Fortbildungsteil 2/2004

Orthopädische und physiotherapeutische Konsiliarbehandlungen bei CMD

Die interdisziplinäre Diagnostik und Therapie von Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen ist heutzutage etablierter Standard.

Indikationen zur konsiliarischen Vorstellung

Die Indikation für eine konsiliarische Zusammenarbeit ergibt sich aus dem Ergebnis der zahnärztlichen klinischen Funktionsanalyse. Dabei gehen anamnestische Anhaltspunkte für Störungen am Bewegungsapparat und/ oder ein auffälliger orthopädischer Screeningtest als Erweiterung der klassischen zahnärztlichen klinischen Funktionsanalyse als „Nebendiagnosen“ in die Auswertung ein. Die typischen Nebendiagnosen als Grundlage einer konsiliarischen Vorstellung beim manualmedizinisch weitergebildeten Arzt für Orthopädie sind dabei die Fehlhaltung und/oder der Verdacht auf eine Fehlfunktion der (Hals-)Wirbelsäule [Ahlers und Jakstat, 2001].

Bei Bestätigung des zahnärztlich erhobenen Befundes wird der Orthopäde eine ausführlichere Diagnostik durchführen und bei Bedarf seinerseits zusätzlich eine physiotherapeutische Mitbehandlung veranlassen.

Zudem sollte der Zahnarzt auf der Grundlage seines Untersuchungsergebnisses bei verschiedenen Initialdiagnosen eine physiotherapeutische Mitbehandlung direkt veranlassen. Hierzu zählen die verschiedenen Formen derMyopathien sowie Arthropathien, die mit einer Kompression des Kiefergelenkes einhergehen. Zudem können Maßnahmen aus dem Bereich der physikalischen Therapie sowie Übungen zur Bewegungskoordination zur Mitbehandlung von Parafunktionen Anwendung finden.

In der Praxis führen beide Formen der Zusammenarbeit zur Bildung interdisziplinärer Behandlungsteams und ermöglichen auch ohne Anbindung an Klinikstrukturen die Schaffung einer multidisziplinären Therapie, die heute bekannte Zusammenhänge diagnostisch und therapeutisch berücksichtigt.

Orthopädische Ko-Diagnostik

Ein Teilgebiet der Orthopädie konzentriert sich auf die Behandlung von Störungen von Statik und Dynamik des Bewegungsapparates. Hier begegnen wir häufig Fernwirkungen. Dieses sind Auswirkungen von Störungen oder Bewegungsabläufen, die in benachbarten oder weiter entfernten Regionen des Körpers kompensiert werden. Es ist nachvollziehbar und durch Studien sowie Fallbeschreibungen wissenschaftlich belegt, dass Störungen des Kiefergelenkes sich auch in der Nachbarregion der Halswirbelsäule bemerkbar machen [Bernhöft und Klammt, 1988; Blood, 1986; Clark et al., 1987; de Laat et al., 1998; dos Santos et al., 1989; Franks, 1968; Kirveskari et al., 1988; Kopp et al., 1989; Lader, 1983; Lotzmann, 1989, 1991; Lotzmann und Steinberg, 1993; Nicolakis et al., 1998; Ridder, 1998; Sato et al., 2000; Seedorf et al., 1999; Treuenfels, 1985; Vernon und Ehrenfeld, 1982]. Hintergrund dieser multidisziplinären Verstreuung von Ursache und Auswirkung sind so genannte „Funktionsketten“. Ein anschauliches Beispiel hierfür ist ein Hörgeschädigter: Zur Verbesserung seiner Wahrnehmung (Hören) wird dieser seine Kopfhaltung so ausrichten, dass eine optimale Aufnahme des Schalls gewährleistet ist. Dies führt in der Regel zu einer unphysiologischen Haltung des Kopfes und damit Ausrichtung der Halswirbelsäule im Raum. Bei angestrengtem Hören über längere Zeit ist so eine Auswirkung auf die Halswirbelsäule durchaus nachvollziehbar. Da die Halswirbelsäule mit dem Schultergürtel eng verbunden ist, besteht hier ebenfalls eine Wechselwirkung. Des Weiteren können sich Störungen der Schulterregion auch auf die Brustwirbelsäule und auf den Bewegungsablauf des gesamten Armes auswirken.

