Trigemino-autonome Kopfschmerzen (TACS)

Wenn der Schädel brummt

In den letzten Jahren gibt es große Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie und der Klinik von Kopf- und Gesichtsschmerzen. Aus diesem Grunde wurden Kopfschmerzentitäten zum Teil neu definiert beziehungsweise entsprechend ihrer klinischen Ausprägung in der neuen Nomenklatur der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft umgruppiert [1]. Der vorliegende Beitrag schafft hier Klarheit.

In die Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzen (TACS), das heißt Schmerzen, die im Kopf und Gesicht wahrgenommen werden und mit vegetativen Begleiterscheinungen einhergehen, gehören:

1. Episodischer und chronischer Clusterkopfschmerz

2. Chronische paroxysmale Hemikranie

3. Hemikrania continua

4. SUNCT-Syndrom (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing)

Im Folgenden sollen die wichtigsten klinischen Symptome, die operationalen Definitionen, die Pathophysiologie und die Behandlung beziehungsweise die Prophylaxe der entsprechenden Schmerzformen dargestellt werden.

Clusterkopfschmerz

Nach den operationalen Kriterien der internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) wird der Clusterkopfschmerz wie folgt definiert:

A) mindestens fünf Attacken nach den Kriterien B bis D,

B) schwerer oder unerträglicher unilateraler Schmerz im Bereich der Orbita, der Stirn oder der Schläfe zwischen 15 und 180 Minuten andauernd wenn unbehandelt,

C) der Kopfschmerz ist von mindestens einem der folgenden Symptome begleitet:

• Ipsilaterale konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation,

• Ipsilaterale nasale Kongestion oder Rhinorrhö,

• Ipsilaterales Ödem des Augenlides,

• Ipsilaterales Schwitzen im Bereich des Gesichtes oder der Stirn,

• Ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis,

• Innere Unruhe, Bewegungsdrang oder vermehrter Antrieb,

D) die Attacken können in einer Häufigkeit von einer Attacke jeden zweiten Tag bis zu acht Attacken pro Tag auftreten.

Beim episodischen Clusterkopfschmerz können die Attacken über einen Zeitraum von sieben Tagen bis zu einem Jahr andauern wobei die einzelnen schmerzfreien Perioden einen Monat oder länger anhalten. Beim chronischen Clusterkopfschmerz bestehen die Attacken seit mehr als einem Jahr ohne Pause beziehungsweise mit Pausen, die kürzer als einen Monat andauern.

Bahra et al. [2] haben an einer Population von 230 Clusterpatienten diese klinischen Kriterien prospektiv untersucht. Dabei zeigte sich, dass bei 92 Prozent der Betroffenen der Schmerz retroorbital sitzt und bei 70 Prozent temporal. Die Attacken werden bei 50 Prozent begleitet von Übelkeit und bei 56 Prozent von Lichtempfindlichkeit. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik neben dem Kopfschmerz stehen die Lakrimation mit 91 Prozent und die motorische Unruhe bei 93 Prozent der Betroffenen. 79 Prozent der Patienten litten unter einem episodischen Clusterkopfschmerz, der Rest unter einem chronischen Clusterkopfschmerz. Die mittlere Dauer der Clusterperioden betrug acht Wochen. Das Geschlechtsverhältnis betrug zweieinhalb zu eins (_ : _) und 67 Prozent der Betroffenen waren starke Raucher.

Auch beim Clusterkopfschmerz handelt es sich wie bei der Migräne sehr wahrscheinlich um eine erbliche Erkrankung. Der Genlokus und der Vererbungsmodus sind allerdings bisher noch nicht bekannt. Das Ersterkrankungsalter liegt höher als bei der Migräne, und der Kopfschmerz beginnt im Durchschnitt um das 30. Lebensjahr herum. Die Langzeitprognose des chronischen Clusterkopfschmerzes ist nicht bekannt, da viele der Betroffenen häufig wegen frustrierender Behandlungserfolge nicht mehr in ärztlicher Behandlung sind.

