Interaktive Fortbildung

Konservativ- und chirurgisch-endodontische Versorgung einer Oberkieferfront

Die Oberkieferfrontzähne einer jungen Patientin hatten – sehr wahrscheinlich infolge einer traumatischen Schädigung – eine Pulpanekrose erfahren. Der Fall ist unter anderem deshalb bemerkenswert, weil die zwei tätig gewordenen Behandler für identische Ausgangsbefunde unterschiedliche Therapieansätze wählten und der Beobachtungszeitraum 15 Jahre umfasst. Im Vordergrund der Betrachtung stehen neben den technischen Aspekten die mit den Befunden assoziierten Entscheidungsfindungen. Die vom Autor selbst durchgeführten, hier vorgestellten und diskutierten Behandlungsmaßnahmen fanden in den Jahren 1994 und 2003 statt.

Falldarstellung

Ende Mai 1994 stellt sich die damals 32-jährige Patientin (selbständige Unternehmerin) mit der Bitte um Wurzelkanalbehandlung bei Zahn 22 vor. Sie führt vier Röntgenzahnfilme mit sich, die ein Mund-Kiefer-Gesichtschirurg 1989 (Abb. 1 und 2) und im April 1994 (Abb. 3 und 4) von ihrer Oberkieferfront gefertigt hatte.

Medizinische Anamnese 1994

Es ergeben sich keine Anhaltspunkte für das Vorliegen von Allgemeinerkrankungen.

Spezielle zahnmedizinische Anamnese 1994

Die Patientin gibt an, dass in ihrer Oberkieferfront etwa fünf Jahre zuvor eine „Zystenoperation“ in Intubationsnarkose durchgeführt worden wäre. Die Zyste beziehungsweise das „Absterben“ der Oberkieferfrontzähne habe der damalige Behandler mit einem Frontzahntrauma in Verbindung gebracht, das ihr aber selbst nicht erinnerlich ist. Vor jetzt einem Jahr seien Schmerzen am linken oberen seitlichen Schneidezahn aufgetreten, den man daraufhin trepaniert habe. Sie habe im zurückliegenden Halbjahr immer wieder leichte Beschwerden an Zahn 22 verspürt, sei aber zurzeit schmerzfrei.

Intraoraler Befund 1994

Die Gingiva ist nahezu entzündungsfrei. Es ergeben sich keine pathologischen parodontalen Sondiertiefen und nur wenige Blutungspunkte nach dem Sondieren. In der Oberkieferfront imponieren Narbenzüge. Insbesondere Zahn 11 weist zahlreiche horizontale Schmelzrisse auf, die mit einem zurückliegenden traumatischen Ereignis durchaus kompatibel sind. Beide Unterkieferseitenzahnbereiche sind mit weitspannigen Brücken (technisch ausreichend) versorgt, im Oberkieferseitenzahnbereich finden sich Restaurationen aus Komposit beziehungsweise Amalgam (Abb. 5). Die Mundhygiene erscheint adäquat. Alle Zähne bis auf die Oberkieferfront reagieren auf den Kältetest. Perkussionstest und apikale Palpation verlaufen unauffällig, eine erhöhte Zahnmobilität ist nicht auszumachen.

Anliegen der Patientin 1994

Die (eigentlich zahnbewusste) Patientin möchte in erster Linie Zahn 22 versorgt wissen. Seine Weiterbehandlung war einerseits durch Erkrankung des Hauszahnarztes, andererseits durch ihre starke berufliche Inanspruchnahme hinausgezögert worden. Sie zeigt sich zudem interessiert an Untersuchungen und Behandlungen, die der Erhaltung ihrer Restdentition dienen könnten, darüber hinaus an einer Bleichung der verfärbten Zähne 12 bis 21, dagegen nicht an einer Korrektur des durch Zahnfehlstellungen beeinträchtigten Erscheinungsbildes der Oberkieferfront.

