Fortbildungsteil 2/2004

Funktionsdiagnostik - Systematik und Auswertung

Die Diagnostik von Funktionsstörungen des kranio-mandibulären Systems hat in den vergangenen Jahren eine Vielzahl neuer Impulse erfahren. Nach der Entwicklung verfeinerter technischer Aufzeichnungsverfahren in den 80er Jahren und des MRT zur Bildgebung seit Anfang der 90er Jahre haben zuletzt die interdisziplinäre Diagnostik und Therapie kranio-mandibulärer Dysfunktionen per se und speziell im Falle chronisch schmerzkranker Patienten an Bedeutung gewonnen.

Die Unterscheidung dieser beiden Patientengruppen sowie die sich daraus ergebenden Konsequenzen für die Diagnostik und Therapie ist für den hiermit nur am Rande befassten Praktiker nicht einfach, aber sehr wichtig.

Aktuelle Grundprinzipien der Funktionsanalyse

Zur Orientierung der Kollegenschaft hat daher die DGZMK vor kurzem ihre diesbezüglichen Stellungnahmen zur Diagnostik von Funktionsstörungen des kranio-mandibulären Systems aktualisiert [DGZMK, 2003]. Diese entwickeln den Inhalt früherer Stellungnahmen weiter [Freesmeyer, 1993; Freesmeyer et al., 2000] und geben Zahnärzten in Klinik und Praxis sowie Gutachtern und Erstattungsstellen einen aktuellen fachlichen Orientierungsrahmen.

Demnach gilt heute für die Diagnostik von Funktionsstörungen des kranio-mandibulären Systems:

„Die klinische und die instrumentelle Funktionsanalyse sowie die bildgebenden und weiteren konsiliarischen Verfahren sind wissenschaftlich anerkannte diagnostische Methoden“ [DGZMK, 2003].

Hieraus ergibt sich, dass bei individueller Indikation funktionsanalytische Maßnahmen im Sinne der BGH-Rechtsprechung medizinisch notwendig sind. Anders lautende Einlassungen in Schreiben bestimmter privater Krankenversicherungen sind mithin fachlich falsch.

Interessant ist, dass die DGZMK in der Stellungnahme die sinnvolle klinische Reihenfolge verschiedener Untersuchungen eindeutig vorgibt:

Am Anfang sollten dabei die klinische Funktionsanalyse und ihre Auswertung stehen [Ahlers und Jakstat, 2001; Fuhr und Reiber, 1995].

Sofern sich dabei Hinweise auf einen Zusammenhang mit der Okklusion und/oder der Kieferrelation ergeben, oder wenn die Kieferrelation im Zusammenhang mit Störungen der Körperhaltung deren Korrektur verhindert, ist zusätzlich eine instrumentelle Funktionsanalyse indiziert. Hierbei sind folgende Punkte zu unterscheiden:

• die schädelbezügliche Übertragung der Oberkieferposition,

• die Kieferrelationsbestimmung in habitueller Okklusion und/oder zentrischer statischer Relation

• die Kieferrelationsbestimmung in Exzentrik zur Auswertung der dynamischen Okklusion

• die Bewegungsaufzeichnung zur Beurteilung der intraartikulären Vorgänge

• die Kondylenpositionsanalyse zur Auswertung der Kondylenposition in Relation zur Fossa.

Bildgebende Verfahren erlauben bei Bedarf die Darstellung der intraartikulären Strukturen in Ruhe und Bewegung. Dabei sind heute magnetresonanztomographische Verfahren die Mittel der Wahl. Ihre Indikation setzt ebenfalls eine Voruntersuchung in Form der klinischen Funktionsanalyse voraus und beschränkt sich auf die Aufklärung beziehungsweise den Nachweis intraartikulärer Veränderungen [DGZMK, 2003; Kordaß und Hugger, 2001].

Erstmals erkennt die DGZMK nunmehr zudem die konsiliarische Einbeziehung verwandter medizinischer Berufsgruppen ausdrücklich an. Dies schafft den inhaltlichen und rechtlichen Rahmen etwa für Überweisungen an den Arzt für Orthopädie sowie zur mitbehandelnden Physiotherapeutin. Einer der Beiträge dieses Fortbildungsteils gestaltet diese Zusammenarbeit inhaltlich aus (Danner/Sander).

Über die Festlegung sinnvoller Maßnahmen sowie ihrer zweckmäßigen Reihenfolge hinaus gibt die DGZMK dem klinisch tätigen Kollegen noch eine zusätzliche Richtschnur an die Hand, indem sie unmissverständlich feststellt:

„Ohne funktionsanalytische Maßnahmen ist die Erkennung und Behandlung von funktionellen Störungen und Erkrankungen nicht möglich“ [DGZMK, 2003].

