Antworten auf aktuelle Fragen

Festzuschüsse

Greifen Festzuschüsse bei Restzahnbestand? Gelten Freiendbrücken als Regelleistung? Wie werden Teleskopbrücken veranschlagt? Fragen über Fragen tauchen auf. Hunderte hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) in den letzten Wochen beantwortet. Die meistgestellten Fragen veröffentlichen die zm mit Antworten im Originalwortlaut als kleine Hilfestellung für die Praxis.

Um den herausnehmbaren Zahnersatz (ZE) drehen sich grundsätzliche sowie spezielle Fragen im ersten Abschnitt. Brücken, Kronen und Implantate bei festsitzendem ZE bilden den zweiten Hauptteil gefolgt von Reparaturen und allgemeinen Themen.

Freiendsituation

Sind Freiendbrücken Regelleistung?

Nein. Freiendbrücken sind keine Regelleistung. Freiendbrücken bei Freiendsituationen unterfallen ausnahmslos der Befundklasse 3; Freiendbrücken innerhalb einer geschlossenen Zahnreihe können je nach Befund der Befundklasse 2 zugeordnet werden. Die Art der Versorgung – gleich- oder andersartig – ist im Einzelfall zu beurteilen.

Was ist mit Freiendbrücken? Immer noch nur zum Ersatz eines mesial fehlenden Prämolaren?

Zum 01.01.2005 hat der Gemeinsame Bundesausschuss auch die ZERichtlinien dem neuen Festzuschusssystem rund um die Regelversorgung angepasst und in diesem Punkt geändert. Der neue Richtlinientext steht auf unserer Homepage unter www.kzbv.de zum Download bereit; wir weisen jedoch darauf hin, dass die Richtlinien noch unter dem Vorbehalt einer möglichen Beanstandung durch das BMGS stehen. Unabhängig von der Frage, welcher Festzuschuss im Einzelfall anzusetzen ist, muss – nach wie vor – alles was eingegliedert wird fachlich vertretbar sein.

Freiendbrücke abgenommen, 1 weiterer Zahn mit Krone versorgt und verbunden mit Freiendbrücke (91 – Krone + 95 a Brücke wiedereinsetzen ist keine Regelversorgung) = andersartiger ZE nach GOZ = Nrn. 500 bis 503 + 511 + ggf. 232.

Erweiterungen konventionellen Zahnersatzes unterfallen der Befundklasse 6. Möglich ist die Kombination mit den Festzuschüssen nach den Nrn. 1.1 und 6.8 sowie ggfs. mit Nr. 6.9 (Regelversorgung).

Restzahnbestand

Kann bei einem Restzahnbestand im OK (Zähne 14, 13, 23) 3 x der Festzuschuss 3.2 abgerechnet werden?

Nein. Bei einem Restzahnbestand – wie hier geschildert – von bis zu 3 Zähnen ist die Befundklasse 4 und nicht die Befundklasse 3 einschlägig. Im Übrigen kann der Festzuschuss (FZ) nach 3.2 je Kiefer maximal 2x angesetzt werden, da er je Eckzahn gewährt wird.

Befundklasse 4 (Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen ... ) Wenn Versorgung nicht durch Deckprothese, sondern durch Modellgussprothesenbasis, abgestützt an den teleskopierten Restzähnen, z. B. bei Restzahnbestand 33, 43: Werden folgende FZ ausgelöst?: 2 x FZ 3.2 für 2 Teleskopkronen 2 x FZ 4.7 für 2 Teleskopkronen im Verblendbereich 1 x FZ 4.5 für die Metallbasis, da Modellguss, parodontal abgestützt 1 x FZ 4.6 für die Lückenversorgung

Nein. Bei einem Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen ist vielmehr stets die Befundklasse 4 einschlägig. In diesem Fall wären folgende Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 4.3, 2 x 4.6, 2 x 4.7. Wird bei einem solchen Befund tatsächlich eine abgestützte Modellgussprothese mit Teleskopprothesen eingegliedert, handelt es sich um eine gleichartige Versorgung, da in diesem Fall kein Wechsel der Versorgungsform stattfindet. Sowohl bei der Regelversorgung als auch bei der tatsächlich geplanten Versorgung handelt es sich um Kombinationszahnersatz.

