirbel C3, C4 projiziert [3]. Ravon und Co-Autoren konnten für Panoramaschichtaufnahmen bei Läsionen größer als zehn Millimeter eine Sensitivität bei der Erkennung kalzifizierter Stenosen von 72 Prozent, bei solchen größer 20 Millimeter sogar von 90 Prozent im Vergleich mit dem Goldstandard Doppler-Sonographie nachweisen [8].

Radiologische Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch sind verkalkte Lymphknoten zum Beispiel im Rahmen einer Tuberkulose-Erkrankung sowie verkalkte Knorpel im lateralen Ligamentum thyrohyoideum [3] zu bedenken. Erstere sind jedoch erstens seltener und werden zweitens bedingt durch ihre Lage nahezu in der Schicht (zumindest gilt dies für die oberflächlichen Halslymphknoten) noch schärfer abgebildet. Verkalkungen im Ligamentum thyrohyoideum, wie im Weizenknorpel (Cartilago triticea), sind durch ihre geringe Größe (in der Projektion zirka zwei bis vier Millimeter breit und sieben bis neun Millimeter lang [3]) und ovoide Form meist gut gegen die Darstellung der kalzifizierten Carotisstenose abgrenzbar (Abbildung 4). Außerdem sind Sialolithen der Glandula submandibularis sowie Verkalkungen inner halb des Schildknorpels (Cartilago thyroidea) zu erwähnen. Die Glandula submandibularis wird jedoch, entsprechend ihrer anatomischen Lage, unmittelbar unterhalb beziehungsweise über den unteren Anteil des horizontalen Unterkieferastes projiziert. Kalzifikationen im Cartilago thyroidea findet man auf der Panoramaschichtaufnahme noch weiter kaudal unterhalb des beschriebenen Projektionsortes kalzifizierter Carotis-Atherome und damit an der Unterkante der Aufnahme (Abbildung 4) [3]. Als seltene Diagnosen sind noch Phlebolithen sowie Tonsillolithen zu nennen, die jedoch wiederum sowohl durch ihre Morphologie als auch ihre Lokalisation gut von den arteriellen kalzifizierten Plaques der Arteria carotis abgrenzbar sind.

Zusammenfassung

Die in der Zahnarztpraxis häufig angefertigte Panoramaschichtaufnahme kann als diagnostisches Hilfsmittel zur Erkennung kalzifizierter Läsionen der Arteria carotis dienen. Bei entsprechend geübten Untersuchern ist eine relativ hohe Sensitivität für diese diagnostische Fragestellung nachweisbar [8]. Die hohe Inzidenz apoplektischer Insulte in allen westlichen Ländern sowie die hierfür wiederum in großem Maße ursächlichen Thromben aus dem Bereich der Arteria carotis [2] machen die Panoramaschichtaufnahme zu einem wertvollen Hilfsmittel in der Erkennung risikobehafteter Patienten. Die Aufnahmen sollten daher immer auch bezüglich anderer, nicht dem Kiefer beziehungsweise den Zähnen zuzuordnenden pathologischen Veränderungen befundet werden. Zufällig auf diese Weise entdeckte oder vermutete kalzifizierte Stenosen sollten dann in jedem Fall zu einer Überweisung zu einem Facharzt für innere Medizin beziehungsweise anderweitigen diagnostischen Untersuchungen (Doppler-Sonographie) führen [7]. Aufgabe der Universitäten wird es sein, diese medizinisch wichtige Pathologie in die radiologische Ausbildung der Studenten zu integrieren, um den diagnostischen Nutzen der weit verbreiteten zahnärztlichen Röntgentechnik für den Patienten noch deutlich auszuweiten.  

OA Dr. Ralf Schulze
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
rschulze@mail.uni-mainz.de

Weitere Bilder
Bilder schließen