Pathophysiologie

Die Arbeitsgruppe von May und Goadsby, Regensburg, hat mit Hilfe funktioneller Bildgebung überzeugend nachweisen können, dass es während der Clusterattacken in einer Region des Hypothalamus zu einer vermehrten neuronalen Aktivierung kommt [3-7]. Entsprechende Befunde konnten anschließend auch mit der funktionellen Kernspintomographie verifiziert werden. Die Morphometrie mithilfe der Kernspintomographie zeigt in diesem Bereich auch bei Patienten mit Clusterkopfschmerz morphologische Veränderungen, die sich eindeutig von denen unterscheiden, die bei Patienten mit Migräne gefunden werden [8].

Diagnostik

Die neurologische Untersuchung muss beim idiopathischen Clusterkopfschmerz normal ausfallen. Bestehen Sensibilitätsstörungen im Trigeminusbereich, Doppelbilder, ein permanentes Hornersyndrom oder eine Atrophie der Kaumuskulatur, muss eine bildgebende Diagnostik in Form einer Dünnschicht-Computertomographie der Schädelbasis und einer Kernspintomographie erfolgen. Da viele Clusterpatienten starke Raucher sind, muss immer differentialdiagnostisch an eine Metastase eines Bronchialkarzinoms in der mittleren Schädelgrube oder an der Schädelbasis gedacht werden.

Therapie

Therapie der Attacke

Bei mehr als der Hälfte aller Patienten ist die Inhalation von etwa zehn Litern 100-prozentigem Sauerstoff über zehn bis 20 Minuten über eine Gesichtsmaske in sitzender, vornübergeneigter Position wirksam. Wenn sich die Wirksamkeit nachweisen lässt, können entsprechende Sauerstoffgeräte auch zu Lasten der Krankenkasse verschrieben werden, insbesondere wenn die Attacken überwiegend während der Nacht auftreten. Das einzig bisher zugelassene Medikament zur Behandlung akuter Clusterattacken ist die subkutane Gabe von Sumatriptan (sechs Milligramm) mit dem Autoinjektor [9] (Tabelle 1). Orale Triptane sind in der Regel nicht schnell genug wirksam, um eine ausreichend rasche Wirksamkeit bei den kurz andauernden Clusterattacken zu erreichen. Kleinere klinische Studien [10,11] und Beobachtungen an größeren Patientenserien zeigen, dass auch der Sumatriptan Nasenspray (Imigran® 20 Milligramm) und Zolmitriptan Nasenspray (Ascotop Nasal® fünf Milligramm) bei einem Teil der Patienten mit Clusterkopfschmerz wirksam ist. In Therapieleitlinien wird die lokale Instillation von vierprozentiger Lidocain- Lösung in das ipsilaterale Nasenloch bei 45 Grad nach hinten rekliniert und 30 bis 40 Grad zur ipsilateralen Seite geneigtem Kopf empfohlen. Nach persönlicher Erfahrung der Autoren ist diese Behandlungsform aber wenig hilfreich.

Abzuraten ist von einfachen Analgetika, weil diese unwirksam sind, und auch vom Einsatz von Opioidanalgetika, weil diese zwar bei einzelnen Patienten durchaus wirksam sein können, aber eine hohe Suchtpotenz haben.

Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes

Leider ist keine der wirksam etablierten Therapien des chronischen Clusterkopfschmerzes durch größere Placebo-kontrollierte Studien validiert und daher besitzt keine dieser Therapien in Deutschland eine Zulassung.

Beim episodischen Clusterkopfschmerz kann zu Beginn der Clusterperiode versucht werden, diese durch die Gabe von Methylprednisolon, zum Beispiel initial 100 Milligramm morgens zu durchbrechen, wobei die Behandlung über fünf Tage erfolgt und dann rasch reduziert wird [Tabelle 2].

Bei Patienten mit chronischem Clusterkopfschmerz ist die Gabe von Methylprednisolon nicht angezeigt, da die Wirkung hier nur solange anhält, wie die Gabe erfolgt und bei Langzeiteinnahme die typischen Nebenwirkungen der Kortikoide, wie ein Cushing-Syndrom mit Diabetes mellitus, Osteoporose und Magen-Darmulcera auftreten.

Am besten wirksam und verträglich ist die Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes mit Verapamil (wie Isoptin®), wobei zunächst langsam eindosiert wird bis zu einer vorläufigen Zieldosis von 240 Milligramm am Tag wobei unter Beachtung der Kontraindikation und EKG-Kontrolle die Dosis bis zu einer Tagesdosis von 960 Milligramm gesteigert werden kann. Hauptnebenwirkung ist die Obstipation.

