Craniomandibuläre Dysfunktion

Fernpunkt-Therapie über Retromolarpunkte

Funktionelle Krankheiten treten heute immer häufiger auf und bilden auch für den Zahnarzt eine zunehmende Herausforderung. Sie lassen sich diagnostisch oft schwer einordnen wegen der Wechselwirkung von zum Teil sehr verschiedenen Organen und deren Funktionen. Die Funktionsstörungen werden teils zusätzlich verschleiert durch eine vegetativ-psychische Begleitsymptomatik.

Das in vielen funktionellen Erscheinungsbildern auftretende Myofasciale Schmerzsyndrom betrifft in hohem Maße die Kopfregion und somit auch das Gebiet des Zahnarztes. Die Abgrenzung vom orofazialen Schmerzsyndrom, vom atypischen Gesichtsschmerz sowie Formen der Trigeminusneuralgie ist zuweilen erschwert. Darüber hinaus besteht oft gleichzeitig eine Irritation im kraniozervikalen Bereich und/oder ein Spannungskopfschmerz.

Ursachen der funktionellen Störungen

Funktionelle Störungen können durchaus klassische Krankheitsbilder simulieren und als Pseudo-Otitis bei Kiefergelenksdysfunktion, als pseudosinugener Kopfschmerz (Hartmut Sauer), als Pseudo-Ménière bei Störungen der Kopfgelenke (Hans Scherer) oder als andere Imitationen auftreten [10, 11]. Beim Myofascialen Schmerzsyndrom baut sich die neuromuskuläre Irritation meist über Triggerpunkte auf. Die Therapie verlangt daher ein exaktes Aufsuchen der beteiligten beziehungsweise auslösenden Triggerpunkte. Diese finden sich selten am locus dolendi, sondern – wie es David Simons und Janet Travell in ihrem Standardwerk darlegen – in der kinetisch zugehörigen Muskelfunktionskette [15]. Schmerztherapie erfordert daher Palpationserfahrung.

Lokale wie weitab geortete Triggerpunkte lassen sich oft auflösen durch Lokalanästhesie-Injektionen in ihr Zentrum oder durch bloße Nadelinsertion. Bei hartnäckigen Triggerpunkten hat sich die „Dry-needle-Technik“ von Chen Gunn bewährt: Hierbei wird mittels intramuskulärer, und zwar tangentialer, Nadelführung die punktuelle Induration quasi unterminiert und aufgesprengt [7].

Dem Zahnarzt begegnet als häufigstes funktionelles Beschwerdebild die Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD). Schmerz und Funktionsstörung am Kiefergelenk treten sehr häufig kombiniert mit einer Irritation der Halswirbelsäule (HWS) auf [1, 6, 16]. Eine Parallele zur Häufung dieser CMDFälle findet sich im HNO-Fach in Bezug auf Tinnitus. Die Zunahme von im HWS-Ohr-Kiefergelenks-Bereich zentrierten Belastungen ist offensichtlich, wenn auch für die einzelnen Syndrome jeweils eine sehr unterschiedliche Ätiologie gilt [3, 12].

Nackenrezeptorenfeld

Für die bei den genannten Krankheitsbildern meist involvierten neuromuskulären Irritationen bietet das bisher wenig beachtete und erst in letzter Zeit erforschte Nackenrezeptorenfeld eine mögliche Erklärung. In den tieferen Muskelschichten in der Höhe der oberen Halswirbel, speziell Atlas und Axis, findet sich eine ungewöhnliche Dichte von Rezeptoren, zumeist Propriorezeptoren.

Diese haben die Aufgabe, die Stellung des Kopfes zum Rumpf optimal zu positionieren, auch zur Gewährung der günstigsten Blickebene. In den kurzen autochthonen tiefen Halsmuskeln finden sich 100-mal mehr Rezeptoren als in jeder anderen Körperregion. Nach lateral erstreckt sich das Rezeptorenfeld bis dicht an die Aurikel und das Kiefergelenk. Scherer [11], der an der Erforschung des Rezeptorenfelds Anteil hat, spricht diesem die Qualität eines akzessorischen Sinnesorgans zu, ohne das der Mensch nicht lebensfähig sei. Die unmittelbare Nachbarschaft der oberen Zervikalregion zum Hirnstamm dürfte hier von Belang sein, möglicherweise auch eine Wechselwirkung mit den durch die heutige Reizüberflutung ständig überforderten Zentren der autonomen Regulation.