Hieraus ergibt sich, dass eine Funktionstherapie ohne vorangehende zahnärztliche Funktionsdiagnostik zur Behandlung von Funktionsstörungen im Regelfall nicht angezeigt ist. Dies betrifft sowohl ad hoc durchgeführte umfangreiche Restaurationen als auch die Verordnung einer Okklusionsschiene und/oder die Verschreibung begleitender Physiotherapie. In der Vergangenheit entstanden hierdurch zuweilen versicherungstechnische Probleme (versicherte Leistung Aufbissschiene setzt nicht versicherte Privatleistung Funktionsanalyse voraus). Mit den Einschränkungen des BEMA 2004 sowie den hierzu veröffentlichten Durchführungsbestimmungen (vergleiche BEMA plus, KZV Hamburg) ist hier eine deutliche Vereinheitlichung zum Tragen gekommen, die in der Praxis die Abläufe vereinfacht, auch wenn damit im Einzelfall Härten verbunden sind (die das Steuerrecht teilweise wieder ausgleicht).

Von dieser Vorgabe weiterhin grundsätzlich zu unterscheiden ist der Einsatz funktionstherapeutischer Arbeitstechniken im Rahmen restaurativer Behandlungen, wie das Anlegen eines arbiträren Gesichtsbogens oder die Herstellung verschiedener Registrate zur Simulation der Kieferpositionen im Kausimulator. Die Anwendbarkeit jener funktionstherapeutischen Arbeitstechniken im Rahmen restaurativer Behandlungen ohne Funktionsdiagnostik wird von der entsprechenden Stellungnahme erneut ausdrücklich bestätigt [DGZMK, 2003].

„Mit ihrer Hilfe wird der (Dys-)Funktionszustand des kranio-mandibulären Systems erfasst, um Schlüsse für die geeignete Therapie zu ziehen“ [DGZMK, 2003].

Hieraus ergibt sich, dass funktionsanalytische Maßnahmen ihr Ziel ebenso verfehlen, wenn sich aus ihrer Durchführung, Auswertung und Dokumentation keine Schlüsse für die individuelle Therapie ableiten lassen. Überspitzt formuliert bedeutet dies: Eine Diagnostik, die keine therapierelevanten Schlüsse zulässt, ist nicht indiziert.

Diese sinnvolle Vorgabe der DGZMK gibt Veranlassung, sich im Rahmen dieses Beitrags nicht weiter mit der Vorgehensweise bei der Befunderhebung zu befassen, da diese an anderer Stelle hinreichend genau und nachvollziehbar dokumentiert ist [Ahlers und Jakstat, 2001; Fuhr und Reiber, 1995]. Als aktuelle Orientierungshilfe sollen in der Folge vielmehr praxisnahe Möglichkeiten der Auswertung erläutert werden, vor allem die darauf beruhenden Diagnosen und -systeme.

Globaldiagnosen als Sammelbezeichnung

In der Vergangenheit war es durchaus üblich, die Vorgänge im Rahmen von „Kiefergelenkerkrankungen“ mit möglichst griffigen Globaldiagnosen zusammenzufassen.

Historische Entwicklung – ein „Syndrom“

Anfang des letzten Jahrhunderts publizierte etwa Bauer Untersuchungen über das Kiefergelenk unter besonderer Berücksichtigung der Veränderungen bei „Osteoarthritis deformans“ [Bauer, 1932]. Im Hinblick auf die eher degenerativen Folgen dauerhafter Überlastungen prägte Steinhardt später aber die Bezeichnung „Arthrosis deformans“ [Steinhardt, 1934]. Im selben Jahr beschrieb zudem ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt „ein Syndrom von Ohren und Nebenhöhlenbeschwerden bei Fehlfunktionen der Kiefergelenke“ – das später nach ihm benannte „Costen-Syndrom“ [Costen, 1934].

Mit der Weiterentwicklung der neurophysiologischen Versuchungstechniken hat sich in den 50er und 60er Jahren dann eine zunehmend funktionellere Betrachtung ergeben. Hieraus entwickelte sich eine ganze Reihe von Bezeichnungen, die sich jeweils aus Hinweisen auf den Charakter der Erkrankung als Störung der Funktion in Kombination mit der Bezeichnung betroffener Organstrukturen zusammensetzten [Eschler, 1960; Hupfauf, 1964 und 1995; Ramfjord und Ash, 1968; Schwartz, 1957 und 1960; Shore, 1963]. Im englischen Sprachraum besondere Verbreitung gefunden hat dabei die Bezeichnung Laskins als „Myofacial pain dysfunction syndrome“ [Laskin, 1969]. Diese Bezeichnung ist später auch abgekürzt als „Myofacial pain syndrome“ verwendet worden. Darüber hinaus entbrannten in der Folge zahllose Debatten über die Frage, ob der Begriff „Myofacial“ oder „Myofascial“ verwendet werden solle, je nachdem, ob auf die symptombezogene Schmerzprojektion in den Gesichtsschädel oder die anatomisch-funktionelle Zuordnung auf die Muskelfaszie im Vordergrund stehen sollte. Unglücklich an beiden Bezeichnungen erscheint aus heutiger Sicht der Begriff „Syndrom“, der gemeinhin eine bis auf weiteres nicht erklärliche Kombination offenbar zusammenhängender Symptome mit gemeinsamer, aber unklarer Ursache bezeichnet. Dies wird dem heutigen Verständnis und Möglichkeiten zur Diagnostik von Funktionsstörungen des kranio-mandibulären Systems nicht gerecht.