Vorherrschende Diagnosen Jahr 1994

• Derzeit symptomlose, (endodontisch bedingte) laterale Parodontitis bei trepaniertem Zahn 22 (Abb. 4; endodontaler Befund siehe Tabelle).

• Wurzelspitzenresezierte Zähne 12 bis 21 mit inhomogener Wurzelkanalfüllung bei Zahn 21 (Abb. 3, 4).

• Kranial des Neoapex von Zahn 11 defekt- und/oder operationsbedingte unvollständige Knochenheilung

• Karies distal von Zahn 24. Die nachfolgende Falldarstellung konzentriert sich auf den jeweils vorgefundenen endodontal-parodontalen Befund in der Oberkieferfront und die daraus abgeleitete Therapie.

Therapieziele/Entscheidungsfindung Jahr 1994

Der (vor einem Jahr) trepanierte, bei der klinischen Untersuchung (Tabelle) asensible Zahn 22 soll wurzelkanalbehandelt und restauriert werden. Die Heilungschancen einer apikalen Parodontitis nach (erstmaliger) endodontischer Therapie werden mit etwa 80 Prozent beziffert [4, 12, 16, 22]. Inwieweit die laterale Lokalisation der Parodontitis im vorliegenden Fall und/oder das „Offenlassen“ des Zahnes über ein Jahr die Prognose beeinflussen, lässt sich aus der Literatur nicht ableiten. Weitere Möglichkeiten zur Eliminierung der entzündlichen Läsion, nämlich die Extraktion und die Wurzelspitzenresektion werden als in diesem Fall nicht reale Behandlungsalternativen eingestuft: Erstere konterkarierte das Zahnbewusstsein der Patientin, die zweite ist als primäre Maßnahme kontraindiziert.

Die in Anbetracht der nicht mehr randdichten Kompositrestauration eventuell einem Leakage ausgesetzte, inhomogene Wurzelkanalfüllung bei Zahn 21 soll bis zum koronalen Ende des das apikale Drittel des Wurzelkanals ausfüllenden, konfektionierten Wurzelstiftes revidiert werden. In Abhängigkeit vom vorgefundenen Wurzelkanalfüllmaterial beziehungsweise dessen Verarbeitung sollen gegebenenfalls auch die Wurzelkanalfüllungen bei den Zähnen 12 und 11 ausgetauscht werden. Diese Revisionen wären einmal als Maßnahmen zur Prävention einer apikalen Parodontitis bei den wurzelspitzenresezierten Zähnen aufzufassen. Zum anderen setzt das beabsichtigte interne Bleichen der Zähne 12 bis 21 eine adäquate Wurzelkanalfüllung sowie eine gegenüber Natriumperborat resistente koronale Abdeckung der Wurzelkanalfüllung voraus [1].

Therapie und Kontrollen betreffend Zahn 22

Nach Isolierung von Zahn 22 mittels Kofferdam wird der Wurzelkanaleingangsbereich mit Gates-Bohrern erweitert und anschließend, wie auch die Zugangskavität, mit Natriumhypochlorit (einprozentig) gespült. Bei erster vorsichtiger Sondierung des Endodonts mit einem dünnen Instrument tritt etwa in der Mitte der Wurzel eine Sensibilität auf, die eine nachträgliche Lokalanästhesie erfordert. Im Anschluss an die Röntgenmessaufnahme (Abb. 6) wird der Wurzelkanal chemomechanisch in Standardtechnik mit Handinstrumenten aufbereitet, der Wurzelkanal mit Kalziumhydroxid gefüllt und die Zugangskavität bakteriendicht verschlossen. Die technischen Daten dieser Wurzelkanalbehandlung sind in der Tabelle zusammengefasst. Vier Wochen später (Juni 1994) erfolgte die Wurzelkanalfüllung und die definitive restaurative Versorgung des koronalen Defekts. Das Kontrollbild nach Wurzelkanalfüllung (Abb. 7) ergibt eine durchgehend randständige und homogene Wurzelkanalfüllung. Auf Höhe des Übergangs zwischen mittlerem und apikalem Wurzeldrittel wird ein Seitenkanal – durch hineinkondensierten Sealer – erkennbar, der offenkundig mit der lateralen Parodontitis kommuniziert (Abb. 7). Die knöcherne Läsion erscheint im Vergleich mit Abbildung 6 bereits verkleinert.