Auf der anderen Seite ist eine Störung der unteren Extremität (zum Beispiel ein Knick-Senkfuß, ein X-Bein oder eine Hüftgelenksschädigung) mit Auswirkung auf den Beckengürtel und das Kreuzdarmbeingelenk sowie die sich darüber aufbauende Wirbelsäule verbunden.

In der Manualmedizin wurden schon immer Wechselwirkungen zwischen dem Atlas und dem Kreuzdarmbeingelenk, also dem obersten und untersten Glied der Wirbelsäule, beschrieben.

Neuere Untersuchungen weisen auf eine funktionelle Verbindung zwischen einer Okklusionsstörung und Dysfunktionen sowohl der Zervikal- als auch der Sakroiliakalregion hin und schließen somit die „Beweiskette“ [Fink et al., 2004]. Bei der Beurteilung von Störungen des Bewegungsapparates ist somit eine vollständige Untersuchung des Patienten, das heißt von Kopf bis Fuß indiziert. Aus diesem Grunde ist in den vorgenannten Fällen eine konsiliarische orthopädische Untersuchung erforderlich. Andererseits bedeutet dies, dass bei auffälligen zahnärztlichen Befunden oder Anamnesehinweisen der Orthopäde eine konsiliarische zahnärztliche Funktionsdiagnostik veranlassen sollte.

Pathogenetische Grundlagen

Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule

Die Wirbelsäule erfüllt zwei Funktionen, eine starre Haltefunktion und eine biegsame Ausgleichsfunktion bei Bewegungen. Die Muskulatur balanciert dabei den Kopf im labilen Gleichgewicht über der Wirbelsäule aus. Dies erfordert alleine schon ein ausgewogenes Zusammenspiel der vorderen und hinteren Muskulatur in einer möglichst ökonomischen Haltung. Abweichungen von dieser optimalen Haltung führen zu einem hohen Energieverbrauch und sind unökonomisch. In der orthopädischen Funktionsdiagnostik kommt daher der Haltung eine wichtige Rolle zu.

Die ehemals starre orthopädische Einteilung einer richtigen und falschen Haltung wurde in letzter Zeit zu Gunsten einer flexibleren Einschätzung verlassen. Hierbei müssen Strukturen der Anatomie und der Individualität berücksichtigt werden. Grundsätzlich ist eine optimale Haltung die Haltung, in der die Muskulatur die geringste Aufwendung zur Stabilisierung aufzuwenden hat. Sie ist daher ohne Ermüdungserscheinungen möglichst lange durchhaltbar. Diese optimale Haltung wird in drei Raumebenen beschrieben, wobei Frontalebene und Sagittalebene hierfür am wesentlichsten sind.

Um nun in der Praxis die Körperhaltung trotz der ausgeprägten Variabilität sinnvoll beschreiben zu können, wird beim Patienten das Schwerkraftzentrum bestimmt. Dieser Punkt liegt beim Erwachsenen mittig im Becken. In der Frontalebene sollte die Mittellinie den Körper symmetrisch teilen, das Schwerkraftzentrum soll mittig liegen, so dass die Kraftüberleitung von der Wirbelsäule auf das Becken und weiter auf die Beine gleichmäßig erfolgt. Das Lot vom Schwerkraftzentrum fällt mit der Körpermittellinie zusammen und genau zwischen die Füße (Abb. 1). In der Sagittalebene verbindet die Lotrechte den Kopfschwerpunkt, das Oberarmkopfzentrum, das Schwerkraftzentrum, das Hüftkopfzentrum, das Knie- und das Sprunggelenk (Abb. 2). In dieser Haltung braucht die Muskulatur nur das labile Gleichgewicht zu halten. Die Hauptkräfte fließen über die Bänder, Knochen und Gelenke ab.

