Interaktive Fortbildung

Der ungewöhnliche Verlauf einer kinderzahnärztlichen Sanierung

Die Sanierung kariöser Milchzähne bei jungen Kindern unter Allgemeinanästhesie wird von immer mehr Praxen angeboten. Die medizinischen Indikationen und die kassenzahnarztrechtlichen Richtlinien hierzu sind mehrfach veröffentlicht und diskutiert worden [Müller-Lessmann et al., 2004]. Insbesondere ist dabei die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde zu berücksichtigen: „...gewinnt der Zahnarzt bei behandlungsunwilligen Kindern während der Vorbehandlung .... den Eindruck, dass eine weitere und adäquate Versorgung unter Lokalanästhesie nicht möglich ist, kann sich hieraus ebenfalls eine Indikation für die Durchführung einer Intubationsnarkose ergeben.“ Die Kassenzahnärztlichen Richtlinien zur Behandlung in Allgemeinanästhesie sind ebenfalls klar definiert. Hiernach darf ein Patient nur dann in Vollnarkose behandelt werden, wenn eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist.

Eine sorgfältige Behandlungsplanung mit angemessener therapeutischer Strategie ist essentiell für das Gelingen dieses Behandlungskonzeptes. Die Genauigkeit einer Behandlungsplanung ist wiederum abhängig von der befundorientierten Röntgenuntersuchung. Sie dient nicht nur dazu, versteckte Karies, den endodontischen Behandlungsbedarf oder Kontraindikationen aufzuzeigen und zu bewerten, sondern auch, um Nebenbefunde wie Zahnüberund -unterzahl darzustellen, die im klinischen Befund verborgen bleiben, aber für die Behandlungsplanung von großer Bedeutung sind.

Zahnüber- und Unterzahl sind selten anzutreffende Befunde im Milchgebiss. Das Vorkommen von überzähligen Zähnen wird mit 0,2 bis zwei Prozent und Zahnunterzahl mit 0,1 bis 0,7 Prozent im Milchgebiss beziffert [Hrsg. Pieper und Einwag, 2002; Laskaris, 2000]. Die Zahnunterzahl tritt seltener als die Zahnüberzahl auf. In der Literatur wird von der Zahnunterzahl sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer-Frontzahnbereich berichtet, wobei überzählige Schneidezähne in der Regel im Oberkiefer-Frontzahnbereich anzutreffen sind [Hrsg. Pieper und Einwag, 2002]. Im folgenden Fallbeispiel führte ein derartiger Nebenbefund bei einem Kleinkind während der Zahnsanierung in ITN dazu, dass man einen Milchzahn autotransplantierte, um letztendlich eine Zahneinheit mehr zu erhalten.

Falldarstellung

Am 04.07.2000 wurde ein 23 Monate alter Junge von seiner Mutter in der Praxis vorgestellt. Es war sein erster Zahnarztbesuch. Die Mutter hatte selber erkannt, dass die oberen Frontzähne schwer beschädigt waren und kam deshalb auf Empfehlung der Familienzahnärztin in unsere Praxis. Der kleine Patient war sechs Monate lang gestillt worden und bekam seitdem die Flasche mit Milch, Apfelsaft und gesüßtem Tee, morgens und abends zum Einschlafen. Außerdem gab die Mutter an, dass er gerne Süßes isst. Ein Schnuller wurde noch für etwa drei Stunden am Tag benötigt. Die Zähne wurden zwei mal täglich mit einer fluoridierten Kinderzahnpasta geputzt, die Mutter putzte nach. Der kleine Junge hatte alle notwendigen Schutzimpfungen erhalten und war völlig gesund. Die Familienanamnese ergab, dass die Mutter keinerlei Zahnprobleme hat. Der Vater neigt aber zu Karies, Zahnfleischbluten und Zahnsteinbildung.

Befunde

Der extraorale Befund war altersentsprechend, das Profil konvex, der Lippenschluss kompetent, das Schlucken normal und die Atmung nasal.

Beim intraoralen Befund waren Weichteile, Gaumen und Bändchen ohne Befund. Der Patient hatte ein unvollständiges altersentsprechendes Milchgebiss, die zweiten Milchmolaren waren noch nicht durchgebrochen und die Eckzähne standen kurz vor dem Durchbruch. Die Okklusion war regelrecht, die Zahnstellung neutral und lückig. Die Zähne 52, 51, und 61 waren stark kariös zerstört und wurden als nicht erhaltungswürdig diagnostiziert. Nach der American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) [AAPD 2002] entsprach der Befund einer Early Childhood Caries Stufe II (ECC II) nach A.H. Wyne [Wyne, 1999]. Fissurenkaries war an den Zähnen 54, 64, 74, und 84 vorhanden.

Das Kind ist sehr lebhaft und seinem Alter entsprechend präkooperativ. Die Röntgendiagnostik wurde erst in der Behandlungsnarkose vorgenommen, um Bilder von ausreichend hoher Qualität anfertigen zu können.