Die Halbjahreskontrolle (Abb. 8) lässt eine Reduktion der lateralen Parodontitis auf einen erweiterten Parodontalspalt erkennen, ein weiteres Jahr später, also anderthalb Jahre nach Wurzelkanalbehandlung, erscheinen die periradikulären Verhältnisse bei Zahn 22 röntgenologisch unauffällig (Abb. 9). Auch nach etwas mehr als zehn Jahren ist Zahn 22 klinisch und röntgenologisch unauffällig (Abb. 10; Tabelle).

Therapie und Kontrollen betreffend Zähne 12 bis 21 – Jahre 1994/1995

Ein Vierteljahr nach Abschluss der Wurzelkanalbehandlung bei Zahn 22 (also im Herbst 1994) werden die Kompositfüllungen bei den Zähnen 12 bis 21, bis auf die Anteile, die den direkten Zugang zum Wurzelkanaleingang nicht behindern und keine Randimperfektionen aufweisen (Gefahr des Austritts von Bleichmittel), unter Kofferdam entfernt, nachdem bei Zahn 21 nur poröser Phosphatzement im Wurzelkanal angetroffen wurde. In den beiden anderen Wurzelkanälen befinden sich mit Phosphatzement eingebrachte Guttaperchastifte. Nach Entfernung des alten Wurzelkanalfüllmaterials werden die Wurzelkanalwände mit Hedströmfeilen unter Spülung mit Natiumhypochlorit (einprozentig) bis zum Kontakt mit den konfektionierten Metallstiften bearbeitet. Es folgt eine modifizierte Röntgenmessaufnahme mit gekürzten, großvolumigen Guttaperchastiften (Abb. 11), die danach mit Sealer beschichtet und ergänzt um akzessorische Guttaperchastifte mittels lateraler Kondensation zur definitiven Wurzelkanalfüllung verwendet werden (Abb. 12). Letztere werden auf Zahnhalshöhe abgesetzt und mit einer dünnen Schicht Glasionomerzement abgedeckt. Nach zweimaliger Einlage eines Gemischs von Natriumperborat und dreiprozentigem H202 im Abstand von drei Tagen zeigt sich die Patientin mit dem Ergebnis der Bleichung zufrieden. Die Behandlung der Oberkieferfront wird mit mehrflächigen Restaurationen der Zähne 12 bis 21 (Säure-Ätz- und Mehrschichttechnik, Pertac®) zwei Wochen später unter Kofferdam abgeschlossen.

Bei einer klinischen und röntgenologischen Kontrolle 14 Monate nach Behandlungsabschluss ergibt sich als auffälliger Befund lediglich eine geringe Druckdolenz bei apikaler Palpation von Zahn 21. Der Röntgenbefund im Neoapexbereich von Zahn 21 bleibt schwierig interpretierbar, während sich bei den anderen Frontzähnen periapikal fast durchgängig ein Parodontalspalt normaler Breite darstellt (Abb. 13). Weitere Kontrollen werden vereinbart.

Intraoraler Befund – Jahr 2001

Die Patientin stellt sich erstmals wieder im Juli 2001 zu einer „Routine“-Kontrolle vor. Die lange Zahnarztabstinenz erklärt sie mit starker beruflicher und privater (Schwangerschaft) Inanspruchnahme. Die medizinische Anamnese ist gegenüber der sieben Jahre zuvor erhobenen unverändert. Vor etwa zwei Jahren sei eine Schwellung in der Oberkieferfront aufgetreten, die sich aber von selbst zurückgebildet habe.

Gegenüber dem 1994 erhobenen Befund (Abb. 5) sind nur folgende Veränderungen eingetreten:

• In der Oberkieferfront befinden sich die Ende 1994 eingebrachten Restaurationen.