Ebenfalls wirksam in der Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes ist Lithium, wobei die Initialdosis 400 Milligramm beträgt und die Dosis dann langsam gesteigert wird bis ein Lithiumspiegel von 0,8 Millimol (mmol) pro Liter erreicht ist. Lithiumspiegel von über 1,2 Millimol pro Liter sollten vermieden werden. Lithium hat eine Vielzahl von Kontraindikationen und Nebenwirkungen, daher sollte die Behandlung vorzugsweise von Ärzten durchgeführt werden, die mit dieser Substanz Erfahrung haben, zum Beispiel Neurologen und Nervenärzte. Lithium darf nicht mit Antirheumatika kombiniert werden, da es unter dieser Kombination zu einer Lithiumtoxikation kommen kann.

Bis zum Juli 2003 stand in Deutschland als sehr wirksames Prophylaktikum Methysergid in Form von Deseril retard® zur Verfügung. Diese Substanz ist im Rahmen der gescheiterten Nachzulassung vom Markt verschwunden, kann aber über die ausländische Apotheke in England bezogen werden. Die initiale Dosis beträgt ein Milligramm, dann wird die Dosis langsam auf acht bis zwölf Milligramm täglich erhöht. Bei Langzeitanwendungen kann es zu irreversiblen Retroperetonial- und Lungenfibrosen kommen. Daher muss die Behandlung alle sechs Monate für einen Monat unterbrochen werden.

Bei vielen Patienten ist es notwendig, die einzelnen Prophylaktika kombiniert einzusetzen. Wenn im niedergelassenen Bereich die Behandlung mit einer Monotherapie scheitert, sollten die Patienten in einer Schmerzambulanz beziehungsweise in einer neurologischen Klinik weiterbehandelt werden.

Chronische paroxysmale Hemikranie (CPH)

Die paroxysmale Hemikranie ähnelt sehr dem Clusterkopfschmerz, wobei hier die Schmerzattacken aber viel kürzer sind, häufiger und vorwiegend bei Frauen auftreten. Das wesentliche diagnostische Kriterium ist die gute Ansprechbarkeit der Schmerzen auf Indometacin.

Nach den Kriterien der internationalen Kopfschmerzgesellschaft ist die paroxysmale Hemikranie wie folgt definiert:

A. mindestens 20 Attacken, die die Kriterien B bis C erfüllen,

B. Attacken mit schwerem unilateralen Schmerz in der Orbita, Stirn oder Schläfe, die zwischen zwei und 30 Minuten anhalten,

C. die Kopfschmerzen sind von mindestens einem der folgenden Symptome begleitet:

• Ipsilaterale konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation,

• Ipsilaterale Nasenkongestion und/oder Rhinorrhö,

• Ipsilaterales Ödem des Augenlides,

• Ipsilaterales Schwitzen der Stirn und des Gesichtes,

• Ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis.

Die Attacken treten öfter als fünfmal am Tag in mindestens der Hälfte der Zeit auf. Dazwischen können Zeitperioden mit einer geringeren Attackenfrequenz liegen.

Die paroxysmale Hemikranie kommt außerordentlich selten vor, wobei die Häufigkeit bei etwa 0,2 Prozent der Bevölkerung liegt. Frauen überwiegen im Verhältnis zu Männern drei zu eins. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 35 Jahren. Wie beim Clusterkopfschmerz wird zwischen einer episodischen und einer chronischen Form der paroxysmalen Hemikranie unterschieden.

Eine Behandlung der akuten Schmerzattacken ist bei der paroxysmalen Hemikranie nicht möglich, da die Attacken viel zu kurz sind, um auf eine Behandlung mit Schmerz- oder Migränemitteln anzusprechen. Über 80 Prozent aller Patienten sprechen allerdings auf die Gabe von Indometacin in einer Dosis von drei mal 50 Milligramm täglich an [12,13], wobei manchmal die Dosis bis auf drei mal 100 Milligramm unter Magenschutz erhöht werden muss. In Einzelfällen waren auch andere nicht steroidale Antirheumatika, wie Diclofenac oder Naproxen, wirksam. Wenn diese Substanzen nicht wirksam sind, kann es bei der chronisch paroxysmalen Hemikranie notwendig sein, ein retardiertes Opioid einzusetzen.