Definition:
„Präkooperativ“: Dem Kind fehlen die kognitiven Fähigkeiten, die notwendig sind, um bei einer invasiven Behandlung sich kooperativ verhalten zu können.

Planung

Behandlungsziele waren die Sanierung der kariösen Zähne mit Extraktion der stark zerstörten Frontzähne, die Versorgung der Fissurenkaries mit kleinen Füllungen mit fließfähigem Kompositmaterial und gegebenenfalls, zum Zeitpunkt des Durchbruchs der zweiten Milchmolaren, eine ästhetische Lückenversorgung der Oberkieferfront. Der Mutter wurde aufgrund der Größe des Befundes und dem Alter des Kindes die Behandlung in ITN mit Larynxmaske vorgeschlagen. Eine Schmerzausschaltung mit Lokalanästhesie oder mit Lokalanästhesie verbunden mit einem Sedierungsmittel waren die alternativen Behandlungsvorgehensweisen.

Eine ITN mit Larynxmaske wurde aus folgenden Gründen bevorzugt:

• Eine sichere Schmerzausschaltung durch Lokalanästhesie bei chronisch entzündetem Gewebe an den drei zerstörten Schneidezähnen wäre nicht zu erreichen. Mit 23 Monaten wäre das Kind nicht in der Lage, adäquat sein Schmerzempfinden zu verbalisieren.

• Die Gefahr einer Aspiration von einem extrahierten Milchzahn oder von Blut (verminderte Schluckreflexe) an einem sedierten, jedoch unruhigen Kleinkind würde durch eine ITN mit Larynxmaske vermieden.

• Die Füllungen an den Milchmolaren könnten unter besseren Bedingungen gelegt werden. Studien haben gezeigt, dass Restaurationen, die bei Kindern unter Allgemeinanästhesie gelegt worden sind, bessere Qualitäten aufweisen, als Füllungen unter der Anwendung von Sedierungsmitteln [Eidelman, E. et al., 2000].

• Die Larynxmaske ist ein relativ neues Mittel zum Offenhalten der Atemwege in der Anästhesie [Todd, 2002]. Im Gegensatz zur endotrachealen Intubation muss kein Tubus an den Stimmbändern vorbei in der Luftröhre platziert werden, sondern die Larynxmaske wird nur bis kurz über den Kehlkopf geschoben und dort mit einem aufblasbaren Luftwulst abgedichtet. Sie verschließt dabei die Speiseröhre. Die Larynxmaske wird hauptsächlich für kürzere Eingriffe beim Patienten benutzt.

Die Mutter war mit einer Behandlung in Narkose einverstanden. Weiterhin wollten wir eine Verminderung des hohen Kariesrisikos durch Abstellen der schädlichen Trinkgewohnheiten sowie intensive Mundhygieneanleitungen und durch Aufklärung der Eltern erreichen. Außerdem sollte das Abstellen des Lutschhabits erfolgen und eine Überwachung und Steuerung der folgenden Gebissentwicklung stattfinden.

Therapie

1. Behandlungstermin (19.07.2000) OP

Fünfzehn Tage nach dem Beratungsgespräch und zwei Tage nach dem Narkoseaufklärungsgespräch mit dem Anästhesisten wurde das Kind in Intubationsnarkose behandelt. Mittels Röntgendiagnostik wurde bei dem Patienten eine Doppelanlage des Zahnes 62 nachgewiesen. Nach Abwägung der Vorteile und Risiken einer Transplantation des überzähligen Zahnes wurde nach Aufklärung und Einverständnis der Mutter entschieden, den gesunden Zahn 62 vorsichtig zu extrahieren und in die Extraktionswunde des nicht erhaltungswürdigen Zahnes 52 zu transplantieren.

Intraoperativ wurden zunächst alle anderen Maßnahmen durchgeführt: die Zähne gereinigt und die benötigten Füllungen gelegt. Die Zähne 51, 52, 61 wurden extrahiert. Der Zahn 62 wurde extrahiert und in die Alveole von 52 eingebracht. Unter leichtem Druck wurde der Zahn sechs Minuten lang gehalten.

Zwei resorbierbare Nähte wurden über die inzisale Kante gelegt um ein mögliches Herausfallen, Verschlucken oder die Aspiration in der postoperativen Phase zu verhindern. In der Aufwachphase nach einer ITN sind die jungen Patienten manchmal sehr unruhig, und es musste gesichert werden, dass der Zahn nicht sofort wieder luxiert. Eine Schienung des Zahnes war durch die großen Lücken im Gebiss und die wenigen Zahneinheiten nicht möglich.

Um die Abheilung zu unterstützen, wurde eine Antibiose über drei Tage verordnet. Das Standardpräparat Isocillin Saft wurde für sieben Tage (drei Mal ein Messlöffel) verordnet. Die Eltern wurden über das postoperative Verhalten in Kenntnis gesetzt. Auf die Reinhaltung des transplantierten Zahnes und den Verzicht auf den Schnuller, bei dessen Verwendung die Gefahr der Entstehung eines Unterdrucks auf das Wundbett bestünde, wurde dabei besonderer Wert gelegt.