• Etwa sechs Millimeter apikal des labialen Gingivarandes von Zahn 21 liegt eine klinisch kaum wahrnehmbare, etwas druckdolente Fistelmündung (Abb. 14, 15).

• Die parodontalen Verhältnisse sind nach wie vor stabil, lediglich vereinzelt findet sich approximal eine Gingivitis.

Röntgenbefund – Jahr 2001

Ein vor der Röntgenaufnahme in die Fistel vorgeschobener Guttaperchastift [24] endet mit seiner Spitze im Neoapexbereich von Zahn 21 (Abb. 16). Im Vergleich mit früheren Röntgenaufnahmen von der Oberkieferfront erscheint dieses Areal transluzenter, insbesondere distal des Neoapex. Die ebenfalls abgebildeten Zähne 12, 11 und 22 sowie ihre periradikulären Strukturen erscheinen im Vergleich mit Abbildung 9 unverändert.

Diagnose und Differential-Diagnostik Jahr 2001

Aktuell liegt beim wurzelspitzenresezierten Zahn 21 eine symptomlose, apikal lokalisierte Parodontitis vor, die mit einer Fistel assoziiert ist. Die knapp sechs Jahre zuvor im Rahmen der letzten Kontrolle festgestellte geringe Druckdolenz bei apikaler Palpation von Zahn 21 zusammen mit dem nicht eindeutigen Röntgenbefund im Neoapexbereich (Abb. 13) lässt sich nun so interpretieren, dass im apikalen Drittel des Wurzelkanals von 21 eine (Rest-)Infektion vorliegt, welche diese entzündliche Veränderung verursacht hat und unterhält [8]. Differentialdiagnostisch ist an eine (vom intrakanalären Befund unabhängige) extraradikuläre Infektion [11, 17] oder an eine Wurzellängsfraktur zu denken. Der Entzündungsprozess könnte auch durch Fremdmaterialien im Periapex verursacht sein [10]. Die entzündlichen Erscheinungen mit einer eventuellen Korrosion des normierten Metallstiftes in Verbindung zu bringen, erscheint dagegen abwegig, da bei den Zähnen 12 und 11 ähnliche Veränderungen ausgeblieben sind.

Therapieziele/Entscheidungsfindung Jahr 2001

Da die vermutliche Infektion im apikalen Drittel des Wurzelkanals von Zahn 21 einen Spalt zwischen konfektioniertem Metallstift und Wurzelkanalwand voraussetzt, in dem Bakterien leben und sich vermehren können, könnte man davon ausgehen, dass eventuell ein von orthograd eingeführtes dünnes Kanalinstrument in diesen Spalt vorgeschoben werden kann. Eine Lockerung des leicht konischen Metallstiftes unter direkter Einsichtnahme über das Operationsmikroskop wäre somit eine Behandlungsoption. Die anschließende chemomechanische Aufbereitung des apikalen Wurzelkanaldrittels könnte gegebenenfalls die bakterielle Infektion eliminieren. Fallberichte über die erfolgreiche konservative Revision bereits wurzelspitzenresezierter Zähne liegen vor [23]. Das Procedere ist jedoch relativ schwierig und komplikationsträchtig: Spüllösungen können über den Apex hinaustreten, und zudem besteht die Gefahr einer Überpressung von Wurzelkanalfüllmaterial.

Eine Revision der Wurzelspitzenresektion mit dem Versuch, den konfektionierten Metallstift von retrograd zu entfernen und – nach retrograder Säuberung dieses Kanalabschnittes – durch eine retrograde Füllung zu ersetzen, wäre dagegen mit folgenden Vorteilen assoziiert:

• Keine weitere Schwächung der Wurzel durch eventuell notwendige Manipulationen an der Wurzelkanalwand im Zuge einer orthograden Revision.

• Verglichen mit dem orthograden Revisionsversuch vermutlich geringerer Zeitaufwand.

