Varianten odontogener Infektionen

Ungewöhnliche Ausbreitung einer odontogenen Infektion

Eine 20-jährige Patienten stellte sich in unserer Poliklinik aufgrund einer Schwellung vor, die seit etwa zehn Tagen im Bereich des linken Kieferwinkels bestand. Die Schwellung war seit etwa drei Tagen stark progredient. Die Mundöffnung war mit einer SKD von etwa elf Millimetern deutlich vermindert. Klinisch zeigte sich der auf den Abbildungen 1 und 2 dargestellte Befund.  

Der erste klinische Verdacht war eine tumoröse Veränderung der Weichgewebe der Wange oder der Ohrspeicheldrüse. Aufgrund des äußeren Erscheinungsbildes der Läsion wurde auch ein Weichgewebssarkom oder eine Neoplasie der Ohrspeicheldrüse in Betracht gezogen.

Anamnestisch berichtete die Patientin, dass sie über einen Zeitraum von etwa neun Monaten rezidivierende Schwellungen in diesem Bereich gehabt habe. Sie hatte Zahnschmerzen im linken Unterkiefer, habe diese aber nicht behandeln lassen. Schluckbeschwerden waren nur geringfügig vorhanden. Anamnestisch hatte sie in der Vergangenheit einen Kieferbruch erlitten, der ebenfalls nicht behandelt wurde. In der allgemeinen Anamnese fand sich ein Alkohol-, Amphetamin-, Haschisch- sowie Nikotinabusus.  

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine massive exulzerierende Raumforderung mit einer Größe von etwa elf mal fünf Zentimetern Größe (Abbildung 2). Die Oberfläche der Läsion war nekrotisch und schwarz verfärbt. Die Konsistenz war weich, und bereits auf geringen Druck hin entleerte sich Pus. Es bestand ein starker Foetor. Die Raumforderung war von einem breiten entzündlich geröteten Randsaum umgeben. Submandibulär caudal des Durchbruchs bestand eine zweite fluktuierende Schwellung. Zervikal bestand eine Lymphadenitis. Die Sensibilität im Versorgungsgebiet des linken Nervus mentalis war deutlich herabgesetzt. Der Unterkieferrand links war nicht durchtastbar. 

Diese Befunde deuteten eher auf ein Abszessgeschehen als auf eine solide Raumforderung im Sinne eines Tumors hin. Beachtenswert war jedoch der Befund einer großen fluktuierenden Schwellung caudal der Hauptläsion, so dass prinzipiell auch anzwei von einander unabhängige Prozesse zu denken war. Die Sensibilitätsminderung des linken Nervus mentalis belegte, dass der Prozess entweder Einfluss auf den intraossären Verlauf des N. alveolaris inferior oder aber im Bereich der Nervenaustrittsstelle hat. Im Falle von Sensibilitätsminderungen muss auch ein tumoröser Prozess ausgeschlossen werden.  

Der enorale Befund war aufgrund der eingeschränkten Mundöffnung nur inkomplett zu erheben. Ursachen der eingeschränkten Mundöffnung konnten auf entzündlichen und reflektorischen Komponenten eines Abszessgeschehens beruhen oder auf den anamnestisch eruierten Kieferbruch zurückzuführen sein. Es zeigten sich ein zerstörter Zahn 37 und 46, sowie ein Zahn 38 mit Schleimhautkapuze und perikoronaren Entzündungszeichen. Das Vestibulum im dritten Quadranten war verstrichen und druckdolent.

Die röntgenologische Untersuchung (Abbildung 3) zeigte apikale Aufhellungen an den Zähnen 37, 35, 45 und 46 sowie einen wurzelgefüllten Zahn 21 ohne apikale Auffälligkeiten. Das linke Kiefergelenk wirkte verplumpt und der Processus articularis ließ sich nicht klar von der Gelenkpfanne differenzieren. Hier handelte es sich um eine posttraumatische Ankylose des linken Kiefergelenks.

die Patientin stationär aufgenommen und der nekrotische Befund und die caudale Schwellung noch am gleichen Tag in Vollnarkose eröffnet beziehungsweise abgetragen (Abbildung 4). Hierbei entleerten sich große Mengen Pus. Es wurden mehrere Drainagen eingelegt. Unter einer intravenösen Antibiotikagabe mit Amoxicillin in Verbindung mit Clavulansäure und Metronidazol kam es in der Folgezeit zu einem Rückgang der entzündlichen Symptomatik.

In Zusammenschau der Symptome wurde die Diagnose eines perimandibulären Abszesses mit extraoraler Perforation ausgehend von einem apikal beherdeten und zerstörten Zahn 37 gestellt. Als Nebenbefund ergab sich eine posttraumatischen Ankylose des linken Kiefergelenks.

Diskussion

Die primäre Therapie dentogener Abszesse besteht in der chirurgischen Entlastung des Abszesses und der Sanierung des verursachenden Fokus. Dies muss zeitnah erfolgen, um eine Ausbreitung des Abszesses in regionäre Logen zu vermeiden. Prinzipiell kann man regionäre Abszesse, zum Beispiel submukös oder paramandibulär, und Logenabszess, wie perimandibulär (Unterkieferrand ist nicht mehr duchtastbar), retromaxillär oder parapharyngeal, differenzieren. Bei einer Ausbreitung kann es zu einer Gefährdung lebenswichtiger Strukturen kommen. Beispielhaft sei hier die Sinus cavernosus- Thrombose bei Aufstieg über die Vena angularis im Augenwinkel bei einem Fossa canina Abszess oder die Kompression der Luftwegspassage durch ein Absinken in die parapharyngealen Räume genannt. Der vorliegende Fall zeigt den ungewöhnlichen Ausbreitungsweg eines dentogenen Logenabszesses mit breitem Durchbruch durch die äußere Haut. Diese Form der Entzündungsausbreitung mit massiven Exulzerationen und Gewebsnekrose ließ differentialdiagnostisch sogar kurzfristig an einen malignen Prozess denken.  

Ein anderes typisches Kennzeichen von dentogenen Abszessen mit Ausbreitung vor allem im Unterkieferbereich ist die Kieferklemme. Im vorliegenden Fall musste jedoch eine weitere Komponente in Betracht gezogen werden, da die Patientin eine unbehandelte Fraktur des Processus articularis des linken Kiefergelenks erlitt, die zu einer Ankylose des linken Kiefergelenks geführt hatte.

Insgesamt zeigt der aktuelle klinische Fall die gravierenden Folgeerscheinungen einer Nichtbehandlung von zwei relevanten Erkrankungen (Trauma und Entzündung) im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich.

Dr. Dr. Urs Müller-Richter
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Direktor: Prof. Dr. Dr. T. E. Reichert
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
E-Mail: urs.mueller-richter@klinik.uni-regensburg.de

Fazit für die Praxis

1. Unbehandelte Traumata und Entzündungen des orofazialen Bereichs können zu erheblichen Komplikationen führen.

2. Dentogene Entzündungen können auch zu einem tumorähnlichen Erscheinungsbild führen.

3. Nur durch sorgfältige klinische und radiologische Diagnostik lassen sich die Ursachen der klinischen Symptome differenzieren.

 


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