1. Nachkontrolle (22.07.2000):

Drei Tage nach der Narkosebehandlung wurde der Patient zur Wundkontrolle wieder einbestellt. Das Kind hat die ITN Narkose gut überstanden, die Wundheilung verlief entsprechend. Der transplantierte Zahn war entzündungsfrei und wies einen Lockerungsgrad von II auf. Es wurde ein Kontrolltermin in zwei Wochen vereinbart.

2. Nachkontrolle (28.08.2000):

Alle Wunden waren gut verheilt, der überzählige Zahn 62 war im Durchbruch, das Autotransplantat 52 zeigte keinerlei Entzündungszeichen und Lockerungsgrad 0 bis 1.

3. Nachkontrolle (27.9.2000):

Die Kontrolluntersuchung einen Monat später ergab einen kariesfreien Befund. Alle Füllungen waren intakt und die Gingiva an „52“, und „62“ war ohne Befund.

Recall:

Die erste Kontrolluntersuchung sechs Monate nach der ITN zeigte erneut einen kariesfreien Befund. Auch die Gingivaverhältnisse waren ohne Befund. Die zweiten Milchmolaren waren inzwischen im Durchbruch. Die Mutter wünschte eine ästhetische Lückenversorgung. Ihr wird erklärt, dass man den vollständigen Durchbruch der Zähne 55 und 65 abwarten sollte, um dann einen festsitzenden ästhetischen Lückenhalter (FäL) anzufertigen.

Auf Wunsch der Mutter wurde im Dezember 2001 ein festsitzender Lückenhalter angefertigt und nach Fertigstellung integriert. Seitdem stellt sich der Patient alle sechs Monate zur Kontrolle, zur Mundhygieneinstruktion und Remotivation in unserer Praxis vor und verblieb kariesfrei.

Diskussion

Folgende Überlegungen führten zur Autotransplantation des Zahnes 62 :

• Die Eckzähne hatten ihre „Endposition“ noch nicht erreicht. Die Führung des Eckzahnes beim Durchbruch ist abhängig vom Vorhandensein eines seitlichen Schneidezahnes, beziehungsweise dessen Wurzel. Insofern war ein Erhalt der seitlichen Frontzähne notwendig, um ein Mesialisieren des Eckzahnes zu verhindern.

• Das Kind war sehr jung, die Zahnapices waren noch sehr weit, daher konnte man von einer erfolgreichen Revaskularisation ausgehen. Nach Kaban [Kaban, 1990 ] besteht eine hohe Erfolgsrate (94 Prozent) der autologen Transplantation bei Kinder und Jugendlichen durch zügiges atraumatisches Vorgehen und bei absoluter Infektfreiheit.

• Der Zahn 62 war völlig gesund. Der überzählige Zahn war koronal etwas zapfenförmig ausgeprägt aber sonst gut ausgebildet. Laut Röntgenbild wäre ein ungehinderter Durchbruch in Regio 62 möglich.

• Die Mutter lehnte Zahnextraktionen eher ab und begrüßte den Erhaltungsversuch des Zahnes.

• Die Gefahr einer Ankylose bei dem transplantierten 52 war gegeben. Die hohe Compliance der Eltern sprach dafür, dass die engmaschigen Kontrollen in der Nachsorge eingehalten werden und eine Ankylose rechtzeitig hätte erkannt und entsprechend behandelt werden können.

Die Gefahr einer Aspiration oder eines Verschluckens des Zahnes nach dem Eingriff wurde als unwahrscheinlich beurteilt, da auch nach einem Frontzahntrauma Milchzähne nicht geschient werden und trotzdem nicht nachträglich luxieren.

Es handelt sich hier um einen charakteristischen Fall eines Kleinkindes mit frühkindlicher Karies (ECC). Die Mundhygienemaßnahmen reichten nicht aus, die Auswirkungen der Trinkgewohnheiten mit der Saugerflasche zu kompensieren. Außergewöhnlich an diesem Fall war die Möglichkeit der Transplantation der Doppelanlage von 62, welche nur in Kombination mit der guten Compliance der Eltern (bezüglich der häuslichen Mundhygiene und der sofortigen Beseitigung des Flaschenhabits) möglich war. Die festsitzende ästhetische Lückenversorgung stellte Eltern und Kind sowohl in ästhetisch/psychologischer, als auch in funktioneller Hinsicht sehr zufrieden. Im Alter von sechs Jahren wurde 2004 ein OPG angefertigt. Eine allgemein verlangsamte Zahnentwicklung ist sichtbar. Auch kann eine verzögerte Keimentwicklung der Oberkiefer 1er erkannt werden, welche beobachtet werden muss. Es gibt keine Auffälligkeiten im Regio 62 oder 52.

Dr. Cheryl Lee Butz
Marschallstr. 11, 80802 München
butz@kinderdent.com


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