• Eine mögliche Längsfraktur ließe sich durch klinische Inspektion ausschließen beziehungsweise verifizieren.

• Eine eventuelle extraradikuläre Infektion beziehungsweise periapikal befindliche Fremdkörper würden im Rahmen der apikalen Kürettage quasi mittherapiert.

Die in diese Überlegungen mit einbezogene Patientin erklärt sich mit der von uns favorisierten, chirurgischen Revision einverstanden, will sich jedoch aus persönlichen Gründen, und weil keine Beschwerden vorliegen, nicht terminlich festlegen.

Jahr 2003

Die Wiedervorstellung der Patientin verzögerte sich gut zwei Jahre. Sie berichtet, dass sie bei Aufkommen eines Druckgefühls bei Zahn 21 Sekret aus der Fistel ausmassiert habe, um dann für einige Zeit wieder beschwerdefrei zu sein.

Die Situation bei Zahn 21 stellt sich jetzt wie folgt dar (Abb. 17, 18): Die Fistelmündung ist nach wie vor sehr diskret, etwas verklebt, aber mit einem Guttaperchastift leicht penetrierbar. Zahn 21 ist perkussionsempfindlich, die Schleimhaut jedoch nicht druckdolent. Im Röntgenbild scheint sich der auf 19 Millimeter in den Fistelgang eingeführte Guttaperchastift um den Neoapex herumzuschlingen (Abb. 19).

Therapie und Kontrollen betreffend Zahn 21 – Jahre 2003/2004

Nach Lokalanästhesie mit Ultracain forte® (1,7 ml) in regio 11 bis 22 wird ein Mukoperiostlappen unter Anwendung der „Papilla Preservation Technique“ [18] gebildet. Dabei muss der Fistelgang (Abb. 20) scharf durchtrennt werden. Über dem Neoapex von Zahn 21 befindet sich eine Knochenhöhle, die mit derbem Weichgewebe ausgefüllt ist.

Mit einem scharfen Exkavator und Küretten wird letzteres exkochleiert, drei kleinere Gewebeproben können für die histopathologische Aufbereitung gewonnen werden. Der konfektionierte Wurzelstift aus einer Goldlegierung überragt (eventuell resorptionsbedingt) den Neoapex (Abb. 21). Nicht direkt einsehbar, aber mit einer Häkchensonde sondierbar, ist ein Spalt zwischen Metallstift und Wurzelkanalwand, insbesondere palatinal und mesial. Auch bei starker Vergrößerung unter dem OP-Mikroskop lassen sich keine Risse oder gar eine Wurzelfraktur ausmachen. Ein kleiner diamantierter, kugelförmiger Schleifkörper, im roten Winkelstück betrieben, wird eingesetzt, um unter Zuführung von steriler physiologischer Kochsalzlösung den Metallstift zu zerstäuben, möglichst ohne die Wurzelkanalwand zu tangieren. In der Tiefe der retrograden Kavität wird der Goldstift mit diamantierten schallaktivierten Spitzen weiterbearbeitet. Während dieses Vorgangs wird die Knochenkavität intermittierend mit steriler physiologischer Kochsalzlösung ausgespült, um ein Eindringen der feinen Goldpartikel in die Spongiosa zu verhindern. Nach vollständiger Entfernung des Goldstiftes aus dem Wurzelkanal werden dessen Wände nur leicht mit dem schallbetriebenen diamantierten Instrument im Sinne einer Wurzelkanalaufbereitung touchiert (Abb. 22), die retrograde Kavität mit physiologischer Kochsalzlösung scharf ausgespült. Zwei sterile Wattepellets werden palatinal von dem in die Knochenkavität etwas hineinragenden Neoapex platziert, die retrograde Kavität mit Papierspitzen getrocknet (Abb. 23). Zu diesem Zeitpunkt herrscht eine gute Blutstillung. Die Kavität wird mit MTA® gefüllt, der Überschuss schließlich mittels Skalpell abgetragen (Abb. 24). Nach nochmaliger Säuberung der Knochenkavität erfolgt ein dichter Nahtverschluss mit 7-0-Nahtmaterial.