Die von Schulte im Rahmen der Beschreibung eines diagnostischen und physiotherapeutischen Konzeptes geprägte Bezeichnung „Myoarthropathie“ betonte bereits stärker die Bedeutung der muskulären Aktivität für die Pathogenese [Schulte, 1970]. Leider wird jener Begriff noch heute vereinzelt verwendet, obwohl Schulte selbst später den Begriff angesichts des multifaktoriellen Geschehens zur „Myo-arthro-okklusoneuro-psycho-pathie“ revidierte [Schulte, 1983; Schulte et al., 1981].

Jüngere Entwicklung: CMD/TMD

In den Vereinigten Staaten entstand parallel dazu ein umfangreiches Positionspapier, in dem der damalige Wissensstand zur Diagnose und Behandlung von „Cranio-mandibular Disorders“ (CMD) beschrieben wurde; diese wurde nach drei Jahren durch eine Aktualisierung ersetzt [American Academy of Orofacial Pain Guidelines Committee – Edited by Okeson; McNeill, 1983; Mc- Neill et al., 1980].

Diese Beschreibung hat sich daraufhin international durchgesetzt und wird im deutschen Sprachraum als „kraniomandibuläre Dysfunktion“ übersetzt. Die Abkürzung lautet auch in Deutschland „CMD“, was die internationale Abstimmung erleichtert. Daher sollen andere historische Bezeichnungen nach Vorgabe der DGZMK auch hier zu Lande aufgegeben und statt dessen Funktionsstörungen des kranio-mandibulären Systems zusammenfassend als „kraniomandibuläre Dysfunktionen (CMD)“ bezeichnet werden [DGZMK, 2003].

Unglücklicherweise publizierten in den USA die gleichen Autoren später eine weitere Überarbeitungen ihrer oben genannten Publikation [McNeill, 1990] und führten dabei eine weitere Bezeichnung „Temporo-mandibular Disorders“ ein, abgekürzt „TMD“ [American Academy of Orofacial Pain Guidelines Committee – Edited by Okeson; Mc- Neill, 1993]. Dies brachte – verkürzt gesagt – eine Fokussierung auf den regionären Bereich des Gesichtsschädels unter Ausblendung der funktionalen Zusammenhänge mit der Körperhaltung und der Funktion der HWS mit sich. Diese unilaterale amerikanische Entscheidung wird allerdings von vielen Kollegen aus gutem Grund nicht mitgetragen und hat damit der Welt eine Zweiteilung CMD/TMD beschert.

Beiden Begriffen gemeinsam ist jedoch die klare Betonung der Funktionseinbuße als Leitsymptom.

Abgrenzung: chronisch Schmerzkranke

Jene Zweiteilung allein wäre von der Kollegenschaft noch nachzuvollziehen, indem die Begriffe einfach synonym genutzt werden, obwohl sie streng genommen nicht synonym gemeint sind.

Aus verschiedenen Gründen hat sich die „American Academy of Craniomandibular Disorders“ aber in den letzten Jahren auf Betreiben einer kleinen, meinungsaktiven Gruppe auf eine eng umgrenzte Patientengruppe konzentriert, die im klinischen Alltag besondere Probleme und besonders hohe Kosten bereitet: Patienten mit einer chronischen Schmerzerkrankung im Bereich des cranio-mandibulären Systems. Bei diesen Patienten hat sich der Schmerz zu einer eigenständigen, sehr schwer zu behandelnden Erkrankung entwickelt, die andere Anforderungen an die Diagnostik und Therapie stellt. Die Folge war und ist, dass jene US-amerikanische Fachgesellschaft sich erneut umbenannt hat in „Academy of Orafacial Pain“. Damit einhergehend zitieren verschiedene Autoren die Erkrankung ebenfalls häufiger als „Orofacial Pain“.

Es ist dabei im Englischen offensichtlich, dass nicht jede Form von Cranio-Mandibular Disorders mit Orofacial Pain einhergehen muss. Im deutschen Sprachgebrauch ist das weniger eindeutig, da hier „Orofacial Pain“ gern als „schmerzhafte Funktionsstörungen des cranio-mandibulären Systems“ übersetzt wird. Das Adjektiv „schmerzhaft“ stellt dabei eine nachhaltige und bewusste Eingrenzung auf eine eher kleine Patientengruppe dar und ist insofern entscheidend, wird aber gern überlesen, der Begriff „chronisch“ wird in der Regel ganz fallen gelassen – ist aber implizit gemeint.

