Details zum aktuellen Heil- und Kostenplan

Spezialpapier für Datenschutz

Am 1. Juni 2005 war es endlich soweit: Das Bundesschiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung setzte die aktuelle Fassung des Heil- und Kostenplans fest. Die ist seit Anfang letzten Monats gültig. Neu an ihr ist ein Umstand, den viele Zahnärzte wörtlich als solchen und damit als lästig empfinden: Der Heil- und Kostenplan muss auf Spezialpapier erstellt werden. Die bisherige Möglichkeit, den Heil- und Kostenplan selbst per EDV auszudrucken, ist entfallen. Doch nur dieses Vorgehen ermöglicht es, sensible Daten von Patient und Zahnarzt definitiv vor dem Zugriff der Kassen zu schützen.

Im Zeitalter des Informationsflusses sollten so viele Daten wie technisch möglich maschinenlesbar sein, argumentierten die Krankenkassen über Monate lang und zögerten die Einigung über den neuen Heil- und Kostenplan hinaus. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung hielt dagegen: Das dürfe nicht für sensible Daten der Patienten und Zahnärzte gelten. Sie erhielt Recht: Diese Daten müssen für die automatische Erfassung durch die Kassen tabu bleiben, verkündete das Bundesschiedsamt.

Teil 1 des Heil- und Kostenplans kann aus diesen datenschutzrechtlichen Gründen nicht mehr auf normalem Druckerpapier gedruckt werden. Gemäß dieser Entscheidung wird Teil 1 des Heil- und Kostenplanes mit Rosa als Blindfarbe auf Spezialpapier gedruckt und zugleich werden bestimmte Felder grün hinterlegt, damit die darin eingetragenen Daten vor dem Zugriff von Beleglesemaschinen sicher sind. Diese Felder des Formulars füllt der Zahnarzt in der üblichen Weise aus, per Hand oder Drucker. Inwieweit der Heil- und Kostenplan von Nadeldruckern im Durchschreibverfahren oder mit Einzeleinzug per Laser- oder Tintenstrahldrucker erstellt wird, hängt von der Ausstattung in der Zahnarztpraxis ab.

Teil 2 muss immer vollständig ausgefüllt beigefügt werden, sobald der Patient eine gleich- oder andersartige Versorgung wählt. Dieser Teil kann auch per EDV erstellt und auf weißem Papier gedruckt werden, sofern Inhalt, Aufbau und Struktur unverändert bleiben. Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist nicht maschinenlesbar gestaltet. In das graue Feld „Information über die Kosten der Regelversorgung“ gehören obligatorisch alle Daten, mit denen der Zahnarzt den Versicherten gemäß seiner Aufklärungspflicht über alternative Behandlungen informiert. So ermöglicht er seinem Patienten, seinen Eigenanteil, der für die gewählte Leistung anfällt, zu vergleichen mit jenem, der bei einer Regelversorgung angefallen wäre.

Mit dem obligatorischen Ausfüllen dieses Feldes dokumentiert der Zahnarzt zudem ad hoc, dass er seine Verpflichtung gegenüber dem Patienten erfüllt hat, ihn – gemäß der bestehenden gesetzlichen Verpflichtung vor (!) der Erstellung des Heil- und Kostenplans – über alternative Behandlungen aufzuklären. Mit der jetzt vorgesehenen vergleichenden Rechnungsstellung für eine Regelversorgung informiert er den Patienten einheitlich und nachweislich vorab über die meist günstigste Behandlungsform.

Hilfestellung beim Ausfüllen

Im Juli trafen KZBV und Spitzenverbände der Krankenkassen eine Vereinbarung zum korrekten Ausfüllen der Heil- und Kostenpläne. Auch die Ausfüllhinweise in Kapitel 3 des Festzuschuss-Kompendiums werden insofern aktualisiert. Die wichtigsten Punkte betreffen die Topografie und neue Befundkürzel. Ebenso Edelmetallkosten, deren Abrechnung in der Vereinbarung erläutert wird.

Lage entscheidend

Ein Lückenschluss wird nicht als fehlender Zahn gewertet, wenn die Zahl der fehlenden Zähne für die Abgrenzung der Befundklasse 2 von Klasse 3 festgestellt wird. Er wirkt sich auch nicht aus auf eine eventuelle Freiendsituation gemäß Klasse 3. Im Zahnschema wird er mit dem vereinbarten Kürzel vermerkt.

Bei Zahnwanderungen werden Zähne im Lückengebiss im Schema gemäß ihrer topografischen Lage eingetragen.

Die topografische Lage entscheidet auch darüber, wie Zuschüsse für Verblendungen anzusetzen sind.

Neue Kürzel für Befunde

Die Kürzel „ew“ für einen ersetzten, aber erneuerungsbedürftigen Zahn und „ur“ für eine unzureichende Retention wurden neu aufgenommen.

„ur“ kennzeichnet für die Anfertigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes jene Zähne, die nur deshalb überkront werden, weil ihre natürlichen Kronen keine ausreichende Retention für Halteelemente bieten. Zähne, die als ergänzende Pfeiler – aus statischen oder funktionellen Gründen – in die Brückenversorgung einbezogen werden, sind ebenfalls mit „ur“ zu kennzeichnen. Handelt es sich hierbei um Kronen bei einer Regelversorgung, werden die nicht lückenbegrenzenden Ankerkronen gemäß den BEMA-Positionen 20a bis 20c abgerechnet. Es sei denn, ein Pfeilerzahn, der an den lückenangrenzenden Pfeilerzahn angrenzt, wurde mit einer Freiendbrücke versorgt. Für Ankerkronen einer Freiendbrücke gemäß Regelversorgung sind die BEMAPositionen 91a bis 91c anzusetzen.

Direkte Abrechnung

Entscheidet sich der Versicherte für eine andersartige Versorgung, so hat er Anspruch auf Erstattung der bewilligten (!) Festzuschüsse. So sieht es Paragraf 55, Absatz 5, SGB V vor. Direktabrechnungsfälle sollen deshalb schon bei der Planung im Heil- und Kostenplan mit einem „D“ im freien Feld der Zeile 8 „Festzuschuss Kasse“ gekennzeichnet werden.

Verwendung von Edelmetall

Die Krankenkassen übernehmen die tatsächlichen Kosten für die Regelversorgung oder den doppelten Festzuschuss für gleichrespektive andersartige Versorgungen nur insoweit, als diese keine Mehrkosten für Edelmetallegierungen enthalten. Ergo müssen bei Härtefällen diese Mehrkosten von den tatsächlichen Kosten abgezogen werden. Daraus ergibt sich der Betrag, der bei der Regelversorgung anzusetzen ist; der doppelte Festzuschuss bei gleich- oder andersartigen Versorgungen reduziert sich entsprechend, sofern er über den Realkosten abzüglich Edel- oder Reinmetall liegt.

Wie gehabt errechnen sich Mehrkosten nach der ‚Formel‘: (Kosten für verwendete Edelmetalllegierung oder für Reinmetall) minus (Verarbeitungszuschlag bei entsprechender Regelversorgung für NEM-Legierung inklusive Mehrwertsteuer).

Nach wie vor muss im Heil- und Kostenplan der Ort der Herstellung angegeben werden.

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