Therapie über Triggerpunkte

Während oberflächliche Muskelspannungen der Hals-, Nacken- und Kaumuskeln relativ leicht therapierbar sind, lassen sich die tiefen Schichten, wie die erwähnten kurzen Halsmuskeln und verdeckt liegenden Triggerpunkte, nur schwer erreichen. Hier kommt der Triggerpunkt-Therapie eine Erfahrung der Jahrtausende alten Akupunktur zu Hilfe: der Einsatz erprobter Fernpunkte [2, 4]. Für die Therapie tiefer liegender Triggerpunkte, so in den verdeckten Muskelbäuchen von M. sternocleidomastoideus und M. biventer, haben sich Reflexpunkte bewährt, ohne direkten räumlichen Bezug. Diese in der Akupunktur systemisch interpretierten Fernpunkte regulieren, quasi wie Schaltpunkte, den Synergismus gemeinschaftlich tätiger Muskelgruppen.

Ein Beispiel hierfür bietet ein spezifischer Fernpunkt am oberen Sternum, durch dessen Stimulation in vielen Fällen eine sofortige Entspannung der Hyoid- und Mundbodenmuskeln eintritt. Der zwei bis drei Querfinger kaudal des Sternum-Oberrands lokalisierte Punkt ist nach meiner Beobachtung heute bei nahezu 50 Prozent unserer Patienten drucksensibel, was in der Akupunktur als Belastung eines spezifischen Systems gedeutet wird.

Oft genügt schon eine intensive kurze Druckmassage des irritierten Punktes, um einen nachweisbaren Ferneffekt auszulösen: Dank der sofort nachlassenden Spannung und Verkürzung der ventralen Halsmuskeln ist eine zuvor eingeschränkte Retroflexion des Kopfes freier und für den Patienten spürbar gebessert. Diese Immediatwirkung über einen Fernpunkt ist reproduzierbar und tritt nach meiner Beobachtung bei fast allen therapierten Patienten ein. Ein solcher Soforteffekt dient zugleich als Test für die Ansprechbarkeit auf regulative Impulse und Methoden. Jeder Therapeut kann den Immediateffekt selbst nachprüfen, indem er beim aufrecht sitzenden Patienten die Reklination des Kopfes vor und nach der kurzen Stimulation vergleicht. Freilich ist die Injektion eines Lokalanästhetikums (L.A.) oder besser noch eine Nadelinsertion an dem druckschmerzhaften Punkt von stärkerer und länger anhaltender Wirkung als eine bloße Druckmassage.

Viele zahnärztliche Therapiemaßnahmen – so in der Prothetik und in der Gnathologie – werden optimiert, wenn der Mundboden entspannt ist. Die in den letzten Jahren auffällig zunehmende Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des oberen Sternum lässt auf einen „referred pain“ im Zusammenhang mit dem retrosternal gelegenen Thymus schließen und somit auf das Immunsystem. Im Fall schlechter Wundheilung oder postoperativer Komplikationen hat sich die Fernpunkttherapie drucksensibel erscheinender Punkte am oberen Sternum sowie am Sternokleidoklavikulargelenk mittels Nadelung oder therapeutischer Lokalanästhesie bewährt.

Jeder Therapeut kann den Immediateffekt selbst nachprüfen, indem er beim aufrecht sitzenden Patienten die Reklination des Kopfes vor und nach der kurzen Stimulation vergleicht.

Mundakupunktur

Ein für den Zahnarzt besonders günstiges und „naheliegendes“ Therapie-Terrain zur Erzielung reproduzierbarer Fernwirkungen findet sich in der Mundschleimhaut. Über spezifische enorale Punkte können ebenfalls Wirkungen im Sinne der Akupunktur ausgelöst werden („Mundakupunktur“) [4, 13]. Unter den häufig drucksensibel reagierenden Mundschleimhautpunkten haben die Punkte im Retromolargebiet Vorrang. Im Folgenden soll daher nur auf die Retromolarpunkte eingegangen werden.

Am Anfang stand die Beobachtung, dass bei nahezu jeder Sinusitis, ob akut oder chronisch, eine umschriebene Druckschmerzhaftigkeit im Gebiet des Tuber maxillae vorliegt. Die Injektion eines L.A. an diese typische Schmerzstelle bewirkt in den meisten Fällen eine rasche Linderung der Sinusitis-Symptome. Über diese Erfahrung wurde bereits auf dem Wissenschaftlichen HNOJahreskongress 1977 anhand einer Studie von 400 enoral behandelter Sinusitis-Fälle referiert. Viele HNO-Ärzte haben inzwischen die Therapiemöglichkeit von Mundpunkten aus übernommen und bestätigt.