Restzahnbestand im Unterkiefer: 42, 41, 31, 32, 33; die Zähne weisen keine Retentionsform auf, geplant ist die teleskopierende Versorgung aller Zähne: Regelversorgung: Zahn 33 Teleskopkrone: FZ 3.2 Zahn 42 Verblendete Krone: FZ 1.1 und 1.3 für Lückenversorgung Modellguss: FZ 3.1

Die angegebene Regelversorgung trifft hier nicht zu; es sind vielmehr folgende Festzuschüsse anzusetzen: 3 x 1.1; 3 x 1.3 und 1 x 3.1. Es handelt sich um eine andersartige Versorgung. Zur Fixierung des Modellguss-Gerüstes würden allenfalls die Zähne 33, 41, 42 herangezogen, die zur Retentionsgewinnung überkront werden mussten. Die Zähne 31 und 32 werden dazu nicht benötigt.

Wenn die Zähne 32, 31, 41 als Befund „ww” oder „pw” aufweisen, kann dann als FZ 1.1 und 1.3 angesetzt werden?

Wenn die Zähne – wie eingangs geschildert – keine Retentionsform aufweisen, ist der Befund „ww“ für den Festzuschuss 1.1 nicht erforderlich.

Teleskop & Co.

Gilt eine Teleskoparbeit als Regelversorgung oder als andersartiger Zahnersatz? Und wie wird dann abgerechnet?

Ab 01.01.2005 erfolgt eine befundbezogene Bezuschussung! In den Befundsituationen 3.2 und 4.6 stellt die Versorgung mit Teleskopkronen die Regelversorgung dar; die Abrechnung erfolgt auf der Grundlage des Bema. Darüber hinaus kann es sich im Einzelfall um gleich- oder andersartigen Zahnersatz handeln, der nach Maßgabe der GOZ in Rechnung zu stellen ist.

Wie ist es bei einer Kombiarbeit OK oder Geschiebe?

In den Befundsituationen Nr. 3.2 a) bis c) stellt die Versorgung der Eckzähne mit Teleskopen die Regelversorgung dar. Die Abrechnung eines Geschiebes und der geschiebetragenden Kronen einer Geschiebeprothese erfolgt nach Maßgabe der GOZ. Handelt es sich im Einzelfall um eine gleichartige Versorgung, sind alle anderen Bestandteile der Versorgung nach Bema abzurechnen; handelt es sich hingegen um eine andersartige Versorgung, bildet die GOZ für sämtliche Bestandteile der Versorgung die Abrechnungsgrundlage.

Bekommt der Patient den Festzuschuss für die Modellgussprothese und der Rest wird privat berechnet?

Nein. Der Patient erhält den Festzuschuss für einen bestimmten Befund. Die Abrechnung erfolgt – je nach Art der tatsächlichen Versorgung – auf der Grundlage des Bema oder nach Maßgabe der GOZ.

Befund: OK Restbezahnung 13 und 23 Plan: OK-Cover-Denture mit Teleskopen an den Zähnen 13 und 23 Welche zahnärztlichen Leistungen sind in der Regelversorgung ab Januar 2005?

Hinsichtlich der Regelversorgung verweisen wir auf die Ausführungen zu den Befunden 4.2, 4.6 und 4.7 im FZ-Kompendium (Schwere Kost für leichtes Arbeiten), das Ihnen von der zuständigen KZV zur Verfügung gestellt wurde.

Würden die Teleskope auf 32 und 31 außervertraglich über die GOZ abgerechnet?

Die genannte Versorgung wird als andersartiger Zahnersatz über die GOZ abgerechnet. Die Frage der Außervertraglichkeit stellt sich ebenso wie die Mehrkostenregelung im neuen System nicht mehr.

Sind Teleskopkronen nur noch auf den Eckzähnen von den Festzuschüssen betroffen?

Ja, im Falle eines Restzahnbestandes von mehr als 3 Zähnen. Insofern wurden die ZE-Richtlinien den Festzuschuss-Richtlinien bezüglich der Regelversorgung angepasst. Bei einem Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen gehören im Falle des entsprechenden Erfordernisses (siehe Befund Nr. 4.6) bis zu drei Teleskopkronen zur Regelversorgung, deren Topographie in diesen Fällen irrelevant ist.

Bei einem Restzahnbestand von 3 Zähnen: Können 3 Teleskopkronen beantragt werden? Auch nur auf Eckzähnen – und wo die dritte?

Ja, in diesem Fall zählen im Falle der Versorgung mit einer schleimhautgetragenen Prothese bis zu 3 Teleskopkronen zur Regelversorgung. Der Restzahnbestand ist topographisch unerheblich.