Die postoperative Röntgenkontrolle deutet auf eine homogene und randdichte retrograde Wurzelkanalfüllung hin, die zudem in direktem Kontakt mit der neun Jahre zuvor eingebrachten orthograden Wurzelkanalfüllung zu stehen scheint (Abb. 25). Die histopathologische Untersuchung ergibt „kollagenfaserhaltiges Bindegewebe mit wechselnd dicht gelagerten Fibroblasten“ und „herdförmig lymphoplasmazelluläre Infiltrate mit reichlich Plasmazellen“.

Die klinische und röntgenologische Kontrolle ein Jahr nach chirurgischer Revision der 15 Jahre zuvor durchgeführten Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 (und zehn Jahre nach Revision des plastisch eingebrachten Wurzelkanalfüllmaterials) führt zu folgenden Ergebnissen:

• Intakte Alveolarmukosa im Bereich der früheren Fistelmündung (Abb. 26).

• Weder zusätzliche Narbenbildungen, noch Veränderungen der Gingivaverlaufsform oder Papillenschrumpfungen

• Parodontale Sondiertiefen im Normbereich, keine Empfindlichkeiten auf axiale Perkussion oder auf apikale Palpation, normale Zahnbeweglichkeit

• Im Röntgenbild (Abb. 27) lässt sich gegenüber Abbildung 25 eine eindeutige Knochenverdichtung im Neoapexbereich von Zahn 21 ausmachen. Ein durchgängig verfolgbarer Parodontalspalt zeichnet sich bei Zahn 21 bisher jedoch nur andeutungsweise ab.

Diskussion

Die Endodontologie ist eine, legt man die enorm angestiegenen Forschungsaktivitäten und das erheblich gewachsene Interesse an entsprechender Fort- und Weiterbildung zugrunde, äußerst vitale zahnärztliche Disziplin. Innovative Instrumente und Materialien, Wissensgewinn, aber auch kontroverse wissenschaftliche Sichtweisen prägen das Bild. Im Folgenden sollen einige der im Rahmen dieser Fallschilderung angestellten Überlegungen zur Therapiewahl und die zum Teil 15 beziehungsweise zehn Jahre zurückliegenden Behandlungsmaßnahmen kritisch auf ihre damalige beziehungsweise aktuelle Gültigkeit überprüft werden.

„Zystenoperation“

Man kann kategorisch festhalten, dass die im Jahre 1989 alio loco getroffene Entscheidung zur Wurzelspitzenresektion von Zahn 11 nicht (mehr) haltbar ist. Neueren Erhebungen zufolge sind von den endodontisch bedingten Läsionen nur etwa 15 Prozent zystischer Natur, und selbst ein gewisser Prozentsatz der Zysten dürfte – von ihrer Morphologie her – rein konservativ therapierbar sein [9]. Hinzu kommt, dass die Diagnose „Zyste“ niemals präoperativ, sondern immer nur histopathologisch gestellt werden kann. Die oben geäußerte Kritik lässt sich auf alle so genannten primären Indikationen zur Wurzelspitzenresektion übertragen. Sie bliebe im vorliegenden Fall auch dann gültig, wenn eine akute Exazerbation vorausgegangen wäre.

Wurzelspitzenresektion der Zähne 12 und 21

Eine Wurzelspitzenresektion, also ein operativer Eingriff, sollte nicht als Korrektiv unzureichend durchgeführter Wurzelkanalbehandlungen betrachtet oder eingesetzt werden. In der hier gegebenen speziellen Situation, unvollständig wurzelkanalgefüllter Zahn 21 (vermutlich mit intrakanalärer Restinfektion) assoziiert mit apikaler Parodontitis, ist der Versuch einer konservativen Revision der vorausgegangenen Wurzelkanalbehandlung die Therapie der Wahl [5]. Erst wenn die Ausheilung der apikalen Parodontitis ausbleibt, kann eine Wurzelspitzenresektion indiziert sein. Sollte bei Zahn 12 ebenfalls eine apikale Parodontitis vorgelegen haben, was aus Abbildung 1 nicht ableitbar ist, wären die gleichen, wie zuvor für Zahn 21 angestellten Überlegungen gültig.

