Zahnersatz-Festzuschüsse

Schaden durch VDZI-Kampagne

Seit Wochen behauptet der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI), das neue Festzuschusssystem sei Schuld an drastischen Fallzahl-Einbrüchen beim Zahnersatz. Jetzt mögliche Analysen auf Basis erster Daten ergeben aus Sicht der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) ein ganz anderes Bild.

Gesichertes Datenmaterial gab es noch gar nicht, als VDZI-Präsident Lutz Wolf im Februar seine Anti-Festzuschuss-Kampagne startete. Der Zahntechniker sprach auf Basis von Mitgliederbefragungen von "dramatischen" Auftragsrückgängen, weit über denjenigen des Jahres 1998, als Seehofer mit dem 2. GKV-NOG die therapiebezogenen Festzuschüsse einführen wollte. Die Hauptursachen für die penetrant in Politik und Medien verbreitete allgemeine Verunsicherung: "Falsch ausgefüllte" ... und "schleppend genehmigte Heil- und Kostenpläne (HKP)", "komplizierte und widersprüchliche Regelungen", "erhöhte Zuzahlungen" und "völlig unverständliche Indikationseinschränkungen". Das hält laut Wolf die Patienten aus den zahnärztlichen Praxen.

Vorwürfe, die auf Grund ihrer häufigen Wiederholung nicht richtiger werden, inzwischen aber eine Einschätzung auf Basis erster Fakten ermöglichen. Dr. Wolfgang Eßer, stellvertretender KZBV-Vorsitzender, gab auf Basis der bis Drucktermin vorliegenden Daten eine ganz andere Einschätzung zur tatsächlichen Entwicklung des Festzuschusssystems und den aus Sicht der KZBV zugrunde liegenden Ursachen.

Anhand der zur Zeit vorliegenden Daten (Januar bis April) sei eindeutig zu sehen, dass sich die Fallzahlen im Vergleich zu gleichem Vorjahreszeitraum "stetig normalisieren" - trotz in diesem Jahr völlig untypischen Besonderheiten wie der grundsätzlichen Systemumstellung. Zu beachten sei: Jede reformbedingte Systemumstellung erzeuge sogenannte Vorzieh-Effekte, somit eine Abschwächung der Leistungsnachfrage im folgenden Jahr (siehe Grafik). Laut KZBV-Daten lag das Minus gegenüber 2004 im Januar bei 23,4 und im Februar bei 36 Prozent, tendiere aber inzwischen (April: - 12,8 Prozent) eindeutig zu einer Normalisierung. Also keine Anzeichen für drastische Einbrüche in Höhe von 50 Prozent, wie sie der VDZI-Präsident auf einer Anhörung im März beklagte.

Erhebliche Vorzieheffekte

Dennoch, so urteilt auch der KZBV-Vorstand, sei der Fallzahlenrückgang zu Beginn des Jahres "erheblich". Ganz anders ist allerdings dessen Einschätzung der Gründe. Wolfgang Eßer: "Erstmalig gab es bei einer Umstellung im Bereich Zahnersatz keine Übergangsregelung. Obwohl solche Regelungen in der Vergangenheit selbst bei wesentlich weniger einschneidenden gesetzlichen oder vertraglichen Umstellungen selbstverständlich waren, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen die von uns nachdrücklich geforderte Übergangsregelung zur Behandlung und Abrechnung von ,ZE-Altfällen' aus 2004 rigoros abgelehnt." Somit seien die in den ersten Monaten feststellbaren Anlaufschwierigkeiten in diesem Punkt "allein von den Krankenkassen zu verantworten", so Eßer zu den VDZI-Behauptungen. Erschwerend komme hinzu, dass etliche Kassen auf Landesebene die HKP-Genehmigung in 2004 mit der leistungsrechtlichen Einschränkung versehen hätten, dass Eingliederung und Abrechnung noch im Jahr 2004 zu erfolgen hätten. Ein aus Sicht der KZBV vertragswidriges Vorgehen mit erheblichem Vorzieheffekt, von dem allerdings die Zahntechniker wiederum profitiert hätten. Die Folge spüre man jetzt in 2005: Eine große Zahl von ZE-Fällen, die normalerweise erst im laufenden Jahr eingegliedert und abgerechnet worden wäre, wurde vorverlagert. Ohne die entsprechenden Restriktionen seitens der Kassen hätte auch die Einführungsphase der Festzuschüsse eine ähnliche Entwicklung genommen wie die nach der Bema-Umstrukturierung mit Übergangsregelung vom Jahr 2003 nach 2004, weiß Eßer. Auch damals habe sich der vollständige Übergang zu Neufällen erst im III. Quartal 2004 eingestellt.

Auch der in den ersten Monaten dieses Jahres ebenfalls feststellbare Rückgang der Fallwerte (Januar: - 4,1, Februar: - 44,3, März: - 38,6 und April auf Basis vorläufiger Zahlen: - 39,7 Prozent) sei auf den Vorzieheffekt aus 2004 zurückzuführen. Umfangreiche Neuversorgungsfälle seien erst nach Abschluss der Vorbehandlung möglich. Ziehe man die erforderlichen Verwaltungsakte hinzu, erkläre sich von selbst, warum in den ersten Monaten des laufenden Jahres umfangreichere Zahnersatzmaßnahmen mit höherem Fallwert so gut wie gar nicht zur Abrechnung kommen konnten.