Die dramatische Folge dieser semantischen Nachlässigkeit auf beiden Enden der Informationskette ist, dass verschiedene Beiträge, die sich mit Fragen der psychologischen Untersuchung und Mitbehandlung schwerst Schmerzkranker sowie deren differenzierter Schmerzmedikation beschäftigen, den Eindruck vermitteln, diese Prinzipien gelten für alle CMD-Patienten – ohne, dass dies jemand behauptet hätte.

Die Nähe zum Symptom Schmerz beziehungsweise Kopfschmerz erfordert es allerdings für diese Patienten, dass auch die behandelnden Zahnärzte sich mit der Betrachtungsweise ärztlicher Fachdisziplinen vertraut machen, die primär mit den verschiedenen Formen des Kopfschmerzes befasst sind [American Academy of Orofacial Pain Guidelines Committee – Edited by Okeson, 1996]. Ein derartiges System ist die Klassifikation der International Headache Society (IHS). Diese installierte bereits 1987 eine Arbeitsgruppe zur Reklassifikation der verschiedenen Formen von Kopfschmerzen. Es ist das Verdienst der – bereits im vorigen Abschnitt erwähnten – American Academy of Orofacial Pain, bei der Formulierung dieser Klassifikation mitgewirkt und eine Einbindung von CMD in diese diagnostische Klassifikation erreicht zu haben. Dies erleichtert die Kommunikation mit ärztlichen Kollegen bei der Abgrenzung neurologischer und anderer Formen des Kopfschmerzes gegenüber cranio-mandibulären Dysfunktionen [Gray et al., 1995; Headache Classification Committee of the International Headache Society; Edited by Olesen]. In der zahnärztlichen Praxis ist diese Einteilung für die eigentliche Diagnostik und Therapie von Cranio-Mandibulären Dysfunktionen (CMD) wenig handlich, nicht ausreichend differenziert – und vor allem nicht therapieorientiert.

Differenzierung der Globaldiagnosen

Wie sich aus der Vorgabe der DGZMK ergibt, soll jede Funktionsdiagnostik (bei Bestätigung der Erkrankung) zu einer individuellen, therapieorientierten Auswertung führen. Dieser Anforderung können die eingangs beschriebenen Globaldiagnosen jedoch allesamt nicht genügen – sie stellen lediglich einen Ober- oder Sammelbegriff dar [Ahlers und Jakstat, 2001; Fuhr und Reiber, 1995; Gray et al., 1995; Okeson, 1998; Palla, 1998; Pertes und Bailey, 1995].

„CMD“ als Sammelbegriff ist dabei in etwa vergleichbar mit einer „Erkrankung des Bewegungsapparates“ in der Orthopädie. Und wie halten wir Zahnärzte es in der Funktionstherapie? Offensichtlich ist demnach, dass die Globaldiagnose „Cranio-Mandibuläre Dysfunktionen (CMD)“ zur Entscheidung über die individuelle Therapie einer Differenzierung bedarf.

Ansätze zur Differenzierung der Globaldiagnose CMD

In der Vergangenheit sind hierzu einzelne Vorschläge publiziert worden. Zu berücksichtigen ist dabei zuerst die International Classification of Diseases. Dieses Regelwerk war ursprünglich entwickelt worden, um die Sterblichkeit von Nordamerikanern strukturiert zu erfassen und zu verstehen. Heute ist auch deutschen Ärzten in Praxen und Krankenhäusern in zunehmendem Maße die Verschlüsselung ihrer Diagnosen nach diesem System auferlegt; wir Zahnärzte sind davon bislang noch verschont geblieben. Für die ärztlichen Kollegen existieren mittlerweile zwei verschiedene Versionen der ICD: zum einen die Fortschreibung der Sterbetafeln, zum anderen deren „Clinical Modification“ zur Verarbeitung von Krankheitsdaten ambulanter und stationärer Patienten, erkennbar an einem nachgestellten -CM. Beide Varianten werden in unregelmäßigen Abständen aktualisiert, wobei die Clinical Modification stets hinterherhinkt. In Schmerzzentren, welche die ICD-Schlüssel benutzen, sollte daher bislang vorwiegend die ICD-9-CM zur Anwendung kommen. Ein Blick auf die Codes für die Verschlüsselung kranio-mandibulärer Dysfunktionen aus der ICD-9-CM zeigt, wie kompliziert und unhandlich diese Klassifikation aufgebaut ist. Hinzu kommt, dass klinisch verschieden zu behandelnde Situationen hier unter einheitlichen Code-Nummern zusammengefasst werden. Als Entscheidungsgrundlage in der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik und -therapie ist die ICD daher unbrauchbar [Ahlers und Jakstat, 2001].