Herstellung eines Interimszahnersatzes als Modellguss, es bleiben z. B. im UK 33 und 43. Hat der Patient Anspruch auf den FZ für einfache Kunststoffprothese? Regelversorgung: FZ 5.3 Abrechnung des Modellgusses als andersartiger Zahnersatz? Abrechnung nicht über KZV, sondern Direktabrechnung?

Die Regelversorgung wurde richtig dargestellt, der von Ihnen angesetzte Festzuschuss ist zutreffend. Der Modellguss ist jedoch nicht als anders-, sondern als gleichartiger Zahnersatz abzurechnen, da sich der Charakter der Versorgung „herausnehmbare Versorgung” in diesem Fall nicht ändert. Die Abrechnung hat mithin über die KZV zu erfolgen.

Müssen GOZ und BEB angesetzt werden oder kann BEMA und BEL privat abgerechnet werden?

Bei einer gleichartigen Versorgung bilden die GOZ und „Nicht-BEL” die Abrechnungsgrundlage für die über die Regelversorgung hinaus gehenden Mehrleistungen.

Der Patient ist zurzeit mit einer insuffizienten Brücke von Zahn 17 – 27 mit zwei Brückengliedern (22, 26) versorgt. Die Brücke ist erneuerungsbedürftig. Der Patient möchte aber bei der Neuversorgung keine festsitzende Brücke haben, sondern eine „Teleskopbrücke“. Ist diese Teleskopbrücke ein gleichartiger oder ein andersartiger Zahnersatz im Gegensatz zu einer festsitzenden Brücke?

Nach Befundlage ist 2 x der Festzuschuss 2.1 anzusetzen und je „ww“-Zahn der Festzuschuss 1.1. Da die geplante Versorgung ein herausnehmbarer Zahnersatz ist, ist diese andersartig.

Wenn Teleskopkronen an 47 und 37 beantragt werden, jedoch kein Restgebiss im Sinne des Befundes nach 4.1 und 4.3 vorliegt, bekommt Patient Zuschuss wenigstens für 2 x Vollgusskronen?

Wenn die Zähne 47 und 37 „ww“ sind oder im Sinne der Zahnersatz-Richtlinien eine Überkronungsbedürftigkeit wegen Abstützung und Retention eines Zahnersatzes besteht, ist ein Festzuschuss nach Nr. 1.1 der Festzuschuss-Richtlinien ansetzbar, soweit kein Befund nach 4.3 vorliegt.

Muss 47 und 37 nach GOZ 504 2x und 508 2x und 227 2x berechnet werden oder kann für 47 und 37 die 19a (Provisorium) über Kasse beantragt werden?

Wenn die Regelversorgung einen Kombinationszahnersatz vorsieht und nicht alle tatsächlich überkronten Zähne „ww“ sind, handelt es sich um eine andersartige Versorgung, die insgesamt nach Maßgabe der GOZ mit dem Patienten abzurechnen ist.

Ist es überhaupt möglich, BEMA und GOZ zu kombinieren oder muss entweder alles nach GOZ oder alles nach BEMA beantragt werden?

Ja, die Kombination ist in Fällen der gleichartigen Versorgung und in sog. Mischfällen (Regel-/gleich- und andersartige Versorgung) vorgesehen. Bei der Abrechnung werden die tatsächlich entstandenen Kosten nach Bema, GOZ, BEL und BEB bzw. „Nicht-BEL“ addiert.

Bei Modellguss mit Restgebiss 3 Zähne Teleskopkronen bekommt Patient für MG Festzuschuss 4.5? Oder ist alles in 4.1 bzw. 4.3 und 4.6 enthalten, egal ob mit oder ohne MG?

Ein Festzuschuss nach Nr. 4.5 der Festzuschuss-Richtlinien ist nur ansetzbar, wenn die Voraussetzungen von Nr. 30 der Zahnersatz-Richtlinien in der ab 01.01. 2005 geltenden Fassung erfüllt sind.

Regelleistung oder ganz nach GOZ?

Es handelt sich vorliegend nicht um eine Regelversorgung – da bei der angrenzenden Lücke maximal 1 Zahn fehlen darf (2.5!) –, sondern um eine andersartige Versorgung, die insgesamt nach Maßgabe der GOZ abzurechnen ist. Ansetzbar ist ein Festzuschuss nach 3.1, ggf. – bei Überkronungsbedürftigkeit – zusätzliche Festzuschüsse nach der Befundklasse 1.