Hemikrania continua

Diese Variante halbseitiger Kopf- und Gesichtsschmerzen ist erst seit 1984 bekannt [14]. Die Prävalenz ist unbekannt. In der Regel beginnt die Erkrankung im dritten Lebensjahrzehnt und wie bei der chronisch paroxysmalen Hemikranie sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer. Im Gegensatz zum Clusterkopfschmerz klagen die Patienten über einen kontinuierlich vorhandenen, halbseitigen Kopf- und Gesichtsschmerz, auf dem sich dann einzelne Schmerzattacken unterschiedlicher Länge aufpropfen. Diese Schmerzattacken gehen mit autonomen Begleitsymptomen einher. Nach den diagnostischen Kriterien der internationalen Kopfschmerzgesellschaft erfüllt die Hemikrania continua die folgenden Kriterien:

A. Der Kopfschmerz besteht länger als drei Monate und erfüllt die Kriterien B bis D,

B. Alle der folgenden Charakteristika

• unilateraler Schmerz ohne Seitenänderung der Schmerzen,

• täglicher und kontinuierlicher Schmerz ohne schmerzfreie Perioden,

• mittelschwere Intensität mit Exazerbation hoher Schmerzintensität,

C. Mindestens eine der folgenden autonomen Symptome kommen während der Schmerzspitzen und ipsilateral zum Schmerz vor:

• konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation,

• nasale Kongestion und/oder Rhinorrhö,

• Ptose und/oder Miosis,

D. Das Krankheitsbild spricht auf die Gabe von Indometacin an.

Wie in der operationalen Definition erwähnt, ist die Gabe von Indometacin die einzig wirksame Therapie. Die Behandlung beginnt mit 50 Milligramm täglich und wird langsam bis auf drei mal 50 Milligramm, in Einzelfällen bis auf drei mal 100 Milligramm erhöht. Viele Patienten benötigen einen Magenschutz durch H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer. In einzelnen Fällen sind auch Naproxen, Koffein oder Kortikoide wirksam.

(Short lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing)

Dieses Krankheitsbild wurde erstmals von Sjaastad beschrieben [15]. Es kommt noch deutlich seltener vor als die paroxysmale Hemikranie. Nach den diagnostischen Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft müssen die folgenden diagnostischen Kriterien erfüllt sein:

A. mindestens 20 Attacken, die die Kriterien B bis D erfüllen,

B. Attacken eines unilateralen, orbitalen, superorbitalen oder temporalen stechenden oder pulsierenden Schmerzes, der zwischen fünf und 45 Sekunden anhält,

C. der Schmerz geht mit ipsilateraler konjunktivaler Injektion und Lakrimation einher,

D. die Attacken könen zwischen 200 und 300 mal am Tag auftreten.

Die Schmerzspitzen treten häufig wie beim episodischen Clusterkopfschmerz in Perioden auf, wobei die Patienten dazwischen manchmal für Tage und Wochen ohne Schmerzattacken sind [16]. Manche Patienten können durch anhaltende kutane Stimulation im Gesicht die Attacken auslösen. Bei der Seltenheit des Krankheitsbildes ist es verständlich, dass es keine prospektiven Studien zur Therapie gibt. In Einzelfällen wurden positive Behandlungsergebnisse beobachtet durch die Gabe von Gabapentin in Dosierungen bis 2400 Milligramm am Tag [17] mit Valproinsäure in Dosierungen bis zu 2000 Milligramm am Tag und Carbamazepin. Vereinzelte Patienten sprechen auf eine Kombination von Gabapentin und Valproinsäure an. In Einzelfallberichten wurde auch eine Wirksamkeit von Topiramat und Lamotrigin [18,19] berichtet.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch müssen bei den trigemino- autonomen Kopf- und Gesichtsschmerzen symptomatische Schmerzen im Rahmen einer Metastase im Bereich der mittleren Schädelgruppe oder Schädelbasis, durch Tumoren der hinteren Schädelgrube, arterio-venöse Malformationen im Kleinhirnbrückenwinkel oder Kavernome im Hirnstamm differenziert werden. Dies geschieht am besten durch die Anfertigung einer Kernspintomographie.