Therapie von Begleiterkrankungen
Interessanterweise wurden bei nicht wenigen Patienten auch funktionelle Beschwerden am Verdauungstrakt, wie Obstipation, Blähungen und andere Symptome, durch die enoralen Injektionen am Tuber maxillae behoben.

Das Retromolargebiet von sowohl Ober- als auch Unterkiefer hat sich insbesondere bei Beschwerden der HWS und des Kiefergelenks als ein optimales Therapieareal erwiesen. Bei Detektion des Retromolargebiets mit einer feinen Knopfsonde, zum Beispiel einem Amalgamstopfer, findet man häufig Punkte von extremer Drucksensibilität. Setzt man exakt an diesen spezifischen Reaktionspunkten eine oberflächliche Injektion mit einem schwachprozentigen Lokalanästhetikum, so kommt es signifikant häufig zur Verbesserung der HWS-Beweglichkeit wie auch zur Linderung von Schmerzen im Hals-Nacken-Kiefergelenksbereich. Für die Therapie der CMD ist es vorteilhaft, sowohl das Oberkiefer- als auch das Unterkiefer-Retromolargebiet zu detektieren und an den georteten Schmerzpunkten Injektionen zu setzen. Durch die Injektion bukkal/distal im Oberkiefer-Retromolargebiet wird eine Entspannung des M. pterygoideus lateralis möglich. Selbst wenn die Injektion nur Ausläufer, vor allem Sehnenansätze, des Muskels erreicht, so tritt doch meist eine Entspannung des gesamten Muskels ein. Hinweis darauf ist das meist sofortige Nachlassen der Beschwerden, nicht selten auch eines Spannungskopfschmerzes. Daher stellt sich die Frage, inwieweit bei Spannungskopfschmerzen eine Tension und Verkürzung der Mm. pterygoidei involviert sind.

Auf die gezielte Punkttherapie im Unterkiefer-Retromolargebiet sprechen besonders gut solche Beschwerden an, die von den Kopfgelenken ausgehen. Bekanntlich bedingen sich viele CMD- und HWS-Irritationen oft gegenseitig. Von Punkten im lingualen Unterkiefer-Retromolargebiet aus kann auf den M. pterygoideus medialis eingewirkt werden, selbst wenn auch hier wiederum nur Randbereiche und Sehnenansätze erreicht werden. Die Kombination von Ober- und Unterkiefer-Retromolarpunkten mit den anfangs dargestellten Schmerzpunkten am Sternum hat sich als eine einfache, rasch durchführbare und nebenwirkungsfreie Therapie erwiesen bei funktionellen Störungen im kraniomandibulären wie auch im Hals-Nacken-Schulter-Bereich. Interessant ist dabei die Zusammenballung von Punkten mit unterschiedlichem Zielgebiet: Finden sich doch im Unterkiefer-Retromolargebiet Punkte für die HWS und den M. pterygoideus medialis samt Wirkung auf das Kiefergelenk nicht weit voneinander, und sogar Punkte mit Wirkung auf Hüfte, speziell das Iliosakralgelenk, liegen benachbart.

Interessanterweise wurden bei nicht wenigen Patienten auch funktionelle Beschwerden am Verdauungstrakt, wie Obstipation, Blähungen und andere Symptome, durch die enoralen Injektionen am Tuber maxillae behoben.  

Wechselwirkung verschiedener Organe

Die Fernpunkttherapie funktioneller Beschwerdebilder lässt erkennen, welche unterschiedlichen und oft getrennt voneinander gelegenen Organe bezüglich ihrer Funktionen in enger Wechselwirkung stehen. Hier werden Synergismen und Vernetzungen offensichtlich, die der gegenseitigen Stärkung und Kompensation dienen. Kommt es durch Überforderung zur Dekompensation der autoregulativen Mechanismen, so können durch eine am richtig gewählten Fernpunkt ansetzende Therapie die entgleisten Synergismen restabilisiert werden.

Für die analgetische Wirkung der Akupunktur hat die Schmerzforschung heute bereits schlüssige Erklärungen erbracht: So die Auslösung von Schmerz-Modulationen durch Aktivierung und/oder Freisetzung körpereigener Opiate (Endorphine) und Neurotransmitter. Darüber hinaus bieten die rezeptiven Felder mit zum Teil weit verzweigter Ausdehnung (wdr – wide dynamic range), die neuronale Plastizität sowie die Memory-Fähigkeit des Nervensystems weitere Erklärungen für die über afferente Reize bewirkten Prozesse.