Wenn Regelleistung, Zuschuss: 1 x 2.2, 1 x 2.5 und 5 x 2.7?

Hierbei handelt es sich um eine Regelversorgung, die Festzuschüsse wurden richtig angesetzt!

Festsitzender Zahnersatz

Ist eine Inlay-Brücke eine andersartige oder eine gleichartige Versorgung?

Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung.

Befundklasse 2 Regelversorgung: Festsitzender Zahnersatz Wird bei Therapieausführung mit Modellgussprothese die Versorgung andersartiger Zahnersatz?

Das ist zutreffend.

Was ist wenn der Patient bereits mit einer Brücke versorgt ist und zwei weitere Brücken hinzukommen mit jeweils zwei fehlenden Zähnen?

Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (Abschnitt A Nr. 1 Abs. 2 der Festzuschuss-Richtlinien). Mithin ist in dieser Situation 2 x der Festzuschuss Nr. 2.2 ansetzbar, wenn die vorhandene Brücke funktionsfähig ist bzw. gemacht werden kann.

Was ist die Regelversorgung: neue Brücke mit Festzuschuss 2.1 oder neue 20 – Einzelkrone + 95 a – Brücke wiedereinsetzen mit Festzuschuss 1.1 ff + 6.8?

Letzteres. Festzuschüsse nach Nrn. 1.1 und 6.8 anzusetzen, ist die sachgerechte Lösung.

Sind bei einem Patienten, der im OK eine ältere Totalprothese hat und nun eine Brückenversorgung im UK benötigt, Festzuschüsse nach 2.1 bis 2.4 oder 3.1 möglich oder bekommt der Patient keinerlei Festzuschuss?

Der Patient erhält für den Befund im UK in jedem Fall einen Festzuschuss. Ob dies ein Zuschuss nach der Befundklasse 2 oder 3 sein wird, hängt vom Umfang und der Lokalisation der Lückensituation ab. Bei bis zu 4 fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet oder einer Lücke mit 1 fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet des UK, sind Festzuschüsse der Befundklasse 2 ansetzbar und festsitzender Zahnersatz die Regelversorgung; anderenfalls kommt ein Festzuschuss nach 3.1 in Betracht mit der Modellgussprothese als Regelversorgung (Abschnitt A Nr. 3 Absatz 2 der Festzuschuss-Richtlinien).

Reparaturen

Reparatur einer Teleskopprothese mit Modellbasis Teleskop ist von Metallbasis abgebrochen. Ich fixiere das Teleskop mit Kunststoff im Mund des Patienten mit der Prothese und es wird ein Abdruck darüber mit Alginat genommen. Welcher Festzuschussbefund kommen zum tragen? (6.3 und 6.2)

In diesem Fall kommt der Festzuschuss-Befund Nr. 6.3 zum Tragen.

Erneuerung der Primärteleskopkrone – Welcher Befund?

Die Erneuerungsbedürftigkeit einer Primärteleskopkrone an sich löst keinen Festzuschuss aus. Liegt jedoch der Befund „ww” vor, ist der Festzuschuss 1.1 ggf. in Verbindung mit 1.3 ansetzbar.

Erneuerung bzw. Wiederbefestigen v. Sekundärteleskopen z. B. Zähne 14, 25?

Nach Auffassung der KZBV löst das Wiederbefestigen von Sekundärteleskopen den Festzuschuss nach Nr. 6.3 aus. Die Erneuerung des Sekundärteleskops löst den Festzuschuss Nr. 6.10 nur dort aus, wo Teleskopkronen richtlinienkonform (Festzuschuss-Richtlinien) planbar sind, d.h. auf den Eckzähnen im OK/UK – 13, 23, 33, 43 – oder bei einem Befund für eine Cover-Denture-Prothese.

Geschiebe, Steg u. a. aktivieren = GOZ Nr. 509 = andersartiger Zahnersatz Regelversorgung = 100 a Klammern richten, Festzuschuss 6.1?

Geschiebe, Steg u.a. aktivieren löst keinen eigenen Festzuschuss aus, da keine GKV-Leistung. Ein Festzuschuss nach Nr. 6.1 kann lediglich bei komplizierten Halte- und Stützvorrichtungen in Ansatz gebracht werden.

