Bundesschiedsamt entscheidet über Heil- und Kostenplan

Volle Transparenz für die Patienten

Als Entscheidung „für den aktiven Patientenschutz“ bezeichnete der Vorsitzende der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), Dr. Jürgen Fedderwitz, die letzten Entscheidungen des Bundesschiedsamtes am 1. Juni 2005 zum Festzuschusssystem beim Zahnersatz. Der neue Heil- und Kostenplan sei „eine genaue und vor allem verständliche Information“ über die Gesamtkosten und den Eigenanteil der Patienten. Während die KZBV die neutrale Instanz mit allen Anträgen überzeugen konnte, scheiterten die Kassen diesmal auf ganzer Linie.

Was nach Einführung des Festzuschusssystems im neuen Heil- und Kostenplan (HKP) stehen sollte und was nicht, war monatelang Gegenstand zäher Verhandlungen zwischen Zahnärzteschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Einig wurde man sich nicht, der Gang vor das Bundesschiedsamt als neutrale Schlichtungsinstanz war notwendig. Und die Schlichter haben sich entschieden – für die Vorstellungen der Zahnärzte.

Mit dem neuen HKP sei der Patient jetzt über alles Erforderliche informiert. Fedderwitz: „Das gilt nicht nur für die geplante Versorgung. Der Patient weiß auch immer, wie viel er bei der allein aus medizinischen Gründen notwendigen Regelversorgung zu bezahlen hätte.“

Mit ihrem Vorschlag habe die KZBV auch auf die Forderung des Gesetzgebers reagiert, mit umfassender Transparenz die Vorteile des neuen Festzuschusssystems zu untermauern. Gewinner der Schiedsamtsentscheidung seien, so der KZBVVorsitzende, Patienten wie auch die Zahnärzte selbst. „So völlig haltlose Interpretationen von Daten der AOK-Bayern durch den Stern entbehren dann mehr denn je ihrer Grundlage“, freut sich der KZBVVorsitzende und sieht die Entscheidungen als „Vertrauensbeweis für diese erste wichtige und zukunftsfähige Strukturreform im deutschen Gesundheitswesen“

Wenig Grund zur Freude hatten die Spitzenverbände der Krankenkassen. Sie müssen jetzt akzeptieren, dass

• die Angabe des Steigerungsfaktors der GOZ-Positionen im HKP nicht erforderlich ist, sondern nur der geschätzte Euro-Betrag angegeben wird

• die Maschinenlesbarkeit von Teil 1 des HKP nicht in vollem Umfang, die von Teil 2 gar nicht gegeben ist, somit kein Vorgriff auf die Verhandlungen zum Datenträgeraustausch erfolgte

• Teil 2 der Anlage zum HKP nur bei gleichund andersartigen Versorgungen verpflichtend auszufüllen ist

• die Rechnungsstellung bei Regelversorgungen und gleichartigen Leistungen seitens des Zahnarztes nur gegenüber dem Versicherten und nicht auch gegenüber den Krankenkassen erfolgt. Der neue HKP tritt zum 1. Juli 2005 in Kraft.

Die Entscheidungen im Wortlaut:

Die zm dokumentieren die Entscheidung zum HKP „Anlage 3 zum BMV Z / Anlage 4 EKVZ, Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 87 Abs. (1a) SGB V über die Versorgung

1. Vor Beginn der Behandlung hat der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (HKP) nach dem in der Anlage beigefügten Muster (Teil 1 und Teil 2) zu erstellen. Der Teil 2 ist nur auszufüllen, wenn gleichoder andersartige Leistungen geplant werden. Bei der Angabe der zu erwartenden Kosten sind in volle EUR kaufmännisch gerundete Beträge ausreichend, die für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen anzugeben sind. Der Heil- und Kostenplan / Teil 2 ist – sofern gleich- und/oder andersartige Versorgungen geplant sind – dem Versicherten zusammen mit dem Heilund Kostenplan / Teil 1 zu übersenden. Der Vordruck kann auch individuell per EDV erstellt werden, hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden. Die Bestellung des Heil- und Kostenplanes und die Kostenübernahme für den Heil- und Kostenplan erfolgt wie bisher üblich auf der Ebene der Gesamtvertragspartner.

2. Der Vertragszahnarzt hat im Heil- und Kostenplan den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung anzugeben. Der Vertragszahnarzt kennzeichnet auf dem Heil- und Kostenplan die Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Versicherten zu erfolgen hat mit „D“. 3. Abrechnung von Kronen, Stiften, Brücken, Teilprothesen und Kombinationszahnersatz

Kronen

Verblendete Kronen außerhalb des Verblendbereichs gemäß der Zahnersatz-Richtlinien, vollverblendete Kronen und vollkeramische Voll- und Teilkronen gelten als gleichartige Versorgung.