Sofortwirkung

Die Sofortwirkung spezifischer Fernpunkte auf die HWS und das Kiefergelenk ist durch neueste klinische Studien belegt worden. Der Nachweis von Immediateffekten erfolgte durch randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudien an deutschen und österreichischen Universitätskliniken [8, 9, 14]. Bei diesen Studien wurden Punkte der westlichen Akupunktur (Ohr-, Schädel-, Mund-Akupunktur) detektiert und therapiert, meist mittels der nicht in China entwickelten Very-Point-Technik, bei der die Nadel sowohl Detektions- als auch Therapieinstrument ist [5].

Zur praktischen Durchführung der enoralen Injektionen sind feinste Kanülen vorteilhaft, etwa Insulin- oder Tuberkulinspritzen wegen ihrer Leichtigkeit in der Hand bei der Punktdetektion. Als Injektionslösung eignen sich Carbostesin 0,25 Prozent, Procain 0,5 Prozent oder ähnliche schwachprozentige L.A., jeweils ohne Vasoconstringens. Allerdings ist der Therapieerfolg nicht von der Verwendung eines L.A. abhängig: Gleiche therapeutische Effekte können auch mittels Injektion von physiologischer Kochsalzlösung erzielt werden. Entscheidend ist das präzise Treffen der Irritationspunkte. Digitale Palpation führt im Retromolargebiet nicht immer zu verwertbaren Aussagen; mittels eines feinen Kugelstopfers lassen sich hingegen die drucksensiblen Punkte leicht orten. Die Injektion an die gefundenen Punkte erfolgt am besten nur oberflächlich, also submukös: Es genügen meist zwei bis drei Tropfen der Injektionslösung pro Punkt.

Behandlung mit Symmetriepunkten

Eine in ihrer Wirkung eindrucksvolle Fernpunkttherapie ist übrigens die Behandlung über Symmetriepunkte, also kontralateral zum Schmerz- und/oder Schwellungsgebiet. Die Wirkung ist um so rascher und nachhaltiger, je ausgeprägter die Berührungssensibilität auf das oberflächliche Nadelgleiten an den Symmetrie-Punkten ausfällt. Dies ist bei akuten wie chronischen Schmerzen und Entzündungen erstaunlich oft der Fall. Daher gilt es, etwaige Symmetriepunkte so genau wie möglich zu detektieren, am besten mittels der Very-Point-Technik: nämlich durch sanftes, tupfendes und dabei nicht traumatisierendes Überstreichen des zu testenden Punktgebiets mit der feinen Injektionsnadel selbst. Die tangentiale Nadelführung gelingt am besten bei abgestützter Hand, wie für den Zahnarzt selbstverständlich.

Auf die Parallele der Fernpunkttherapie zur Akupunktur wurde bereits hingewiesen. Die traditionelle chinesische Akupunktur basiert bekanntlich auf exakt symmetrischen Punktanordnungen, die auch bei einseitigen Beschwerden jeweils beidseits in die Therapie einbezogen werden.

Die dargestellten Möglichkeiten der Fernpunkttherapie haben sämtlich den Vorteil, dass sie auch ohne großen Zeit- und Kostenaufwand in einer frequenten Praxis durchführbar sind und bei lege artis vorgenommener Behandlung keine unerwünschten Nebenwirkungen zeitigen.

Zusammenfassung

Die Therapie funktioneller Störungen erlaubt dank der jeweils sehr spezifischen Punktwirkungen einen Einblick in die im Organismus ablaufenden autoregulativen Mechanismen. Das funktionelle Zusammenspiel, sei es verschiedener Muskeln oder unterschiedlicher Organe, vollzieht sich offensichtlich gemäß den Erkenntnissen der Systemwissenschaft: Vernetzte, wechselwirksame Teilsysteme eines Ganzen agieren miteinander nicht nur linear-kausal, sondern auch akausal-finalistisch. Die Einsicht in systemische Vernetzungen und Ordnungen erleichtert das Verständnis für die körpereigene Regulationen auf einer das Lokale weit überschreitenden funktionellen Ebene und führt den Zahnarzt zu einer nachvollziehbaren, individuellen, effektiven Therapie.

Dr. Jochen Gleditsch
Hermann-Roth-Str. 12
82065 Baierbrunn

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