Störung in Haltung und Funktion

Störungen der Haltung und Funktion können nun in eben diesen Ebenen erfolgen. So führen Achsabweichungen der unteren Extremität, zum Beispiel O-Beine und XBeine, zu einer Veränderung der Basis des Beckens und der sich darauf aufbauenden Wirbelsäule. Einseitige Abweichungen führen zu einer Beinlängendifferenz, die ein schiefes Fundament der Wirbelsäule verursacht (vergleichbar dem schiefen Turm zu Pisa). Die Wirbelsäule ihrerseits nun versucht diese schiefe Auflage auszugleichen, was zu Störungen in Bändern und Muskulatur führt, die sich über mehrere Segmente bis zum Kopf ausbreiten können.

Von so einer anatomischen Beinlängendifferenz muss eine funktionelle Beinlängendifferenz unterschieden werden. Eine einseitige Verkürzung, zum Beispiel der Hüftbeuger, führt zu einem Beinlängenunterschied mit sämtlichen dreidimensionalen Becken- und Wirbelsäulenverwringungen, wie sie oben beschrieben sind. Besonders betroffen sind hiervon Patienten mit einer einseitigen Dauerhaltung, wie Langstreckenautofahrer, bedingt durch die vermehrte Beugung des rechten Gas- und Bremsbeines, insbesondere auch bei PKW mit Automatikgetriebe. Aber auch Zahnärzte mit überwiegend einseitiger Behandlungshaltung oder bei einem einseitig, beziehungsweise einseitig betonten Hüftverschleiß, sind hierbei gefährdet [Astfalk, 1995; Bork, 1991; Riedel et al., 1968; Weineck, 1989].

Therapeutisch erfolgt bei der funktionellen Beinlängendifferenz ein Beinlängenausgleich über Physiotherapie mit Dehnung der betroffenen Muskelgruppe und Kräftigung des Antagonisten; bei der anatomischen Beinlängendifferenz hingegen ist ein Ausgleich, zum Beispiel ein Schuhausgleich, indiziert.

Auch ein hinkendes Gangbild verursacht eine muskuläre und auch statische Mehrbelastung der Gelenke und der Wirbelsäule. Zudem ist es wesentlich anstrengender als normales flüssiges Gehen. Durch die unphysiologische Überbeanspruchung kann es zu Sehnenansatzreizungen, Verspannungen, Spasmen, Myogelosen und Kontrakturen kommen (Abb. 3). Diese Mehrbelastung kann durch den Korrekturausgleich der Funktionsketten zu einer muskulären Verspannung der Halswirbelsäule führen. Durch die Verbindung über die Kau- undHyoidalmuskulatur wirkt sich diese Fehlhaltung wiederum auf das Kiefergelenk aus.

Fehlhaltungen der Halswirbelsäule wiederum beeinflussen die Kieferposition. Im Sinne der optimalen Haltung soll der Kopf sich in seiner Gleichgewichtshaltung befinden. Da der Kopfschwerpunkt vor seiner Auflagefläche, den Condyli occipitales, liegt, muss mithilfe von Bändern und Muskeln zusätzliche Haltearbeit erzeugt werden, die den Kopf dauerhaft aufrecht hält. Diese Aufgabe wird nach Möglichkeit von der tiefen Nackenmuskulatur übernommen, die als Haltemuskulatur hierfür besonders geeignet ist. Bei Abweichungen von der optimalen Haltung wird die Ökonomie gestört und es entsteht mehr Arbeit, die eine Rekrutierung der Bewegungsmuskulatur erfordert. In der posterioren (Dys-)Funktionskette wird dies von den großen Nackenmuskeln übernommen. Die anteriore (Dys-)- Funktionskette wird von den Bewegungsmuskeln gebildet, die ansonsten Aufgaben in der Nahrungsaufnahme und -zerkleinerung haben. Dabei wird für Bewegungsaufgaben optimierte Muskulatur zur Verrichtung von Haltearbeit herangezogen, für die sie weniger geeignet ist und weswegen überhaupt Symptome funktioneller Überlastung und in der Folge auch Beschwerden auftreten. Neben Stress und/oder okklusalen Störfaktoren kann dieser Zusammenhang die Entstehung von Myopathien der Kaumuskulatur verursachen, die aus diesem Grunde wiederum häufig im Zusammenhang mit Verspannungen der Nackenmuskulatur auftreten. Die Globaldiagnose „kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD)“ [DGZMK, 2003] wird dieser Tatsache offensichtlich besser gerecht als die Einschränkung auf die alleinige ventrale (Dys-)Funktionskette bei der „temporomandibulären“ Dysfunktion (TMD).