Einen konzeptionell anderen Weg wählten Bumann und Groot-Landeweer mit der Entwicklung „gewebe-spezifischer Diagnosen“. Diese setzen allerdings zunächst einmal entsprechende Befunde voraus, und deren Erhebung wiederum die Beherrschung jener manualmedizinischen Untersuchungstechniken. Die Idee hinter diesem Diagnoseschema war es, genauere Aussagen über die untersuchten Gewebe des cranio-mandibulären Systems zu ermöglichen. Nach verschiedenen Weiterentwicklungen publizierte Bumann das Konzept schließlich gemeinsam mit Lotzmann [Bumann und Lotzmann, 2000]. Die vorgeschlagene Einteilung sekundärer (funktioneller) Beschwerden im Bereich der Kiefergelenke und -muskulatur orientierte sich an der Klassifikation der American Academy of Orofacial Pain; zusätzlich fanden die manualmedizinischen Befunde Berücksichtigung. Es stellt sich aber die Frage, ob die 32 Diagnosen sekundärer Kiefergelenkerkrankungen mit ebenso vielen unterschiedlichen Therapieschemata verknüpft und in der Praxis somit überhaupt nötig sind [Türp, 2000].

Vorschlag eines Diagnoseschemas

Das aktuelle Konzept zur maßvollen Differenzierung der Globaldiagnose CMD geht historisch auf einen Vorschlag Freesmeyers und dessen weitere Ausgestaltung durch Fuhr und Reiber zurück [Freesmeyer, 1993; Fuhr und Reiber, 1995]. Aufbauend auf deren Einteilungen entwickelten Ahlers und Jakstat ein konsistentes Schema „Therapieorientierter Diagnosen“ unter gleichzeitiger Einbeziehung der interdisziplinären Abstimmung [Ahlers und Jakstat, 2001]. Nach weiteren Ergänzungen in Zusammenarbeit mit Freesmeyer, Simonis, Meyer und Hugger stellten die Autoren dieses Schema 2001 schließlich gemeinsam zur Diskussion (Abbildung 1). Die Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie in der DGZMK verlieh der Autorengruppe hierfür einen Tagungsbestpreis [Ahlers et al., 2001]. Eckpunkte des Konzeptes sind die Kompatibilität mit der IHS-Klassifikation, eine Beschränkung auf die zahnärztlich zu behandelnden Diagnosen sowie die Einhaltung der aktuellen deutschen Nomenklatur der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie in der DGZMK aus dem Jahre 1991 [DGZMK/Nomenklaturkommission der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie, 1991]. Zudem integriert das Schema mittels einer überschaubaren hierarchischen Gliederung die Auswertung aller Anamnesen und (Screening-) Befunde, die im Rahmen der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik erhoben werden, auch wenn diese im weiteren Verlauf nicht zahnärztlich, sondern interdisziplinär überprüft beziehungsweise behandelt werden.

Durch jene Vorgaben ist das Schema für alle (zahn-)medizinischen Fachgruppen verständlich, wissenschaftlich fundiert und dennoch für die Zahnärzteschaft handhabbar und damit praxisgerecht.

Grundprinzip der therapiespezifischen Diagnosen

Das Grundprinzip jenes neuen Therapieschemas besteht in einer hierarchischen Gliederung (Baumstruktur) mit drei Ebenen. Die oberste Ebene unterscheidet in Initialdiagnosen, Nebendiagnosen und Differentialdiagnosen. Alle drei werden vom Zahnarzt auf Basis der hierzu erweiterten klinischen Funktionsanalyse gestellt. Dabei begründen Initialdiagnosen eine zahnärztliche Behandlung, während Nebendiagnosen konsiliarisch mitzubehandeln sind. Differentialdiagnosen haben auszuschließenden Charakter und führen zur Überweisung.

In der zweiten Ebene werden die Initial- sowie die Nebendiagnosen jeweils in Hauptgruppen unterteilt. Bei den Initialdiagnosen lassen sich drei Hauptgruppen unterscheiden, die Myopathie, die Arthropathie sowie die Okklusopathie.

In der dritten Ebene erfolgt die eigentliche Eingrenzung der Art der Funktionsstörung, welche schließlich die Zuordnung zu adäquaten Therapieansätzen und deren Bewertung ermöglicht.

Insgesamt ist das System so ausgelegt, dass es der weichenstellenden Funktion einer differenziert ausgewerteten klinischen Funktionsanalyse entspricht und es ermöglicht, auch „medizinische“ Befunde in die zahnmedizinische Befundaufnahme und -auswertung zu integrieren. Das Schema kann somit auch an zukünftige Erweiterungen unseres ätiopathogenetischen Wissens angepasst werden.

Von den anderen genannten Therapieschemata unterscheidet sich das Konzept von Ahlers und Jakstat zudem dadurch, dass die Autoren über die beschriebene Einteilung hinaus zu allen Initialdiagnosen die zugeordneten Leitsymptome sowie passende Anamnesen und Befunde unterschiedlicher Gewichtung zugeordnet und veröffentlicht haben [Ahlers und Jakstat, 2001; Jakstat und Ahlers, 2001].

