Tinnitus bei Craniomandibulärer Dysfunktion

Der kleine Mann im Ohr

Ohrgeräusche können plötzlich auftreten und sich, wenn ihre Kausalität nicht sofort hinterfragt wird, sehr schnell chronifizieren. Nicht selten wird der Zahnarzt mit diesen Symptomen eines Patienten konfrontiert. In vielen Fällen steckt eine Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) hinter den Geräuschen, die manchen Patienten an den Rande des Wahnsinns treiben können.

Aus der bisherigen Literatur geht hervor, dass der Tinnitus heute als Symptom anderer Erkrankungen und nicht als eigenständige Erkrankung gesehen wird [4]. Seifert und Mühlbrook [12] bezeichnen den Tinnitus als „Symptom einer Informationsverarbeitungsstörung im Gehirn mit individuell geprägter emotionaler Reaktion“. Es wird der subjektive (wie cervikaler) vom objektiven Tinnitus unterschieden [2, 6]. Für die Zahnmedizin relevant, weil gelegentlich im Rahmen einer CMD-Therapie beeinflussbar, ist der subjektive (non-auditorische) Tinnitus. Auch radiologische Auffälligkeiten im Sinne von „aberrierende(n) AICA-Schlingen am Kleinhirnbrückenwinkel konnten in Bezug zum Tinnitus ... gesetzt werden“ [5]. „Die Behandlung des Ohrgeräusches orientiert sich einerseits an der Ursache, andererseits am Zeitverlauf und dem Schweregrad des Symptomes. Bei objektiven Ohrgeräuschen steht eindeutig die exakte Ermittlung und gegebenenfalls die Ausschaltung der körpereigenen physikalischen Schallquelle im Vordergrund. Bei subjektiven Ohrgeräuschen sind dagegen Zeitverlauf und Schweregrad für die Art der einzuschlagenden Therapie entscheidend. Hier muss nach akutem, subakutem und chronischem Tinnitus unterschieden werden. Richtet sich die Behandlung bei akutem Tinnitus im Wesentlichen auf die Möglichkeit einer vollständigen Beseitigung des Tinnitus oder einer deutlichen Minderung seiner Lautheit, ist bei chronischem Tinnitus dieses Ziel nur selten zu erreichen“ [8]. Diese Aussage verdeutlicht die Ohnmacht, mit der Zahnärzte oft vor einem CMD-bedingten Tinnitus stehen, weil die Mehrzahl dieser Tinnitusträger einen bereits chronifizierten Tinnitus vorweist [6]. Generell gilt die Einstellung, dass der zahnärztlich-physiotherapeutischen Behandlung des Tinnitus mit Vorsicht begegnet werden solle, da keine kontrollierten klinischen Studien vorlägen [13].

Die Häufigkeit der Tinnituspatienten unter den CMD-Patienten wird im Schrifttum sehr uneinheitlich mit etwa ein- bis fünffach erhöht gegenüber einer Kontrollgruppe angegeben [1, 3, 7, 10, 11]. Umgekehrt fand Morgan [9] bei 95 Prozent der in einer Studie untersuchten Patienten, die an dem Hauptsymptom „Tinnitus“ litten, gleichzeitig zusätzlich Auffälligkeiten im Sinn einer CMD-Symptomatik.

Generell gilt für die Zahnmedizin, dass Patienten, bei denen während einer zahnärztlichen manuellen Funktionsdiagnostik der Tinnitus sich in seiner Qualität verändert, Hoffnung auf Besserung durch eine CMDTherapie bestehen darf. Die komplette Eliminierung des Tinnitus bleibt jedoch im Rahmen der CMD-Therapie ein meist unerreichtes Ziel [6].

Fallbericht

Patient P., 59 Jahre, stellte sich am 19. 4. 2004 in meiner CMD-Sprechstunde zur manuellen Funktionsdiagnostik vor.

Anamnese:

Tinnitus seit etwa acht Wochen, zu Beginn links und rechts, nach 30 HNO-ärztlichen Infusionsbehandlungen und 38 Sauerstoff-Druckkammer-Therapie-Sitzungen jetzt noch links persistierend. Kein bekannter Auslöser. Der Tinnitus sei beim Spazierengehen plötzlich aufgetreten und dann geblieben.

Auch nach häuslichem Entspannungsprogramm sei keine Besserung eingetreten. Es sei wegen des Verdachtes auf einen cervikal bedingten Tinnitus mehrfach eine chiropraktische Behandlung in den vergangenen acht Wochen durchgeführt worden; zuvor seien chiropraktische Behandlungen eher selten durchgeführt worden. Keine Unfälle in der Vorgeschichte. Die Krone im rechten Oberkiefer und die Brücke im rechten Unterkiefer seien erstmalig vor etwa einem Jahr eingegliedert worden. Die Brücke habe zunächst „seltsam gesessen“, sei aber nach einem Tag passend gewesen.

Überweisung durch Orthopäden mit Verdacht auf cervikalen Tinnitus durch Fehlbisslage.

Gelenkrelevanter Kurzbefund:

OK-Mittellinie stimmt mit der Gesichtsmitte überein, UK-Schwenkung etwa zwei Millimeter nach links.

Vorkontakt in Zentrik im Prämolarenbereich rechts. Beinvorschub bei Okklusion rechts plus etwa zwei Zentimeter, ohne Okklusion kein Beinvorschub.