Neben der Stellung ist auch die Dynamik des Kopfes und der Halswirbelsäule unter Berücksichtigung der UK-Position für die Diagnostik und Therapie von CMD von besonderer Bedeutung. So ändert sich mit der Kopfhaltung auch die Position von Ansatz und Ursprung der supra- und infrahyoidalen Muskulatur zueinander. Eine Vorwärtsverlagerung des Kopfes bewirkt über die muskuläre Verbindung des Unterkiefers mit dem Zungenbein bis hinunter zum Brustbein eine Retrusion des Unterkiefers (Abb. 4). Je weiter der Kopf vorverlagert wird, desto stärker retrudiert dabei der Unterkiefer. Eine Rückwärtsbewegung des Kopfes zur Entlordosierung der Halswirbelsäule bewirkt hingegen eine Protrusion des Unterkiefers [Gelb, 1989; Rocabado, 1983]. Davon unabhängig bestehen auch Zusammenhänge zwischen der Neigung des Kopfes und der Unterkieferposition, beziehungsweise derKieferrelation [Hansson et al., 1990]. Eine Vorwärtsneigung des Kopfes geht mit einer Protrusion des Unterkiefers einher. Unter dem gleichen Mechanismus bewirkt die Rückwärtsneigung des Kopfes eine Protrusion des Unterkiefers. Beide Bewegungsrichtungen des Kopfes erzeugen somit gegenläufige Bewegungen des Unterkiefers [Danner, 2000]. Sie können sich gegenseitig ausgleichen, aber auch verstärken (Abb. 5).

Fehlfunktion durch Blockierungen

Eine andere Funktionsstörung der Halswirbelsäule sind Blockierungen. Hierbei handelt es sich um zumeist schmerzhafte, mit einer Bewegungseinschränkung verbundene Funktionsstörungen der kleinen Wirbelgelenke. Derartige Blockierungen einzelner Wirbelgelenke entstehen oft spontan und lösen sich nach einigen Tagen von selbst. Kombinationen mehrerer Blockierungen hingegen können sich gegenseitig beeinflussen und unterhalten, wodurch eine Heilung ohne fremde Hilfe verhindert und eine Therapie erforderlich wird. Die durch die Blockierung erzeugte Funktionsstörung kann zu einem massiv gestörten Bewegungsablauf führen und erzeugt Kompensationsmechanismen im Sinne von Fernwirkungen und Ausgleich über mehrere Strecken der Wirbelsäule, die auch in die Extremitäten hineinreichen können, wie oben beschrieben.

Zahnärztliches Erkennen orthopädischer Kausalität

In der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik wurde bislang die Rolle orthopädischer Einflussfaktoren nicht routinemäßig betrachtet. So umfasste der 1985 erstmals vorgestellte „Klinische Funktionsstatus“ der AFDT in der DGZMK keine derartigen Untersuchungen. Einzelne Autoren beschrieben in der Vergangenheit allerdings Möglichkeiten beispielsweise für die Erfassung von Blockierungen der HWS [Wolff, 1992]. Hier fehlen aber Anhaltspunkte für die Erfassung von Fehlhaltungen sowie Hyperlaxizität der Bänder.