Erstaunlich in diesem Zusammenhang sei, so Wolfgang Eßer, wie der VDZI zu entsprechenden Einschätzungen kommen konnte: "Sachlich ist das nicht nachvollziehbar. Also muss es sich um Stimmungsmache handeln." Eine Strategie, die sich letztlich auch für die Zahntechniker nachteilig auswirken musste: "Stellungnahmen und unsägliche Presseveröffentlichungen wie die des VDZI ... haben Patienten zunehmend verunsichert und ... veranlasst, in 2004 aufgeschobene umfangreiche Zahnersatzbehandlungen auch nicht in den ersten Monaten des Jahres 2005 durchführen zu lassen." Dennoch geht die KZBV davon aus, dass die Fallwertzahlen im Laufe des Jahres - ähnlich der Entwicklung in 2004 - merklich anziehen werden  zm/KZBV

Pauschalvorwürfe ohne Grundlage

Die KZBV hat Mitte Mai auf Basis einer ersten Analyse zu den von Zahntechnikern und einzelnen Krankenkassen getätigten Pauschalvorwürfen Stellung genommen. Die zm dokumentieren aus der Argumentation in Auszügen:

• Das Versorgungsniveau des Jahres 2004 und das zugrunde liegende finanzielle Volumen für die Zahnersatzversorgung wurde dem gesetzlichen Auftrag entsprechend auf das Festzuschussmodell übertragen und in den Regelversorgungen abgebildet. Anders als im prozentualen Zuschusssystem wird dem Versicherten im heutigen Festzuschusssystem die Regelversorgung auf dem Heil- und Kostenplan transparent dargestellt.

Die KZBV hat darüber hinaus im Verfahren vor dem Bundesschiedsamt beantragt, dem Versicherten in einer Anlage zum Heil- und Kostenplan die aus Wunschleistungen entstehenden Mehrkosten gegenüber der Regelversorgung detailliert aufzuzeigen, damit der Versicherte auf dieser Basis seine individuelle Entscheidung über die von ihm gewünschte Zahnersatzversorgung auch im Hinblick auf die damit verbundene finanzielle Belastung treffen kann. Der KZBV ist erkennbar an einer umfassenden Kostentransparenz gegenüber dem Versicherten gelegen.

• Rechnen die Zahnärzte unbotmäßig viele andersartige Leistungen ab?

Die früher auf der gesetzlichen Grundlage des Paragrafen 30 SGB V möglichen Mehrkostenvereinbarungen waren in den Zahnersatzausgaben der Krankenkassen nicht enthalten. Heute werden dagegen die gleich- und andersartigen Leistungen auf dem Heil- und Kostenplan auch kostenmäßig ausgewiesen und auf der Basis der Regelversorgung bezuschusst. Ein Vergleich von Patientenanteilen 2004 zu 2005 müsste - bei einer seriösen Betrachtung- die damaligen Mehrkostenregelungen umfassend berücksichtigen. Damalige rein private (außervertragliche) Versorgungen wurden in der direkten Arzt-/Patientenbeziehung erbracht und abgerechnet. Eine Bezuschussung solcher Leistungen durch die Krankenkassen war nicht zulässig. Der Vorwurf, die Zahnärzteschaft rechne in unbotmäßiger Weise zu viele andersartige Leistungen ab, ist geradezu aberwitzig. Das Gegenteil ist der Fall! Der überwiegende Teil jener Leistungen, die über den Rahmen der Regelversorgung hinausgehen und - wenn fachlich verantwortbar - die Wünsche des Patienten aufnehmen, werden als gleichartige Leistungen erbracht. ... Über 98 Prozent aller Brückenversorgungen, die noch im Jahr 2004 von der GKV bezuschusst wurden, (sind) jetzt Grundlage der Regelversorgung ... . So ist es logisch, dass die vergleichsweise wenigen andersartigen Leistungen überwiegend von Implantatsuprakonstruktionen bestimmt sind. In den vergangenen Jahren wurden insbesondere Implantatsuprakonstruktionen in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle auf einer rein privaten Basis erbracht. Heute erhält der Versicherte, anders als noch in 2004, einen Festzuschuss auf der Basis der jeweiligen Regelversorgung in Abhängigkeit des zugrundeliegenden Befundes. Hiermit wird ihm die Teilhabe am medizinischen Fortschritt trotz der finanziellen Zwänge der GKV möglich gemacht; das aber ist von der Politik gewollt und als Systemfortschritt herausgestellt worden.

• Berechnen die Zahnärzte unbotmäßig hohe Steigerungssätze bei gleich- und andersartigen Versorgungen?

... Von uns sehr kurzfristig eingeholte(n) Angaben zum Abrechnungsverhalten der Zahnärzte bei gleich- und andersartigen Leistungen aus der KZV Brandenburg lassen eine völlig gegenteilige Feststellung zu. Danach berechnen die Zahnärzte in der weit überwiegenden Zahl der untersuchten Abrechnungen Steigerungssätze unter und bis zum 2,3fachen GOZ Satz, was maßvoll, angesichts der rückläufigen Fallwerte auch nachvollziehbar verständlich und gegenüber dem Abrechnungsverhalten im Rahmen der Mehrkostenberechnung des Jahres 2004 unverändert ist. zm/KZBV

 

zm 95, Nr. 11, 1.6.2005, Seite 26-28