Logik der Zuordnung von Befunden

Grundsätzlich ist für die Entwicklung eines derartigen transparenten Diagnoseschemas vorab zu klären, wie die verschiedenen Befunde prinzipiell zuzuordnen sind. So ist beispielsweise in der Dermatologie die Zuordnung verschiedener Befunde im Sinne eines Entscheidungsbaums auf Basis von Ja-/Nein-Entscheidungen möglich [Bengel und Veltmann, 1986]. In der Diagnostik von Funktionsstörungen erscheint dies aufgrund der Zuordnung ein und desselben Befundes zu verschiedenen Initialdiagnosen nicht möglich. Hinzu kommt, dass Funktionsstörungen in der Regel erst durch das Zusammenwirken mehrerer Faktoren klinisch zur vollen Ausbildung gelangen. Die Interaktionen der verschiedenen Faktoren und hierdurch verursachte Befunde sind folglich im Rahmen eines transparenten Auswertungsschemas mit zu erfassen; im Rahmen eines reinen Entscheidungsbaumes ist dies unmöglich (Abbildung 2).

An die Stelle jenes Entscheidungsbaumes tritt daher eine summative Zuordnung, die zunächst Anamnesen und Befunde als Informationen sammelt und „möglichen“ Zusammenhängen zuordnet. Die Entscheidung für oder gegen das Vorliegen einer oder mehrerer Formen der kranio-mandibulären Dysfunktion obliegt dem Zahnarzt, der diese nach dem Gesamtbild trifft.

Nachfolgend werden daher zu den Initialund Nebendiagnosen die Hauptgruppen sowie einzelne darin erfasste Initial- und Nebendiagnosen vorgestellt.

Initialdiagnosen

Anstelle der ehemals verwendeten Begriffe „Verdachtsdiagnosen“ oder „Primärdiagnosen“ sollen die vom Zahnarzt nach der klinischen Funktionsanalyse gestellten und zu bearbeitenden Diagnosen künftig als „Initialdiagnosen“ bezeichnet werden. Den Hintergrund hierfür bildet die Tatsache, dass jene initiale Diagnose allein auf der Basis einer klinischen Funktionsanalyse erstellt wurde und gegebenenfalls der weiteren Überprüfung beziehungsweise Bestätigung durch ergänzende Untersuchungsverfahren bedarf.

Die Untergliederung in drei morphologisch orientierte Hauptgruppen Myopathie, Arthropathie und Okklusopathie macht die Unterteilung leicht fass- und erlernbar. Erklärungsbedürftig ist dabei wohl lediglich der neue Begriff „Okklusopathie“. Unter dieser Sammelbezeichnung werden die verschiedenen Dysfunktionen zusammengefaßt, die mit Störungen in der Okklusion und/oder deren missbräuchlichem Gebrauch einhergehen und entsprechende Maßnahmen erfordern. Dieser sprachliche Kunstgriff ermöglicht die Zusammenfassung von Parafunktionen sowie gestörter statischer und gestörter dynamischer Okklusion in einer Hauptgruppe; alle drei Hauptgruppen sind somit jeweils genau einem „Gewebe“ zugeordnet.

In der dritten Ebene werden die verschiedenen Hauptgruppen schließlich funktionalpathogenetisch und somit therapieorientiert unterschieden. Die Unterscheidung der einzelnen Hauptgruppen und Initialdiagnosen ist in den nebenstehenden Schemata systematisch wiedergegeben (siehe Abbildung 3 und Abbildung 4). Die den einzelnen Initialdiagnosen zugeordneten Leitsymptome sowie typischerweise hiermit verbundene Anamnesen und Befunde sind in der Literatur ausführlich dargestellt und werden durch die zusätzlichen Fotos dieses Beitrages exemplarisch dargestellt (Abbildung 5 bis Abbildung 8). Zu Ihrer Therapie nehmen die Beiträge dieses Fortbildungsteils Stellung.

Nebendiagnosen

Im Gegensatz zu den Initialdiagnosen beschreiben „Nebendiagnosen“ Mechanismen, die an der Funktionsstörung ebenfalls beteiligt sind, in der Regel jedoch nicht durch zahnärztliche Maßnahmen zu behandeln sind. Zu ihrer weiteren diagnostischen Abklärung sind daher entweder ergänzende zahnärztliche Leistungen oder aber die konsiliarische Vorstellung bei Ärzten anderer Fachgebiete erforderlich. Auch bei den Nebendiagnosen existiert eine Unterscheidung verschiedener leicht fassbarer Hauptgruppen. Unterschieden werden hier in erster Linie Fehlhaltungen und Fehlfunktionen der Wirbelsäule, Psychosomatische Faktoren und systemische Erkrankungen. Die weitere Untergliederung erfolgt auch hier funktional-pathogenetisch und somit therapieorientiert.