In Kenntnis der hier angesprochenen Zusammenhänge entstand daher ein kurzes Untersuchungsprotokoll, das es dem Zahnarzt ermöglicht, Anzeichen für derartige Einflussfaktoren gezielt zu sammeln und bei positivem Ergebnis einer konsiliarischen Behandlung zugänglich zu machen. Dieses „Ortho-Screening“ wurde von Danner und Ahlers 2000 erstmals auf der Jahrestagung der AFDT vorgestellt und zudem publiziert [Danner, 2000].

Untersuchung der Haltung

Die Beurteilung erfolgt in der Sagittal- und Frontalebene. In der Sagittalebene erfolgt die Beurteilung der posterioren Kontur in Bezug zu einer senkrechten Ebene (freie Wand, Türrahmen). Dabei sollte die Brustwirbelsäule und/oder die Glutealregion Kontakt mit der senkrechten Ebene aufweisen. Beurteilt wird dann der Abstand von vier Messpunkten mit dem Lot. Dies sind die rückwärtigste Kontur des Kopfes und der Ferse, sowie der vorderste Punkt der Halswirbelsäulen- und der Lendenwirbelsäulenkrümmung (Abb. 6). Gesucht werden dabei übermäßige Abweichungen von der normalen Varianz der Haltung, sowohl in Form vermehrter als auch verringerter Krümmungen. Zur Beurteilung der Haltung in der Frontalebene werden zudem der Schulterstand und der Beckenstand erfasst (Abb. 7). Dabei werden Asymmetrien gesucht, die als Indikatoren verschiedener Störungen die orthopädische Abklärung erforderlich machen.

Untersuchung der Laxizität

Die Prüfung der Laxizität erfolgt mittels eines modifizierten Beighton-Scores. Beighton hatte 1994 insgesamt neun Untersuchungen an Rumpf und Extremität gefordert. Von diesen Messpunkten lagen insgesamt sechs an der oberen Extremität und eignen sich somit für die Durchführung in der Zahnarztpraxis. Es handelt sich hierbei um die passive Dorsalflexion der kleinen Finger über 90°, die passive Annäherung der Daumen an den Unterarm (rechts/links) und die Hyperextension der Ellenbogen über zehn Grad (rechts/links). Bei fünf von sechs positiven Punkten ist eine Laxizität oder ligamentäre Schwäche sehr wahrscheinlich. Eine orthopädische Behandlungsmöglichkeit hierfür besteht nicht. Die Untersuchung ist jedoch für den Zahnarzt von doppeltem Interesse – einerseits für die Äthiologie von CMD mit Diskusbeteiligung, andererseits bei der Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer derartigen Progression.

Untersuchung der Halswirbelsäule

Das dritte Element des Ortho-Screening ist eine vereinfachte Untersuchung der Halswirbelsäulenfunktion zur Erfassung von Blockierungen. Hierbei erfolgte zunächst die aktive Rotationsprüfung, wobei der Patient gebeten wird, den Kopf bei gerader Blickrichtung aus der Mittelstellung maximal nach rechts und links zu bewegen. Im Anschluss daran erfolgt die passive Rotationsprüfung in Mittelstellung, wobei der Untersucher hinter dem aufrecht sitzenden Patienten steht und die Prüfung der Rotation vornimmt. Die prüfenden Hände weisen dabei einen leichten Zug nach oben (Traktion) auf (Abb. 8, 9, 10). Als nächstes erfolgt die Prüfung der unteren Halswirbelsäule in Reklinationsstellung und schließlich die Prüfung der Kopfgelenke C0/C1 in Inklinationsstellung. Tritt bei einer dieser Prüfungen eine Seitendifferenz auf, so ist die Indikation für eine differenzierte orthopädische Beurteilung gestellt und das Screening kann abgebrochen werden. Diese Untersuchungen der Halswirbelsäule sind heute üblich, erfordern aber eine gezielte Schulung des Zahnarztes.

