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Maligne Lymphome - Lymphdrüsenkrebs

„Maligne Lymphome“ – das ist ein Sammelbegriff für verschiedene bösartige Tumore des lymphatischen Systems. Man unterscheidet beim Lymphdrüsenkrebs im Wesentlichen die Hodgkin-Lymphome (HL) und die Nicht-Hodgkin- Lymphome (NHL), wobei letztere aus bislang unbekannten Gründen stetig an Häufigkeit zunehmen. Therapie und auch Prognose der malignen Lymphome hängen direkt von der jeweiligen Krankheitsform und deren Stadium ab.

Die malignen Lymphome können praktisch von allen Zellen des lymphatischen Systems ihren Ausgang nehmen und damit nahezu überall im Körper entstehen.

Das lymphatische System durchzieht analog dem Blutkreislauf den gesamten Körper. Es wird aus den Lymphgefäßen und den Lymphknoten gebildet und umfasst außerdem die Milz, das Knochenmark sowie den Thymus. Das Lymphsystem transportiert die Lymphflüssigkeit und mündet schließlich in das venöse System. Der Transport der Lymphflüssigkeit funktioniert anders als im Blutkreislauf passiv, also ohne eine spezielle Pumpe, die dem Herzen im Blutkreislauf entsprechen würde.  

Eine der wesentlichen Aufgaben des Lymphsystems ist die Abwehr von Infektionserregern sowie generell von körperfremden Substanzen. Eine maßgebliche Rolle spielen hierbei die Lymphknoten, die quasi eine Filterfunktion ausüben.

Die Lymphozyten

Zu den Zellen des lymphatischen Systems gehören die Lymphozyten. Sie entstehen aus Stammzellen des Knochenmarks. Entsprechend ihrer Aufgaben werden zwei große Zellpopulationen unterschieden, und zwar die T- sowie die B-Zellen. T-Zellen reifen im Thymus aus und dienen der zellvermittelten Abwehr, auch zelluläre Abwehr genannt. So zerstören beispielsweise die so genannten T-Killerzellen direkt eindringende Erreger oder auch Tumorzellen. Die B-Zellen reifen im Knochenmark und sind für die antikörpervermittelte Abwehr, die so genannte humorale Abwehrreaktion, verantwortlich. Sie produzieren Antikörper, die ihrerseits gezielt eingedrungene Keime oder Fremdzellen als solche erkennen und markieren, was zur Folge hat, dass diese von der zellulären Abwehr, also den T-Lymphozyten, attackiert und eliminiert werden.

Häufigkeit der malignen Lymphome

Verglichen mit den häufigen Tumorarten, wie dem Brust- oder dem Darmkrebs, handelt es sich beim Lymphdrüsenkrebs eher um seltene Erkrankungen. Andererseits machen sie rund fünf Prozent aller Krebserkrankungen aus.  

Konkret erleiden jährlich in Deutschland zwei bis vier pro 100 000 Einwohner, also rund 2 000 Menschen ein Hodgkin-Lymphom. Es handelt sich zumeist um vergleichsweise junge Menschen, das Durchschnittsalter bei der Diagnosestellung liegt bei 25 bis 30 Jahren. Allerdings gibt es einen zweiten Krankheitsgipfel um das 65. Lebensjahr herum. Generell sind dabei Männer häufiger als Frauen betroffen, das Verhältnis liegt bei 3:2.

Während die Rate an Hodgkin-Lymphomen seit Jahren stabil ist, nimmt das Non-Hodgkin- Lymphom an Häufigkeit zu. Derzeit erkranken jährlich rund zehn bis 15 von 100 000 Einwohnern und das mit weiter steigender Tendenz. Damit ist jährlich in Deutschland von rund 10 000 Neuerkrankungen auszugehen, wobei Männer geringfügig häufiger als Frauen betroffen sind. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, die Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Lebensalter zu. Das Durchschnittsalter bei Krankheitsbeginn liegt bei knapp über 60 Jahren, unklar noch ist, warum diese Tumorform immer frequenter wird. Diskutiert werden auch bei den NHL Zusammenhänge mit Infektionen, einem geschwächten Immunsystem, mit der Exposition gegenüber spezifischen chemischen Substanzen, wie Herbiziden und Insektiziden, oder einer Strahlenexposition.

Stadieneinteilung der Lymphome

Die Prognose bei malignem Lymphom hängt ähnlich wie auch bei anderen Krebserkrankungen vom Krankheitsstadium

ab. Es werden vier Stadien unterschieden:

Stadium I mit dem Befall nur einer einzigen Lymphknotenregion

Stadium II mit dem Befall von zwei oder mehr Lymphknoten auf einer Seite des Zwerchfells

Stadium III mit Befall von zwei oder mehr Lymphknoten aus beiden Seiten des Zwerchfells und

Stadium IV mit diffusem Organbefall zum Beispiel im Bereich des Knochenmarks und der Leber.