Aufgrund Ihrer „Fremdheit“ für die Zahnmedizin seien nachfolgend einige Nebendiagnosen in der Reihenfolge ihrer Erhebung im Rahmen der klinischen Funktionsanalyse [Ahlers und Jakstat, 2001] kurz beschrieben:

Psychosomatische Erkrankungen führen häufig zu einer Beteiligung des kraniomandibulären Systems. Im 1985 von der DGZMK vorgeschlagenen Umfang der klinischen Funktionsanalyse (der auch der GOZ-Position 800 zugrunde liegt) war eine diesbezügliche strukturierte Erfassung zwar noch nicht vorgesehen. Im Lichte des heutigen Wissensstandes sollte eine Erfassung derartiger Faktoren aber unbedingt erfolgen, wobei klar ist, dass der Zahnarzt nur nach Anzeichen suchen und positivenfalls eine fachärztliche Abklärung veranlassen sollte [Sadjiroen und Lamparter, 2001]. Mittlerweile sind verschiedene Instrumente zur Erfassung derartiger Co-Faktoren veröffentlicht worden, wovon sich einige für die Routinediagnostik auch in jenen Fällen eignen, in denen sich noch keine chronischen Schmerzen eingestellt haben. So konnten Peroz et al. in einer 2003 auf der Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (AFDT) vorgestellten Studie zeigen, dass kritische Lebensereignisse hoch signifikant mit kranio-mandibulären Dysfunktionen (CMD) korrelieren. Der als Ergänzung der Anamnese zur Klinischen Funktionsanalyse einzusetzende „Fragebogen Stressbelastung“ basiert auf der Erfassung dieser Ereignisse und hilft diese zu erfassen; seine Auswertung und deren Grenzen sind in der Literatur für Zahnärzte nachvollziehbar beschrieben [Ahlers und Jakstat, 2001].

Ebenso zur Aufdeckung psychischer Faktoren beitragen können direkte Fragen nach der „Beeinträchtigung der Leistungskraft“, nach „Knirschen oder Pressen mit den Zähnen“ sowie deren gesteigerter Temperaturempfindlichkeit sein. Einen Hinweis auf psychosomatische Erkrankungen, die bereits medikamentös behandelt werden, können „Mundtrockenheit oder (Zungen-)Brennen“ geben. Hierbei stellt das (Zungen-)Brennen selbst ein entsprechendes Symptom dar, während die Mundtrockenheit häufig durch die Einnahme bestimmter Psychopharmaka verursacht ist (Trizyklische Antidepressiva). Selbst wenn diese daher vom Patienten aus Versehen oder bewusst nicht angegeben wird, kann ein entsprechender Hinweis im „Fragebogen Funktionsstörungen“ Grundlage für diesbezügliche Nachfragen von Seiten des Zahnarztes und eine gezielte Überweisung sein. Bestehen hingegen chronische Schmerzen, so ist zu beachten, dass diese regelmäßig auch eine psychische Dimension entwickeln. „Stellen Sie sich nicht so an“ ist in diesen Fällen keine angemessene Art, mit der Situation umzugehen; vielmehr ist hier die Einbeziehung von Schmerztherapeuten angezeigt und entlastend – auch für den Zahnarzt.

Systemische Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises, wie die Primär Chronische Polyarthritis (PCP) beziehungsweise die Rheumatoide Arthritis (RA), gehen in einer beträchtlichen Anzahl von Fällen mit kranio-mandibulären Dysfunktionen (CMD) einher. Daher sollte anamnestisch ausdrücklich nach „Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule beziehungsweise in anderen Gelenken“ gefragt werden. Da den Patienten die Erkrankung zuweilen gar nicht bekannt ist, gilt es zudem, bei entsprechenden Anzeichen eine internistische Abklärung zu veranlassen. Dies gilt auch für die Fibromyalgie, weswegen anamnestisch auch nach „häufigen Schmerzen an anderen Stellen“ des Körpers gefragt werden sollte.

Fehlhaltungen und Fehlfunktionen der Wirbelsäule in Form von Blockierungen der kleinen Wirbelgelenke lassen sich ebenfalls häufig anamnestisch erkennen (Fragen nach „Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule beziehungsweise anderen Gelenken“ sowie vorangegangener ärztlicher Behandlung beim Arzt für Orthopädie). Darüber hinaus fallen sie im Rahmen eines zusätzlich zur klassischen klinischen Funktionsanalyse durchzuführenden Orthopädie-Screenings auf. Im Falle derartig „positiver“ Befunde ist eine Vorstellung beim – manualmedizinisch geschulten – Orthopäden sinnvoll, um Faktoren, die von cranio-cervikal ins Kauorgan einstrahlen, zu erfassen und parallel zur zahnärztlichen Initialbehandlung mitbehandeln zu lassen. In dieser Phase wechselt mithin die Behandlungsführung vom Zahnarzt zum Konsiliar [Danner, 2001].