Konsequenzen des Ortho-Screenings

Sofern Auffälligkeiten bei der Prüfung der Haltung und/oder der Funktion (Beweglichkeit) der Halswirbelsäule auftreten ist in jedem Falle eine orthopädische Konsiliaruntersuchung erforderlich. Dies ist auch vor dem Hintergrund zu sehen, dass durch den Zahnarzt hierbei lediglich ein Teil der Körperstatik und der Funktion des Achsenorgans untersucht werden.

Da sich hinter den zahnärztlich beobachteten Auffälligkeiten weitergehende Störungen verbergen können, bietet die rechtzeitige Veranlassung einer fachärztlichen Untersuchung nicht nur bessere Chancen für eine erfolgreiche Therapie kraniomandibulärer Dysfunktionen, sondern ermöglicht dem Patienten zudem, gerade bei noch nicht voll entwickelten „orthopädischen“ Störungen, diese frühzeitig und damit schonend anzugehen. Hierdurch kann verhindert werden, dass eine später manifest werdende Beschwerdesituation erst dann eine orthopädische oder physiotherapeutische Intervention erfordert. Sollte diese zu einer veränderten Körperstatik führen, ist auch eine Veränderung der Okklusion möglich.

Tritt dies nach Abschluss zahnärztlicher restaurativer Maßnahmen ein, wäre diese unter Umständen revisionsbedürftig. Die orthopädische Ko-Diagnostik und Mitbehandlung während einer zahnärztlichen Initialtherapie zielt darauf ab, beide Therapien zu „verzahnen“ und dieses Risiko zu vermeiden.

Die orthopädische Konsiliaruntersuchung wird daher zunächst die Behandlungsbedürftigkeit des Bewegungsapparates überprüfen und gegebenenfalls therapieren. Hierzu gehört auch die Einleitung einer in den Bewegungsapparat erweiterten Physiotherapie.

Physiotherapeutische Mitbehandlung

Die Physiotherapie hat durch die manuelle Therapie die Möglichkeit auf das arthroneuromuskuläre System einzuwirken. Der Wert der Physiotherapie liegt in der Möglichkeit, den Funktionszustand der betroffenen Muskeln und Gelenke direkt zu beeinflussen. Dies betrifft natürlich auch die Kiefergelenke. Hier ist der Physiotherapeut in der Lage, durch spezielle manualtherapeutische Techniken direkt auf das Gelenk einzuwirken.

Wie auch die zahn-/ärztliche Therapie basiert die physiotherapeutische Behandlung auf einer Anamnese- und Befunderhebung. Diese beinhaltet Inspektion, Palpation der Muskulatur, Erfassung von Asymmetrien, Untersuchung des gesamten Bewegungsapparates einschließlich Funktionsprüfung der Gelenke, die aktiv und passiv durchgeführt wird. Hierbei wird ein besonderes Augenmerk auf den Status der Muskulatur und deren Zustand, zum Beispiel Hyperund Hypotrophien der Muskulatur, und auf Störungen von Funktionsketten gelegt. Die umfangreiche Untersuchung soll am Beispiel des Kiefergelenkes dargestellt werden. Der entsprechend fortgebildete Physiotherapeut überprüft bei seiner Bestandsaufnahme die Mundöffnung und achtet hierbei auf deren Weite und Symmetrie. Des Weiteren werden die Kiefergelenksbeweglichkeiten und -geräusche erfasst.

Palpatorisch wird nach Schmerzen und Missempfindungen gesucht. Die Überprüfung der Mobilität der Bewegungsachsen erfolgt aktiv und passiv.

Bei der Eingangsuntersuchung wird besonders auch auf Funktionsketten und deren Störungen geachtet. Diese Störungen überbrücken mehrere Gelenke und haben daher wie schon bei den Fernwirkungen beschrieben, teilweise Auswirkungen auf entfernte Körperregionen. Sie müssen daher auch im Zusammenhang gesehen und therapiert werden.