Die Abrechnung erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (Provisorien, Abnehmen und Wiederbefestigen von Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet.

Stifte

Adhäsiv befestigte Stifte und nicht-metallische Stiftsysteme gelten als gleichartige Versorgung und werden entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet.

Brücken

Verblendete Brückenanker und Brückenglieder außerhalb des Verblendbereichs gemäß der Zahnersatz-Richtlinien, vollverblendete und vollkeramische Brückenanker und Brückenglieder gelten als gleichartige Versorgung.

Die Abrechnung erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (Provisorien, Abnehmen und Wiederbefestigen von Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet.

Teilprothesen / Kombinationszahnersatz

Bei der prothetischen Versorgung des teilbezahnten Kiefers in der Befundklasse 3 wird zwischen herausnehmbarem Zahnersatz und Kombinationszahnersatz unterschieden. Kombinationszahnersatz im Rahmen der Regelversorgung liegt nur bei den Befunden 3.2a bis 3.2c vor.

Zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg und ähnliche) gelten als gleichartige Versorgung, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopkronen vorsieht (Befunde 3.2a bis 3.2c). Die Abrechnung dieser zusätzlichen Verbindungselemente und der das Verbindungselement tragenden Kronen erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ; die übrigen Konstruktionselemente des Kombinationszahnersatzes werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet.

Gleiches gilt, wenn statt einer Konus- oder Teleskopkrone der Regelversorgung (Befunde 3.2a bis 3.2c) ein anderes der oben genannten Verbindungselemente verwendet wird.

Verbindungselemente (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg und ähnliche) an herausnehmbarem Zahnersatz bei Befundsituationen (Befunde nach 3.1), die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern) vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz.

Solche Versorgungen werden als andersartige Versorgungen betrachtet und insgesamt entsprechend § 55 Abs. 5 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet.

Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach der Nr. 1.1 ansetzbar sind. In diesen Fällen gilt die Versorgung als gleichartig.

4. Der Heil- und Kostenplan (Teil 1 und Teil 2) ist der Krankenkasse vorzulegen. Die Krankenkasse hat den Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen.

5. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse. Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird.

Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens für Wiederherstellungen / Erweiterungen vereinbaren.

6. Die Kosten für Regelversorgungsleistungen sind mit den Versicherten nach Bema und BEL II abzurechnen.

Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Diese werden nach der GOZ / BEB in Rechnung gestellt. Der Rechnung ist eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93 / 42 / EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte beizufügen (Konformitätserklärung). Für die zahntechnischen Leistungen ist darüber hinaus der Herstellungsort des Zahnersatzes mitzuteilen.

7. Abrechnung der Festzuschüsse

a) Regelversorgungen und gleichartige Versorgungen Genehmigte Festzuschüsse im Zusammenhang mit erbrachten Regelleistungen oder mit gleichartigen Leistungen werden mit dem HKP / Teil 1 nach Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV abgerechnet. Bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten ist der Betrag für die Festzuschüsse abzusetzen. Unterschreitet der tatsächliche Rechnungsbetrag den von der Krankenkasse festgesetzten Festzuschuss, ist dies bei der Abrechnung bei V.8. zu berücksichtigen.

b) Härtefälle

Bei Härtefällen übernimmt die Krankenkasse den über dem Festzuschuss liegenden tatsächlichen Rechnungsbetrag nur, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wird. Der tatsächliche Rechnungsbetrag wird über die KZV abgerechnet. Bei zahntechnischen Leistungen für Härtefälle übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten für NEM-Legierungen. Die Mehrkosten für Edelmetalllegierungen trägt der Härtefall- Versicherte selbst.

c) Ausschließlich andersartige Leistungen

Genehmigte Festzuschüsse für eine ausschließlich andersartige Versorgung werden von der Krankenkasse direkt mit dem Versicherten nach Vorlage der Rechnung abgerechnet.

d) Mischfälle

Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle (Regelleistungen und / oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen) sind über die KZV abzurechnen, wenn mehr als 50 Prozent des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und / oder der gleichartigen Versorgung anfallen. Die Gesamtvertragspartner können eine andere prozentuale Grenzziehung vereinbaren.

8. Diese Vereinbarung ersetzt die bisherige Anlage 3 zum BMV-Z (EKV-Z), die Vereinbarung sowie die Empfehlung zur Mehrkostenregelung vom 01. Juli 1986, die Vereinbarung über die Festlegung des Abrechnungsbetrages für Dentallegierungen bei der Versorgung mit Zahnersatz und mit Zahnkronen vom 01.10.1995 sowie die Übergangsregelung vom 09.11.2004. Sie tritt am 01. Juli 2005 in Kraft. KZBV

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