Der Patient und seine PKV

Die Mutmacher

Auseinandersetzungen mit den privaten Krankenversicherungen nehmen zu. Für Zahnärzte bedeuten sie nicht nur einen erheblichen Mehraufwand, sondern unter Umständen sogar Haftungsfallen.

Als Laie in medizinischer und versicherungsrechtlicher Hinsicht ist ein Patient gegenüber seiner Versicherung auf fachliche Unterstützung angewiesen. Verständlich, wenn ein Zahnarzt seinem Patienten bei einem berechtigten Anliegen helfen möchte. Auf der sicheren Seite bleibt er, wenn er dabei bestimmte Grundsätze beachtet.

Auf gutes Vertrauen

Wenn ein Patient an seinen Zahnarzt glaubt, wird er sich mit allen Fragen vertrauensvoll an ihn wenden. Die Beobachtung, dass dieser sich zum Beispiel offen und nachvollziehbar mit der privaten Krankenversicherung (PKV) auseinandersetzt, bestärkt ihn in seinem Vertrauen. Und nimmt ihm die Angst vor der Auseinandersetzung mit der Versicherung, wegen der manche, verunsicherte Patienten nach eigenem Bekunden am liebsten von dem Besuche beim Zahnarzt ganz absehen würden. Hier gilt: Gemeinsamkeit macht den Patienten stark.

Und wie sieht es für den Zahnarzt aus? Das Erstattungsverhalten der PKV wird immer restriktiver – in der Häufigkeit wie auch in der Art und Weise, wenn Versicherungen auf vermeintlich überhöhte Rechnungen hinweisen. Mitunter unterstellen sie – zwischen den Zeilen oder offen: „Ihr Zahnarzt rechnet zu hoch ab!“ Oder behaupten schlichtweg, der Zahnarzt habe die abgerechnete Leistung gar nicht erbracht. Solche Vorwürfe können den Patienten sehr wohl irritieren.

Den Riegel vor – beizeiten

Um so wichtiger ist es, als Zahnarzt für die Fragen des Patienten offen zu bleiben und ihn während der Diskussion mit der privaten Krankenversicherung zu begleiten. Eigentlich selbstverständlich im Rahmen eines guten Arzt-Patienten-Verhältnisses. Doch bei allen seinen Bemühungen sollte der Zahnarzt stets bedenken, dass er sich in einem rechtlichen Dreiecksverhältnis befindet. Er hat einen (Behandlungs-) Vertrag mit dem Patienten, aber im Gegensatz zum Patienten keinen mit der PKV. Das wird häufig vergessen. Deshalb sei jeder Zahnarzt davor gewarnt, sich als „Vertreter des Patienten“ zu betrachten: Weder ist er dessen rechtlicher Berater noch gesetzlicher oder beauftragter Vertreter. Ergo verbietet sich eine direkte Auseinandersetzung zwischen Zahnarzt und privater Krankenversicherung.

Der Dialog mit den Versicherungen ist dennoch unbedingt notwendig. Eine außergerichtliche und gütliche Einigung bleibt immer für alle Beteiligten die schonendste und kostengünstigste Variante.

Ein (er)klärendes Wort des Fachmannes führt häufig zum gewünschten Erfolg – eine Diskussion mit Vorwürfen und Unterstellungen zu beginnen dagegen meist in eine Sackgasse. Die wenigsten Sachbearbeiter der Versicherungen sind zahnmedizinisch ausgebildet. Eine sachliche Erläuterung kann ihre Irrtümer und Fehlinterpretationen beseitigen. Zitieren beide Seiten stattdessen vorwiegend diverse Gerichtsentscheidungen, bleibt nur die Klage, statt eines ernsten aber klärenden Gesprächs.

Unwirksamer Generalbefehl

Vor der Auskunft steht die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht. An die ist der Zahnarzt nämlich auch gegenüber der privaten Krankenversicherung des Patienten gebunden.

Deshalb braucht er für jeden Behandlungsfall eine unterschriebene Erklärung, mit der ihn der Patient explizit von der Schweigepflicht entbindet. Soll die Entbindung wirksam sein, muss der Patient in seiner Erklärung den Behandler namentlich und den betreffenden Behandlungszeitraum genau benennen. Nur so kann der Zahnarzt sichergehen, nicht gegen seine ärztliche Schweigepflicht zu verstoßen.

Einige Versicherungen haben in ihren Verträgen zwar eine Klausel enthalten, nach der ihr Versicherungsnehmer angeblich alle Behandler ihnen gegenüber generell von der Schweigepflicht entbunden habe. Doch eine solche Klausel ist unwirksam und entbindet den Zahnarzt eben keinesfalls von seiner Schweigepflicht.

Nötig oder nicht

Gegenstand der Auseinandersetzungen mit den PKVen ist immer wieder die medizinische Notwendigkeit der geplanten oder durchgeführten Zahnbehandlung.

Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.

Die private Krankenversicherung versucht, den Patienten gelegentlich auf eine kostengünstigere Versorgung zu verweisen. Die ist nach der Rechtsprechung nicht möglich. Für die Bestimmung der objektiven medizinischen Notwendigkeit spielt das Kostenargument keine Rolle (mehr). Dies hat der BGH in seiner Entscheidung vom 12. März 2003 (Az. IV ZR 278/01) klar herausgestellt. Mittlerweile haben dies selbst die Versicherungen akzeptiert. Dennoch: Der Kürzungsversuch auf eine kostengünstigere Behandlung bleibt Praxis.

Des Patienten gutes Recht

Der Patient hat nicht nur bei der Nichterstattung einer Rechnung durch die PKV gerichtlich einklagbare Erstattungsansprüche. Reicht der Patient einen Heilund Kostenplan ein und erhält eine abschlägige Antwort, kann er seine Versicherung – notfalls auch gerichtlich – zur Leistungszusage auffordern. Steht die objektive medizinische Notwendigkeit fest, ist die Krankenversicherung zur Leistung verpflichtet. Vor Durchführung der Behandlung ist sie zur Leistungszusage verpflichtet. Diese kann der Patient per so genannter „Feststellungsklage“ im gerichtlichen Verfahren erwirken. Für ihn von Vorteil, weil er nicht in Vorleistung für eine Zahnarztrechnung gehen muss. Streikt die private Versicherung bei umfangreichen Sanierungen, sollte im Vorfeld mit dem Patienten über diese Möglichkeit gesprochen werden.

Bekanntermaßen muss der Zahnarzt im Rahmen der allgemeinen Aufklärungspflicht auch über die zu erwartenden Kosten aufklären. Dies beinhaltet neben einer Aufstellung des zahnärztlichen Honorars und der Labor- und Materialkosten auch die Information darüber, was die private Krankenversicherung voraussichtlich übernimmt oder eben möglicherweise nicht erstattet. So soll der Patient eine ungefähre Vorstellung erhalten, wie die Kosten entstehen und verteilt werden.

Gerade bei komplizierten oder ungewöhnlichen Therapieplänen scheint es ratsam, den Privatpatienten frühzeitig und sachlich auf mögliche Einwände der PKV hinzuweisen. Ist der Patient sensibilisiert und auf eine eventuelle Diskussion vorbereitet, wird ihn das gegebenenfalls weniger erschrecken und kaum davon abhalten, mit seinem Zahnarzt darüber zu sprechen.

Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin
Hohenzollernring 50
50672 Köln

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