Physikalische Therapie

Der Physiotherapeut schöpft aus dem gesamten Repertoire der physikalischen Therapie. Hierzu gehören Wärmeanwendung (Thermotherapie) und Kälteanwendung (Kryotherapie). Obwohl offensichtlich gegensätzliche Therapieform, haben diese Anwendungen doch im Wesentlichen eine ähnliche Wirkungsweise. Sie sind analgesierend, tonusregulierend, fördern die Resorption und steigern die Durchblutung. Der Einsatz wird überwiegend vom Lokalbefund und von der subjektiven Wahrnehmung des Patienten abhängig gemacht. So werden arthritische Veränderungen zum Beispiel mit Kryotherapie behandelt während arthrotische Veränderungen eher positiv auf Wärme ansprechen.

Auch Massagegriffe kommen zum Einsatz (Abb. 11, 12). Sie wirken ebenfalls entspannend, durchblutungsfördernd, tonusregulierend und analgesierend, können aber auch gezielt verklebte (fibrosierte) Muskelfasern lösen. Sie können sowohl extra- als auch intraoral angewandt werden.

Physiotherapie

Bei der Physiotherapie muss der jeweilige Weiterbildungsstand des Physiotherapeuten berücksichtigt werden. Es gibt mannigfaltige Schulen und Weiterbildungsmöglichkeiten, die die Arbeitsweise und das Behandlungsvermögen des Physiotherapeuten nachhaltig beeinflussen.

So kann nur ein Therapeut mit der Weiterbildung „Manuelle Therapie“ das Gelenkspiel und den Mechanismus von Blockierungen erfassen und somit auch behandeln.

Bei dieser Behandlungsform wird das Gelenk mit bestimmten Griffen und Techniken mobilisiert und gegebenenfalls manipuliert. Manipulationen sind vom Therapeuten nach Anlage eines Tiefenkontaktes ausgelöste gezielte minimale Impulse auf ein Gelenk. Während die Manipulationen der Extremitätengelenke und auch des Kiefergelenkes Physiotherapeuten erlaubt sind, dürfen Manipulationen der Wirbelgelenke, wie der Halswirbelsäule, nur von besonders geschulten Ärzten durchgeführt werden. Durch die „Manuelle Therapie“ erfolgt eine Verbesserung der Funktion und Schmerzlinderung; idealerweise wird dabei die normale Funktion eines Gelenkes wieder hergestellt.

Muskelverkürzungen werden mit Muskeldehnung passiv und aktiv angegangen. Passive Dehnungen erfolgen durch Fremdkraft zum Beispiel durch den Therapeuten, aktive durch Anspannung der Gegenspieler (Antagonisten), das heißt in der Regel durch den Patienten selbst. Bei hochgradigen Verkürzungen sind zunächst meist nur passive Dehnungen möglich. Sobald es die Schmerzsituation erlaubt, sollten jedoch auch aktive Dehnungen hinzugefügt werden.

Verkürzungen bei Fehlstellungen sind häufig sehr therapieresistent, da sie sich gegenseitig unterhalten. So führen Fehlstellungen häufig zu Verkürzungen und diese wiederum zu Fehlstellungen. Diese Fehlstellungen können auch am kontralateralen Gelenk aber auch in ganz anderen Regionen (Fernwirkung) auftreten. Nur kontinuierliches mehrmals tägliches Dehnen kann so eine Verkürzung beheben. Daher ist es außerordentlich wichtig, möglichst bald ein Hausübungsprogramm zu erstellen und es dem Patienten erfolgreich zu vermitteln. Nur dann ist die erforderliche Kontinuität der Dehnung gewährleistet.

Neben den Dehnübungen werden Mobilisationsübungen, Stabilisationsübungen, Koordinationsübungen und isometrische Übungen eingesetzt. Allen Übungen gemein ist das Ziel der Harmonisierung der Haltung, der Verbesserung der Beweglichkeit und einer stabilen Führung der betroffenen Gelenke. Da es sich häufig um degenerativ geschädigte Strukturen handelt, wird hierdurch eine Rezidivprophylaxe angestrebt.

Bei der kraniomandibulären Dysfunktion werden alle Bewegungsmöglichkeiten des Unterkiefers in die Übungsbehandlungen mit einbezogen: aktive Laterotrusion nach rechts und links, aktive Protrusion, aktive Retraktion.