Einige andere idiopathische Kopfschmerzen sind nicht halbseitig. Dies gilt für den primären stechenden Kopfschmerz, den Hustenkopfschmerz, den Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung, den Kopfschmerz verbunden mit sexueller Aktivität und den Schlafkopfschmerz. Die neu eingeführte Entität des „new daily persistent headache“ ist ebenfalls durch holokranielle Kopfschmerzen charakterisiert [20].

Behandlungspfade

Trigemino-autonome Kopfschmerzen sind selten und schwierig zu behandeln. Die Behandlung sollte daher in aller Regel einem Spezialisten in einer dafür qualifizierten Schmerzambulanz oder Klinik vorbehalten bleiben. In verzweifelten Fällen kann beim Clusterkopfschmerz auch ein operatives Vorgehen, insbesondere bei hoher Suizidalität, erwogen werden. In Einzelfällen wurde berichtet, dass eine Thermokoagulation des Ganglion Gasseri, eine Glycerolinjektion [21] oder eine Bestrahlung die Schmerzattacken reduzieren können. In einer offenen Studie wurden in Italien bei neun Patienten tiefe Hirnelektroden in den Hypothalamus implantiert und durch elektrische Reizung eine Besserung beziehungsweise vorübergehend ein Verschwinden der Clusterattacken bei bis dahin therapierefraktären chronischen Clusterkopfschmerzen beobachtet [22]. Dieses Verfahren befindet sich allerdings noch im experimentellen Stadium.

Für den Kliniker relevant ist, dass es fließende Übergänge zwischen der Migräne und dem Clusterkopfschmerz gibt. Auch bei schweren Migräneattacken kann es zu autonomen halbseitigen Begleiterscheinungen wie einer Nasenkongestion, Lakrimation oder einem Horner Syndrom kommen. Die wesentlichen differentialdiagnostischen Kriterien sind allerdings die Dauer und Häufigkeit der Attacken, die beim Clusterkopfschmerz sehr viel höher sind als bei der Migräne.

Weiterführende Literatur:

Diener HC, und die Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, (Hrsg). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2003 Diener HC (Hrsg) Kopfschmerzen, Thieme, Stuttgart, 2003, ISBN 3-13-135671-5 www.dgn.org; siehe Leitlinien

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener,
Dr. Zaza Katsarava,
Dr. Astrid Eikermann,
Universitätsklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen

Mit Unterstützung des Bundesministeriums für Forschung und Erziehung im Rahmen des deutschen Kopfschmerzkonsortiums (01EM0117).

Sauerstoff (8 bis 15 Liter 100-prozentigen O2 über 15 bis 20 Minuten über Gesichtsmaske in sitzender, vorne über geneigter Position) (⇑⇑)

Sumatriptan (Imigran®) 6 mg s.c. mit Autoinjektor, orale Applikationen wirken meist zu spät (⇑⇑)

Zolmitriptan (AscoTop Nasal®) Bei lange andauernden Attacken ist ein Therapieversuch mit dem Nasenspray (5 mg) möglich

Lidocain (1 ml 4-prozentige Lidocain-Lösung in das ipsilaterale Nasenloch bei 45 Grad nach hinten rekliniertem und 30 bis 40 Grad zur ipsilateralen Seite geneigtem Kopf

Verapamil (zum Beispiel Isoptin®) 80 mg oral täglich, zunächst Zieldosis

bis 240-360 mg täglich. Unter Ausschluss von Kontraindikationen (EKG-Kontrolle)

bis 720 mg täglich möglich

Lithium (zum Beispiel Quilonum retard®) 600-1500 mg oral. Beginn mit

400 mg (entspricht 2x10, 8 mmol). Lithiumspiegel darf 1,2 mmol/l nicht

überschreiten, 0,6-0,8 mmol/l sind optimal

Methylprednisolon (zum Beispiel Urbason®) beim episodischen

Clusterkopfschmerz, initial morgens 50-100 mg über 5 Tage, dann alle 3-4 Tage

um 10 mg reduzieren. Schwellendosis 10-20 mg/d

Methysergid (über Auslandsapotheke) initial 1 mg täglich, dann erhöhen auf

8-12 mg täglich. Nicht länger als 24 Wochen verwenden wegen der Gefahr der

Retropritoneal- und Pulmonalfibrosen unter Langzeitanwendung. Nach einem

Monat Pause, Therapie erneut möglich

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