Bei der Klassifizierung erhält das jeweilige Stadium den Zusatz B, wenn gleichzeitig Allgemeinsymptome vorliegen wie Fieber, Nachtschweiß oder ein Gewichtsverlust und den Zusatz A, wenn solche Symptome fehlen. Ist das Lymphom über den Lymphknoten hinaus ins Gewebe gewachsen, so wird dies durch den Zusatz E gekennzeichnet.    

Hodgkin-Lymphom – Morbus Hodgkin

Beim Hodgkin-Lymphom, früher auch Lymphogranulomatose genannt, handelt es sich um eine bösartige Erkrankung des Lymphsystems, die nach dem englischen Arzt Thomas Hodgkin benannt ist. Dieser beschrieb die Erkrankung als erster im Jahre 1832.

Der Tumor entsteht aus entarteten B-Zellen und ist charakterisiert durch das Auftreten von typischen mehrkernigen Zellen, den so genannten Hodgkin-Zellen oder auch Reed-Sternberg-Zellen genannt. Sie wurden um die nachfolgende Jahrhundertwende durch Carl Sternberg und Dorothy Reed erstmals beschrieben.  

Unklarheit besteht noch über die Ursache der Erkrankung. Diskutiert wurde immer wieder ein Zusammenhang zu bakteriellen oder auch viralen Infektionen, wobei vor allem immer wieder das Epstein-Barr-Virus genannt wird. Wissenschaftlich belegt ist ein solcher Zusammenhang jedoch nicht.  

Das Hodgkin-Lymphom kann entsprechend seiner Histologie weiter unterteilt werden in vier verschiedene Krankheitsformen. Üblicherweise sind die Lymphknoten betroffen, allerdings kann der Tumor im fortgeschrittenen Stadium auch auf andere Organe übergehen, zum Beispiel auf das Knochenmark, die Milz oder auch nichtlymphatische Organe wie die Lunge oder die Leber.

Symptomatik:

Das Hodgkin-Lymphom macht sich in der Regel mit Schwellungen der Lymphknoten bemerkbar. In den meisten Fällen sind die Lymphknoten in der Halsregion und unterhalb des Schlüsselbeins betroffen, es können aber auch Schwellung der Lymphknoten im Brustbereich oder in der Achselregion und ebenso in anderen Körperregionen, etwa der Leistengegend, auftreten. Etwa ein Drittel der Patienten weist weitere Symptome auf, zum Beispiel ein unerklärtes, anhaltendes oder wiederholt auftretendes Fieber, einen unerklärten Gewichtsverlust, starken Nachtschweiß und/oder Juckreiz. Sehr häufig geht das Lymphom außerdem mit einem Nachlassen der Leistungsfähigkeit einher, den Betroffenen fällt ein Leistungsknick auf, und sie klagen über ein anhaltendes Schwächegefühl.  

Therapie:

Die Behandlung des Hodgkin-Lymphoms stützt sich auf die Chemo- sowie auf die Strahlentherapie, wobei die überwiegende Mehrzahl der Patienten nach einem genau definierten Behandlungsschema im Rahmen von Studien therapiert wird. Dabei werden die Zytostatika nach international anerkannten Therapieprotokollen in einer bestimmten Dosierung und zeitlichen Abfolge verabreicht.

Nicht zuletzt dank solcher Therapiepläne und Studien, die von der Deutschen Hodgkin Studiengruppe erarbeitet und geleitet werden, haben sich die Behandlungserfolge in den vergangenen Jahren erheblich verbessert, so dass heutzutage die überwiegende Mehrzahl der Patienten mit Hodgkin- Lymphom geheilt werden kann. Generell liegen die Heilungschancen inzwischen über 80 Prozent, bei Therapiebeginn in frühem Krankheitsstadium sogar über 90 Prozent. Treten Rezidive auf, so ist dies meist innerhalb der ersten fünf Jahre der Fall, spätere Rückfälle sind selten. Auch beim Rezidiv bestehen jedoch gute Heilungschancen und das um so mehr, je mehr Zeit zwischen der Ersterkrankung und dem Rückfall vergangen und je geringer die Tumorausbreitung ist. 

Non-Hodgkin-Lymphome

Abgegrenzt vom Hodgkin-Lymphom werden die Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), eine Gruppe, in der alle bösartigen Tumore des lymphatischen Systems mit Ausnahme des Hodgkin-Lymphoms zusammen gefasst werden. Dabei gibt es eine Vielzahl von verschiedenen Tumoren, was sich durch die verschiedenen Lymph- und Abwehrzellen erklärt. Jede dieser Zellen kann in den unterschiedlichen Zeiten der Zellreifung entarten und durch unkontrolliertes Wachstum zur Krebsentstehung führen. Die NHL unterscheiden sich daher in ihrem histologischen Bild und auch im Krankheitsverlauf zum Teil erheblich. Sie werden weiter unterteilt in die niedrig malignen Lymphome, also die Erkrankungen mit geringem Risiko, die etwa 70 Prozent der NHL ausmachen, sowie in die hochmalignen NHL, die noch in aggressive und sehr aggressive Lymphome unterteilt werden.  