Es erfolgt eine Massage des M. masseter und M. temporalis neutral und unter Mundöffnung sowie des M. masseter intraoral. Eine Dehnung der Mundöffnung und der Gelenkkapseln, eine aktive Mundöffnung mit leichter Führung, eine symmetrische Mundöffnung sowie eine transversale Bewegung nach links und rechts.

Weitere spezielle Techniken und Behandlungsstrategien, wie PNF (Propriozeptive neuromuskuläre Fasciliation), Bobath, Orofaziale Regulationstherapie nach Castillo Moralis und Cranio-Sacral-Therapie können von speziell ausgebildeten Therapeuten auch in der Behandlung von kraniomandibulären Dysfunktionen eingesetzt werden (Abb. 13 bis 17).

Heimübungsprogramm

Ganz wichtig ist beim gesamten Behandlungsverlauf die frühzeitige Einbindung des Patienten in ein systematisches häusliches Übungsprogramm mit eventuell nachhaltiger Verhaltensänderung. Diese dient der Unterstützung der intensiven Phasen physiotherapeutischer Behandlung sowie anschließend der Rezidivprophylaxe.

Physiotherapeutische Behandlung und ihr Ziel

Das Ziel der Physiotherapie bei der kraniomandibulären Dysfunktion ist eine Detonisierung der Weichteile der gesamten Kaumuskulatur sowie aller Hilfsmuskeln. Außerdem soll eine Verbesserung der segmentalen funktionellen Mobilität der Kiefergelenke und der Halswirbelsäule, insbesondere über eine Wiederherstellung des muskulären Gleichgewichts, erzeugt werden. Die motorische Kontrolle und das Körpergefühl sollen (wieder) hergestellt werden, um die Gelenke zu stabilisieren und zu entlasten. Hierdurch werden die Statik (Haltung), die Dynamik (Bewegungsablauf), die Ausdauer und die Kraft (Ökonomisierung) verbessert.

Abstimmung der Konsiliarbehandlung

Die Auswirkung der Körperhaltung auf das Kiefergelenk ist dabei keine Einbahnstraße. Es ist daher umgekehrt dringend erforderlich, dass der Zahnarzt zur orthopädischen Therapie einen möglichst beschwerdearmen Lokalbefund im stomatognathen System erzeugt, zum Beispiel durch Herstellung und regelmäßige Anpassung einer adjustierten Okklusionsschiene während der orthopädischen und physiotherapeutischen Behandlung.

Da auffällige psychische Probleme die orthopädische Beurteilung beeinflussen können, sollte eine geplante psychosomatische Untersuchung beziehungsweise Intervention dem orthopädischen Konsil grundsätzlich vorausgehen.

Nach der orthopädischen und physiotherapeutischen Konsiliaruntersuchung erhält der Zahnarzt von beiden Konsiliarii das weitere interdisziplinäre Vorgehen aus der jeweiligen Sicht. Hierbei muss die Zeitdauer der Mitbehandlung sowie ein Hinweis auf das Tragen erforderlicher Hilfsmittel übermittelt werden.

Bei einer derartigen interdisziplinären Abstimmung der Therapie kann die Rate erfolgreich behandelter Patienten erheblich gesteigert werden. Dies wiesen Kraus et al. 1998 in einer klinischen Studie an Patienten mit Haltungsstörungen und Kiefergelenkproblemen nach. Sie fanden in der Gruppe der Patienten mit Aufbissschiene und adäquater Physiotherapie in 80 Prozent der Fälle Beschwerdefreiheit gegenüber einer 45-prozentigen Erfolgsquote bei alleiniger Aufbissschienentherapie.

Dr. Horst-Wolfgang Danner
Reha-Zentrum Berliner Tor
Jungestr. 10, 20535 Hamburg
danner@uke.uni-hamburg.de

Martina Sander
Krankengymnastik Praxis Sander
Loehrsweg 9, 20249 Hamburg
praxis@physiotherapie-sander.de

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