Differentialdiagnosen

Im Gegensatz zu den im vorigen Abschnitt beschriebenen Nebendiagnosen stehen „Differentialdiagnosen“ nicht in kausalem Zusammenhang mit kraniomandibulären Dysfunktionen. Sie erfordern daher eine Überweisung an die diesbezüglich zuständigen Gebietsärzte zur Weiterbehandlung. Im Gegensatz zur interdisziplinären Zusammenarbeit in der Diagnostik und Therapie funktioneller Erkrankungen obliegt im Falle der Differentialdiagnostik und -therapie die Weiterbehandlung jedoch allein dem ärztlichen Konsiliarius. Der Zahnarzt wird höchstens unterstützend auf Veranlassung des Gebietsarztes, der die Behandlung weiterführt, tätig. Nachfolgend seien einige Beispiele für derartige Differentialdiagnosen genannt:

Neuropathien in Form migränoider Erkrankungen sowie Erkrankungen unter dem Bild des Cluster-Kopfschmerzes sind typische Differentialdiagnosen, die einer neurologischen Untersuchung und Abklärung bedürfen. Das gleiche gilt für den – selten tatsächlich begründeten – Verdacht auf das Vorliegen einer echten Trigeminusneuralgie.

Auch ein akutes Trauma mit Verdacht auf Frakturen und/oder Gelenkbeteiligung veranlasst eine konsiliarische Vorstellung beim Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie oder in entsprechenden Klinikabteilungen.

Neoplasmen im Bereich der Kiefergelenke sind selten. Der Verdacht auf ein solches Geschehen entsteht in Folge einer überraschend unergiebigen klinischen Funktionsanalyse bei Symptomen, die somit keine Erklärung finden, spätestens jedoch als Ausschlussdiagnostik bei Ausbleiben sonst üblicher Therapieerfolge. Darüber hinaus ist eine diesbezügliche Überweisung immer erforderlich, wenn im Rahmen der Funktionsdiagnostik durchgeführte erweiterte bildgebende Untersuchungen einen Verdacht auf neoplastische Veränderungen ergeben [Kordaß und Hugger, 2001].

Davon abzugrenzen sind „somatoforme Störungen“, die ausdrücklich mit Schmerz und körperlichen Missempfindungen verbunden sind, und bei denen somatische Symptome einen medizinischen Krankheitsfaktor nahelegen, hierdurch aber nicht oder nicht ausreichend erklärt werden.

Perspektiven dieses Konzeptes therapiespezifischer Diagnosen

Wie einleitend ausgeführt, muss es letztlich das Ziel funktionsanalytischer Untersuchungen sein, Aufschluss über angemessene zahnärztliche Therapien und die notwendige Einbeziehung Dritter zu erlangen. Die Auswertung der klinischen Funktionsanalyse muss daher zu Aussagen führen, die mindestens so detailliert sind wie es die zur Verfügung stehenden therapeutischen Alternativen erfordern. Da die Bandbreite der verfügbaren therapeutischen Möglichkeiten begrenzt ist, macht eine übermäßige Differenzierung im Rahmen des Diagnoseschemas allerdings auch keinen Sinn. Das vorgestellte Diagnoseschema entspricht dieser Anforderung in seiner Kompaktheit.

Für den klinisch tätigen Zahnarzt bietet die Verfügbarkeit dieses Diagnoseschemas daher noch einen weiteren Vorteil: Es erleichtert die Auswertung der vorhandenen Anamnesen und Befunde. Die herkömmliche Alternative, auf der Basis individueller Daten die individuelle Mechanismen zu interpretieren („Sherlock-Holmes-Technik“) und als Freitext festzuhalten, verhindert, dass im Rahmen der Diagnostik einheitliche Beschwerdebilder zusammengefasst werden können. In Zeiten steigenden Kostenbewusstseins ist eine derartige Sammlung jedoch vonnöten, um auf dieser Basis den Nutzen verschiedener Therapieformen bezogen auf die einzelnen Initialdiagnosen bewerten zu können.

Aussagen über den Nutzen unterschiedlicher Therapieformen sind ohne Unterscheidung nach den Initialdiagnosen der dritten Ebene nicht zielführend. Ein Beispiel mag dies veranschaulichen: Wer käme auf die Idee, in der Orthopädie den Nutzen der oben genannten Einlagen bezogen auf alle Erkrankungen des Achsenorgans zu bewerten?

Daher ist auch die pauschale Bewertung des Nutzens eines zahnärztlichen Therapiemittels, zum Beispiel „der Schiene“ (welche?) in Bezug auf alle Formen kraniomandibulärer Dysfunktionen unzweckmäßig und sollte der Vergangenheit angehören. Aktuelle in Deutschland durchgeführte multizentrische Studien bestätigen dieses Konzept [Hugger et al., 2004].

Das Konzept der „therapiespezifischen Diagnosen“ ist dabei vergleichsweise kompakt und zudem offen, so dass in Zeiten der Wissensvermehrung eine Aufsplitterung der Diagnostik verhindert wird, zukünftige Entwicklungen und Erkenntnisse aber problemlos integrierbar sind.

PD Dr. M. Oliver Ahlers
Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive
Zahnheilkunde
Zentrum für Zahn-, und- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20249 Hamburg
Ahlers@uke.uni-hamburg.de


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