Die Gruppe der NHL umfasst folgende Lymphkrebsformen:

• die chronisch lymphatische Leukämie (CLL), den häufigsten weißen Blutzellkrebs beim Erwachsenen. Die CLL ist eine Erkrankung, die im höheren Lebensalter auftritt und bei der es zur Ansammlung von immun- inkompetenten B- und, wenngleich seltener, auch T-Zellen kommt.

• die follikulären Lymphome, die oft über Jahre indolent verlaufen, meist niedrig maligne sind und oft erst im  ortgeschrittenen Stadium erkannt werden

• die Haarzell-Leukämie, die durch das Auftreten typischer „Haarzellen“ im Blut charakterisiert ist und mit rund 200 Krankheitsfällen pro Jahr vergleichsweise selten ist

• das Plasmozytom (Multiples Myelom), eine Erkrankung, die ebenfalls auf die BZelllinie zurückgeht und auch zu den niedrig malignen NHL gehört

• das MALT-Lymphom, das sich in der Magenwand manifestiert, aber von Schleimhaut- assoziiertem Lymphgewebe ausgeht

• das kutane T-Zell-Lymphom, ein T-ZellLymphom, bei dem es zum unkontrollierten Wachstum von Lymphozyten im Hautbereich kommt.

Wie beim Hodgkin-Lymphom, so sind auch bei den NHL die Krankheitsursachen noch weitgehend ungeklärt.

Symptome:

Ähnlich wie das Hodgkin-Lymphom machen sich auch die NHL vor allem über Lymphknotenschwellungen bemerkbar, die fast immer schmerzlos sind. Sie entstehen durch die Vermehrung von Lymphozyten in den Lymphknoten wie auch durch die Ansammlung fremder Zellen. Hinzu kommen meist allgemeine unspezifische Symptome, wie eine vermehrte Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Sodbrennen, sowie eine erhöhte Infektanfälligkeit. Seltener als beim Hodgkin-Lymphom klagen die Patienten über massivere Symptome, wie Nachtschweiß, Gewichtsabnahme und Fieber.

Therapie:

Die Behandlung der Non-Hodgkin-Lymphome richtet sich ebenfalls nach der Art und dem Stadium der Erkrankung. Bei niedrigmaligen NHL ist zunächst zu klären, ob überhaupt eine Behandlung notwendig ist. Wenn die Erkrankung nur langsam fortschreitet und wenig Beschwerden verursacht, gilt die Strategie des „watch and wait“ mit engmaschigen Kontrollen und mit der Option, gegebenenfalls später eine Strahlen- und/oder Chemotherapie eventuell kombiniert mit dem Antikörper Rituximab einzuleiten. Es handelt sich hierbei um einen monoklonalen Antikörper, der sich gegen das CD20-Antigen auf der Zelloberfläche von normalen und auch malignen BLymphozyten richtet, und der Studien zufolge die Ansprechrate und das krankheitsfreie Intervall beim niedrig malignen NHL deutlich steigert.  

Anders als die indolenten NHL zeigen die aggressiven NHL ein rasches Wachstum und führen unbehandelt innerhalb weniger Wochen oder Monate zum Tode. Sie können aber selbst im fortgeschrittenen Stadium noch geheilt werden, weil die sehr schnell wachsenden Lymphomzellen sehr empfindlich gegenüber einer Chemotherapie sind. Bei Lymphomen, die den Antikörper CD20 auf ihrer Oberfläche tragen, wird die Behandlung mit dem Antikörper Rituximab kombiniert, der sich nach der Injektion an die Tumorzellen anhaftet. Rituximab hat selbst zellschädigende Effekte und kann außerdem genutzt werden, um Zytostatika oder Radioisotope gezielt an die Tumorzellen heran zu bringen. Neuere Studien zeigen dabei, dass sich die Heilungschancen beim aggressiven NHL durch die zusätzliche Antikörperbehandlung erheblich steigern lassen. Ein Vorteil der Antikörpertherapie liegt aber auch darin, dass trotz viel versprechender Behandlungsergebnisse die Nebenwirkungen dieser Behandlungsform deutlich geringer sind als bei der herkömmlichen Chemo- und auch Strahlentherapie.  

In anders nicht beherrschbaren Fällen ist auch eine Hochdosistherapie in Kombination mit einer Knochenmarkstransplantation oder der Transplantation von Stammzellen aus dem peripheren Blut zu erwägen. Die Heilungschancen beim NHL hängen direkt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab und liegen zwischen 20 und 70 Prozent.

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, sollen mit dieser Serie unsere Leser auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.   

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
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