Neues Geschiebe, Riegel u. a. = GOZNr. 508 = andersartiger Zahnersatz Regelversorgung = 98 h neue gegossene Klammer, Festzuschuss 6.5?

Es ist wie folgt zu unterscheiden: Bei Erneuerung eines gegossenen Halteelements: Festzuschuss Nr. 6.3; Bei Erweiterung eines gegossenen Halteelements: Festzuschuss Nr. 6.5.

Der Patient verliert seinen Anspruch auf die Grundversorgung.

Die Festzuschüsse Nrn. 6.1 bis 6.5 stehen im Wiederherstellungsfall zur Verfügung, jedoch kann die (alleinige) Erneuerung, z.B. einer Geschiebe-Patrize, keinen Festzuschuss-Befund auslösen. Reparaturen an einem Geschiebe lösen keinen Festzuschuss aus, da es sich um keine GKV-Leistung handelt. Wurde statt des Geschiebes die vorherige Prothese um ein gegossenes Halteelement erweitert, löst dies den Festzuschuss 6.5 aus. D. h. in diesem konkreten Fall fällt auch der Festzuschuss 6.5 an.

Allgemeines

Wer trägt die Kosten für Verbrauchsmaterial bei Zahnersatz?

Wie den Festzuschuss-Richtlinien zu entnehmen ist, ist das abrechnungsfähige (Verbrauchs-) Material in die Berechnung der Festzuschüsse eingeflossen. Der Patient erhält eine Gesamtrechnung über das zahnärztliche Honorar und die tatsächlichen Material- und Laborkosten.

Wenn sich der Patient für einen andersartigen Zahnersatz entscheidet, sind die Mehrkosten dann im Faktor begrenzt?

Nein. Nach Auffassung der KZBV ist die Faktorbegrenzung entfallen.

24 c und 95 d muss auch Patient tragen oder bei Härtefällen nicht?

Leistungen nach Bema Nr. 24c und 95d lösen keinen gesonderten Festzuschuss aus. Härtefälle, die sich für die Regelversorgung entschieden haben, haben gegen ihre Krankenkasse einen weiteren Anspruch auf Übernahme der tatsächlichen Kosten, wenn und soweit diese den doppelten Festzuschuss übersteigen. Der tatsächliche Rechnungsbetrag ist in diesen Fällen über die KZV abzurechnen.

Werden die Begleitleistungen wie z. B. die Injektionen, das Entfernen der alten Kronen usw. über die Versichertenkarte abgerechnet?

Begleitleistungen werden wie bisher über die Krankenversichertenkarte abgerechnet. Die betrift aber nur Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen, die bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes anfallen würden. Diese sind auch dann als vertragszahnärztliche Leistungen über die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G-BA).

Werden die 8-er als fehlende Zähne für zahnbegrenzte Lücken mitgezählt?

Das ist zutreffend. Jedoch ist die Indikation für die Einbeziehung eines Weisheitszahnes als Brückenanker bei den Befunden Nrn. 2.1 bis 2.3 besonders kritisch zu bewerten (vgl. Protokollnotiz zur Befundklasse 2 der Festzuschuss-Richtlinien).

Zur neuen Bonusregelung: Erhält ein Patient, der in den letzten 10 Jahren regelmäßig nur 1 x im Jahr zur zahnärztlichen Untersuchung war, weiterhin den Bonus?

Ja. Die Bonusregelung setzt sich auch im neuen Festzuschusssystem fort (vgl. § 55 Abs. 1 SGB V); die Bonushefte behalten ihre Funktion und Gültigkeit, sie werden lediglich redaktionell überarbeitet.

Bei OK 14er mit Metallbasis auf Wunsch des Patienten Auf HKP beantragen = GOZ 522 und 98 b GOZ 521 geht ja nicht, da nur für Teilersatz.

Genau. Es handelt sich hierbei um eine gleichartige Versorgung.

Darf man bei einer gleichartigen Zahnersatz-Versorgung und bei dem andersartigen Zahnersatz den HKP berechnen 002 bzw. 003?

INFO

Die Fragen und Antworten in diesem Heft sind eine erste Auswahl aus den mehreren Hundert, die die KZBV erhalten und beantwortet hat. Viele weitere Aspekte wurden hinterfragt und ausgeleuchtet. Die zm hält Sie weiterhin auf dem Laufenden.

Haben Sie weitere Fragen zu den Festzuschüssen? Wenden Sie sich bitte an Ihre KZV und lesen Sie die weiteren Beiträge in den zm.

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