Die (damals) für den apikalen Abschluss verwendeten Metallstifte behindern eine eventuell notwendige Revision, und die Präparation der entsprechenden „Kavität“ mit genormtem maschinell eingesetztem (starrem) Instrumentarium fordert unnötige Opfer an gesunder Zahnhartsubstanz, soll der niemals im Querschnitt kreisrunde Wurzelkanal apikal dicht ausgefüllt werden. Im vorliegenden Fall hat der Wurzelstift den Wurzelkanalquerschnitt vom Zahn 21 nicht vollständig ausgefüllt – es verblieben Hohlräume, die möglicherweise die Bakterien enthielten, die zur Persistenz oder dem Wiederauftreten der apikalen Parodontitis einige Jahre nach Wurzelspitzenresektion führten.

Offenlassen von Zahn 22

Heute ist allgemein anerkannt, dass nach endodontischer Schmerzbehandlung die Zugangskavität bakteriendicht zu verschließen ist, sieht man von der relativ seltenen Ausnahme fortgesetzter Suppuration/Blutung aus dem Wurzelkanal bei Behandlung einer symptomatischen apikalen Parodontitis ab [7].

Seitenkanal bei Zahn 22

Offenkundig wurde die laterale Parodontitis bei Zahn 22 durch bakterielle Stoffwechselprodukte oder Bakterien selbst initiiert und unterhalten, die über diesen Seitenkanal mit dem Parodont in Verbindung traten. Man kann nicht davon ausgehen, dass dieser Seitenkanal durch die chemomechanische Wurzelkanalaufbereitung vollständig desinfiziert wurde, noch davon, dass der (unbeabsichtigt) hineingepresste Sealer diesen Hohlraum komplett ausfüllt. Die Heilung der lateralen Parodontitis kann man jedoch so interpretieren, dass den nicht eliminierten Bakterien so ungünstige ökologische Rahmenbedingungen verblieben, dass sie zugrunde gingen oder aber inaktiv wurden.

Durchführung der Wurzelkanalbehandlung bei Zahn 22

Die Wurzelkanalaufbereitung mit rotierenden Nickeltitan-Instrumenten gelingt in der Regel schneller und leichter als die herkömmliche Handinstrumentierung und schafft, adäquate Anwendung vorausgesetzt, vergleichbar gute Präparationsergebnisse bei nur geringem Risiko einer Instrumentenfraktur [6, 21]. Die vor zehn Jahren mit konventionellen Edelstahlinstrumenten manuell vorgenommene Wurzelkanalaufbereitung bei Zahn 22 soll exemplarisch daran erinnern, dass auch mit konventionellen (richtlinienkonformen [3]) Behandlungsmethoden ausreichende Ergebnisse erzielt werden konnten. Die oben bereits zitierten Langzeitstudien nach Wurzelkanalbehandlung von Zähnen mit apikaler Parodontitis [4, 12, 16, 22] unterstreichen diese Feststellung, kamen in ihnen doch ausschließlich Handinstrumente aus Edelstahl zum Einsatz. Moderne rotierende Aufbereitungssysteme haben also gewisse Vorteile, sie implizieren aber keinesfalls eine Zwanghaftigkeit zur Aufgabe der manuellen Wurzelkanalaufbereitung.

Gegenüber dem in Tabelle 1 ausgewiesenen Vorgehen bei manueller Instrumentierung favorisiert der Autor mittlerweile eine modifizierte Balanced-Force Technik [14] nach maschineller Erweiterung des koronalen Wurzelkanaldrittels. Wiederholte elektronische Überprüfungen der Arbeitslänge auf der Basis einer in Rechtwinkeltechnik hergestellten diagnostischen Röntgenaufnahme und die so protrahierte Röntgenmessaufnahme gehören ebenfalls zur Routine.