Dentaler Befund:

Verkürzte Zahnreihe OK links (seit vielen Jahren). Im Unterkiefer links ungünstig profilierte ältere Amalgamfüllungen.

Weitere ältere Amalgamfüllungen im Oberkiefer. Keramisch verblendete Brücke im rechten Unterkiefer, keramisch verblendete Krone im rechten Oberkiefer. Fehlender Zahn 17 ohne Ersatz. Karies am Zahn 15.

Ausgangsmodelle:

(Abbildungen 1-3)

Befund der manuellen Funktionsdiagnostik:

• Unterkieferbeweglichkeit aktiv und passiv normal weit und unauffällig.

• Endgefühl bei Kompression retrusiv rechts und links: zu hart. Keine Schmerzhaftigkeiten bei sämtlichen Kompressionen, Traktionen und Translationen.

• Terminales Kiefergelenkknacken rechts und links, wird bei dynamischer Kompression excursiv lauter und tritt später ein, ist bei dynamischer Kompression incursiv nicht mehr auskultierbar und ist bei dynamischer Translation medial ebenfalls nicht mehr auskultierbar.

• Druckdolenzen in folgenden Muskeln: M. temporalis anterior rechts deutlich, links weniger deutlich; M. trapezius rechts. Sonst muskulär eher unauffällig.

• Isometrietests bei Mediotrusion, Adduktion und Abduktion unauffällig.

• Trigeminusdruckpunkte unauffällig.

• HWS-Beweglichkeit eingeschränkt.

• Tinnitus links wird während der Untersuchung lauter.

Initialer Therapievorschlag:

1. Orthopädische Deblockierung

2. unmittelbar anschließend: Registrierung der Zentrallage des Unterkiefers,

3. noch am selben Tag: Eingliedern einer Funktionsschiene,

4. zehn Mal Physiotherapie und Schienenkorrektur nach Physiotherapie,

5. Okklusale Rehabilitation in neuromuskulärer Zentrik.

Therapieverlauf:

20. 4. 2004: Orthopädische Deblockierung und Eingliedern einer Funktionsschiene in vorläufiger Zentrik am selben Tag (siehe Abbildungen 4 bis 8).

28. 4. 2004 bis 14. 5. 2004: Vier Physiotherapeutischcraniosacraltechnische Doppelstundenbehandlungen mit unmittelbar daran anschließenden Bisslagekorrekturen auf der Schiene.

14. 5. 2004: Neue Oberkiefer-Funktionsschiene bei mittlerweile deutlich veränderter Zentrik und bereits erreichter Dekompression in beiden Kiefergelenken eingegliedert (siehe Abbildungen 9 bis 11).

14. 5. 2004 bis 8. 6. 2004: Weitere vier Physiotherapeutisch-craniosacraltechnische Doppelstundenbehandlungen mit unmittelbar daran anschließenden Bisslagekorrekturen auf der Schiene.

8. 6. 2004: Langsame Besserung des linksseitigen Tinnitus wird für den Patienten spürbar.

Prognose und Epikrise:

Unter der weiter fortgesetzten Dekompressionsbehandlung der Kiefergelenke wird sich der Tinnitus voraussichtlich weiter zurückbilden. Bis zu welchem Grad eine Rückentwicklung des Tinnitus erfolgen kann, ist derzeit noch nicht absehbar. Eine definitive Erhaltung der Dekompression insbesondere des linken Kiefergelenkes kann jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit nur über eine Implantation im linken Oberkiefer-Molarenbereich erfolgen. Möglicherweise wird diese noch im Rahmen der Schienenbehandlung durchgeführt werden, wenn sich der Tinnitus weiter gebessert hat. An erster Stelle stand in dem Therapieablauf die schnelle Dekompression der Kiefergelenke, um innerhalb der für den Tinnitus kritischen Drei-Monats-Grenze eine adäquate Maßnahme zu ergreifen. Eine primäre Implantation mit Dekompression der Kiefergelenke auf den eingeheilten Implantaten wäre zwar für den Vorgang der Dekompression wünschenswert gewesen, wäre jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit für die Beseitigung des Tinnitus zu spät gekommen.

Dieser Fall ist einer der selteneren Fälle, in denen die zahnärztliche CMD-Therapie eine Entlastung vom Symptom Tinnitus gebracht hat. In den meisten Fällen kommt der Zahnarzt bei den eigentlich zahnärztlich beeinflussbaren Tinnitusfällen zu spät, weil eine lange Odyssee des Patienten vor dem Weg zum Zahnarzt liegt. Der Fall zeigt, dass bei rechtzeitigem Eingreifen des Zahnarztes Hoffnung auf einen Behandlungserfolg bestehen kann. Eine schnellere Überweisung von Tinnituspatienten zum CMDspezialisierten Zahnarzt ist wünschenswert.

Internet

Im Internet können Informationen zur CMD-Therapie sowie ein neu eingerichtetes und im Wachstum befindliches CMD-Therapeutenregister mit der Möglichkeit zu eigenen Eintragungen seit kurzem unter http://www.cmd-therapie.de eingesehen werden.

Dr. med dent Christian Köneke
Lüder-von-Bentheim-Straße 18
28209 Bremen

Unter Mitarbeit von:
Dr. med. dent. Andreas Köneke,
Kieferorthopäde, Kiel
Gerhard Mangold,
Physiotherapeut, München
Kaatje Nowak,
Zahntechnikerin, ars dentale Zahntechnik
GmbH, Bremen

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