Differentialdiagnosen odontogener Zysten

Ameloblastom unter dem klinischen Bild einer globulomaxillären Zyste

Ein 40-jähriger Patient, stellte sich mit der in Abbildung 1 dargestellten nasolabialen Schwellung links in unserer Ambulanz vor. Die anamnestisch bereits seit einiger Zeit bestehende Schwellung hatte in den letzten Monaten zugenommen, woraufhin der Patient unsere Poliklinik aufsuchte. Bei der klinischen Untersuchung bestand eine harte schmerzlose Schwellung paranasal links im Bereich des Oberkieferalveolarfortsatzes. Enoral war die vestibuläre Kieferpartie in regio 21 bis 24 (Abb. 2) klinisch stark aufgetrieben und deformiert.

Der Befund war druckindolent und zeigte keine pathologischen Auffälligkeiten der Schleimhaut. Parästhesien im Ausbreitungsgebiet des N. infraorbitalis links lagen nicht vor. Auf dem angefertigten Röntgenbild zeigte sich eine scharf begrenzte umgekehrt birnenförmige zystische Osteolyse von regio 21 bis 24. Die Wurzeln der Zähne 22, 23 und 24 waren durch den zystischen Befund deutlich verdrängt, wodurch eine körperliche Kippung der Zähne eingetreten war (Abb. 3).

Bei fehlenden Zeichen für Malignität (fehlende Resorption an Wurzeln und benachbarten anatomischen Strukturen) [Gundlach, 2000] wurde bei Verdacht auf das Vorliegen einer globulomaxilläre Zyste die Entscheidung zur Zystektomie in Narkose gefällt. Intraoperativ fand sich vestibulär im rechten Oberkiefer eine Aufwölbung des Alveolarknochens. Die knöcherne Begrenzung der Zyste war zirkulär erhalten. Nach Perforation des Knochens konnte der Zystenbalg in toto exkochleiert werden (Abb. 4).

Die histologische Untersuchung des gewonnen Gewebes ergab die Diagnose eines teils follikulär, teils plexiform aufgebautem Ameloblastoms (Abb. 5).

Diskussion

Globulomaxilläre Zysten entwickeln sich als laterale fissurale Zysten an der Nahtstelle vom embryonalen Processus globularis und Processus maxillaris [Neville, 2002]. Sie haben im Röntgenbild zunächst eine unilokuläre birnenförmige Form, die oft mit der Kippung der betroffenen Nachbarzähne einher geht. Globulomaxilläre Zysten können eine beträchtliche Größe erreichen und zur Einengung der Kieferbeziehungsweise Nasenhöhle führen. Die Therapie der Wahl ist die einfache Enukleation der Zyste. Als Differentialdiagnose kommen alle radiologisch in Erscheinung tretenden odontogenen und nicht odontogenen zystischen Veränderungen des Kiefers in Betracht [Neville, 2002].

Das Ameloblastom ist die wichtigste Differentialdiagnose aller odontogenen Zysten und der häufigste odontogene Tumor. Das radiologische Bild ist sehr variabel und reicht von einem wabenbeziehungsweise seifenblasenartigen, multizystischen Muster bis hin zu einer vollständig homogenen, unizystischen Histologie [Scholl, 1999]. Eine sichere radiologische Abgrenzung zu Zysten anderer Genese ist praktisch unmöglich [Reichart, 1999]. Ameloblastome sind alle lokal aggressiv, resorbieren anatomische Nachbarstrukturen, wie Zahnwurzeln, neigen stark zu Rezidiven (zehn bis 50 Prozent [Neville, 2002]), setzen aber keine Metastasen [Gundlach, 2000]. Im dargestellten Fall entsprachen die Lokalisation der Zyste, der radiologische Befund und auch der intraoperative situs dem klassischen Bild einer globulomaxillären Zyste, erst die Histologie führte zur Diagnose eines Ameloblastoms.

Kreidler und Mitarbeiter fanden bei 367 histologisch nachuntersuchten dentogenen Zysten in ein bis vier Prozent odontogene Tumore [Kreidler, 1993]. Da lokal aggressive odontogene Tumore radikale chirurgische Maßnahmen erfordern [Reichart, 2004], nicht rezidivierende benigne Tumore jedoch, wie auch dentogene oder fissurale Zysten, mit einer einfachen Enukleation kurativ therapiert sind, ist die Kenntnis der histologisch zugrunde liegenden Diagnose für die differentialtherapeutische Entscheidung und die Prognose des Patienten von existentieller Bedeutung [Buch, 2003].

Wenn auch nur in seltenen Fällen maligne Varianten histopathologisch diagnostiziert werden [Santos, 2001], so sollte bei röntgenologischem Verdacht auf eine „große” follikuläre Zyste und/oder retinierte, impaktierte oder verlagerte Zähne mit Zystenbildung immer eine intraoperativ gewonnene Gewebeprobe, besser noch die Einsendung des Befundes in toto, zur weiteren histologischen Diagnostik erfolgen.

Dr. Dr. Rainer S. R. Buch
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie
Franz-Josef-Strauss-Alle 11
93053 Regensburg

Fazit für die Praxis

• Globulomaxilläre Zysten sind benigne fissurale Zysten, die mit einer Enukleation therapiert sind.

• Ameloblastome sind die wichtigste Differentialdiagnose zystischer Befunde im Röntgenbild.

• Aufgrund der hohen Rezidivrate ist eine engmaschige, langfristige Kontrolle der Patienten notwendig.

• Bei röntgenologischem Verdacht auf eine „große“ follikuläre Zyste immer eine Einsendung des Befundes in toto zur weiteren histologischen Diagnostik vornehmen.

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