Zur Behandlung des wurzelspitzenresezierten Zahns 21

Die 1994 vorgenommene erneute Aufbereitung des mit Phosphatzement (unzureichend) gefüllten Wurzelkanalanteils war zwar hinreichend begründet (siehe oben), konnte aber die scheinbar schon existente Infektion im apikalen Drittel des Wurzelkanals weder eliminieren noch entscheidend beeinflussen. Statt der damals praktizierten lateralen Kondensation von Guttapercha bieten sich heute thermoplastische Guttaperchatechniken (Übersicht bei [2]) zur Versiegelung des weit ausgeschachteten Wurzelkanals an.

Die vom Vorbehandler 1989 gewählte Schnittführung (wahrscheinlich „bogenförmiger Schnitt nach Partsch“) hatte die typischen, heute nicht mehr akzeptablen Narbenzüge zur Folge. Das aktuell empfohlene Weichgewebsmanagement im Rahmen von Wurzelspitzenresektionen [13, 18] erlaubt postoperative Verhältnisse, die nicht mehr erkennen lassen, dass ein operativer Eingriff stattgefunden hat.

Wenn auch der Einsatz des Operationsmikroskops in diesem Fall nicht unbedingt zwingend war, so verhalf er doch zu einer größeren Sicherheit beim Ausschluss einer Längsfraktur, bei der Beurteilung der retrograden Kavität und bei der abschließenden Kontrolle des Wundgebietes. Insbesondere bei der Beurteilung von Wurzelquerschnitten mit komplexen Kanalkonfigurationen und bei der Präparation sowie dem Füllen entsprechender retrograder Kavitäten ist das Operationsmikroskop nahezu unverzichtbar [19, 20].

Die im Neoapexbereich von Zahn 21 vorgefundene entzündliche Veränderung (mit Fistelgang) ist mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine intrakanaläre Infektion zurückzuführen [5], wenn grundsätzlich auch andere Entzündungsauslöser (siehe oben) in Frage kommen. Der operative Eingriff war dementsprechend darauf ausgerichtet, durch Entfernung des apikalen Metallstiftes das infizierte Areal zugänglich zu machen und – so gut wie möglich – von retrograd zu desinfizieren. Die ausreichend tiefe retrograde Füllung dient dem Zweck, eine Kommunikation der eventuell vorhandenen Restinfektion im Wurzelkanal mit dem Periapex zu unterbinden. MTA® gilt gegenwärtig als Material der Wahl [15]. Der nicht mehr existente Fistelgang (Abb. 26) und die zunehmende knöcherne Konsolidierung im Neoapexbereich von Zahn 21 (Abb. 27) können als Hinweise darauf gesehen werden, dass dieses Ziel zumindest mittelfristig erreicht wurde.

Zusammenfassung

Dieser Fallbericht beschäftigt sich mit der endodontischen beziehungsweise endochirurgischen Versorgung der Oberkieferfrontzähne einer zu Behandlungsbeginn 32-jährigen Patientin. Der Beobachtungszeitraum umfasst 15 Jahre.

Die initial alio loco durchgeführten Wurzelspitzenresektionen an drei Zähnen (12 bis 21) werden im Hinblick auf die Indikationsstellung kritisch hinterfragt und die Entscheidungsfindung zur sowie die Durchführung einer chirurgischen Revision an einem dieser Zähne geschildert.

Diese Behandlung wird der konservativen Wurzelkanalbehandlung an Zahn 22 gegenübergestellt. Die bei dem trepanierten Zahn vorliegende laterale Parodontitis heilte komplikationslos aus. Bei der klinischen und röntgenologischen Zehn-Jahres-Kontrolle ergaben sich keine Auffälligkeiten.

Professor Dr. Claus Löst
Poliklinik für Zahnerhaltung
UniversitätsklinikumTübingen
Osianderstraße 2-8
72076 Tübingen

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